劉海濤，關(guān) 超

·臨床醫(yī)學·

3D腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡在腎部分切除術(shù)中的臨床效果比較

劉海濤，關(guān) 超

目的：比較3D腹腔鏡和傳統(tǒng)腹腔鏡下行腎部分切除術(shù)的臨床療效，評價二者在腎部分切除術(shù)中的實用性、安全性及療效。方法：選擇擬行手術(shù)治療的局限性腎臟腫瘤患者42例，其中采用3D腹腔鏡下腎部分切除術(shù)22例(3D組)和傳統(tǒng)腹腔鏡下腎部分切除術(shù)20例(傳統(tǒng)組)。所有手術(shù)均由同一手術(shù)團隊完成。比較2組手術(shù)時間、熱缺血時間、術(shù)中出血量、手術(shù)費用和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：3D組手術(shù)時間明顯少于傳統(tǒng)組(P<0.01)，熱缺血時間亦少于傳統(tǒng)組(P<0.05)；2組手術(shù)費用和術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組均有1 例切口延遲愈合，保守治療后均治愈；2組手術(shù)切緣均陰性。隨訪 6～48 個月，2組均未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，腎功能正常。結(jié)論：與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，3D 腹腔鏡三維視野高清，解剖層次清晰，有助于縮短手術(shù)時間和腎熱缺血時間，值得臨床推廣應(yīng)用。

腎腫瘤；保留腎單位手術(shù)；3D 腹腔鏡；微創(chuàng)重建手術(shù)

腎部分切除術(shù)是治療局限腎臟腫瘤的標準手術(shù)方式。一直以來，減少腎缺血時間和手術(shù)出血量是泌尿外科腎臟腫瘤手術(shù)的研究主題[1]。隨微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，經(jīng)腹腔鏡腎部分切除術(shù)技術(shù)日臻完善，已成為治療腎臟腫瘤疾病的重要手段。而隨著影像學技

術(shù)的逐漸進步，腹腔鏡手術(shù)從平面視野發(fā)展為立體視野。我院引入3D腹腔鏡技術(shù)，應(yīng)用于腎部分切除術(shù)，并比較其與傳統(tǒng)腹腔鏡在腎部分切除術(shù)中的實用性、安全性及療效?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院收治的腎臟腫瘤患者42例，均通過彩超、CT(平掃+三期強化+CT血管造影)、超聲造影檢查，明確腫瘤位置及血管分布，明確診斷。其中采用3D腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療22例(3D組)，采用傳統(tǒng)腹腔鏡下腎部分切除術(shù)治療20例(傳統(tǒng)組)。所有手術(shù)均由同一手術(shù)團隊完成，均操作熟練且經(jīng)驗較豐富。2組患者年齡、性別、腫瘤分布及腫瘤大小差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。納入標準：(1)均為首次確診的腎臟腫瘤病變，手術(shù)切除治愈可能，且對側(cè)腎功能正常；(2)腫瘤呈外向型生長；(3)腫瘤TNM分期為局限性腎癌(T1a期)、部分進展性腎癌(T1b期)及良性腎腫瘤；(4)排除孤立性、多發(fā)性、復(fù)發(fā)性腫瘤以及合并其他手術(shù)者；(5)取得患者知情同意。

表1 2組患者一般資料比較

*示t值

1.2 方法 2組患者均采用氣管插管全身麻醉，取完全健側(cè)臥位，搖高腰橋，于腋后線與12肋緣下約1 cm處(A點)作10～12 mm切口，用長彎鉗鈍性分離至腰背筋膜并撐開，置入自制氣囊，注入約500 mL氣體擴張腹膜后間隙。拔出氣囊，再于腋前線肋緣下1 cm處(B點)作5 mm左右切口，置入5 mm Trocar于腋中線上；在髂嵴上方2 cm處(C點)作10 mm左右切口，置入10 mm Trocar；最后從A點置入12 mm Trocar，充入二氧化碳氣體，從C點Trocar置入腹腔鏡，并于A、B點置入操作器械。充分游離腹膜后脂肪，暴露腎周筋膜后，用超聲刀縱向切開腎周筋膜，沿腎臟背側(cè)向下及內(nèi)側(cè)剝離，暴露腎動脈，充分游離，需仔細操作以防止損傷周圍血管及組織，必要時可游離腎段動脈。結(jié)合術(shù)前影像學檢查預(yù)估腫瘤位置，游離腫瘤周圍脂肪(處理腎下極腫瘤時可先游離輸尿管以避免損傷)；用無創(chuàng)傷血管夾暫時阻斷腎動脈，注意結(jié)合術(shù)前CT血管造影檢查，必要時可同時阻斷變異血管或分支。將腫物沿其界限或邊緣完整切除，后用V-Loc縫線連續(xù)縫合創(chuàng)面；若創(chuàng)面深及腎髓質(zhì)或者累及集合系統(tǒng)，則采用雙層縫合：先用帶5/8圓針的V-Loc縫線于基底部縫合一層，再用帶半圓針的V-Loc縫線縫合外層。精確縫合后取出血管夾，開放腎動脈，確保無明顯活動性出血后，將腫物裝入標本袋后經(jīng)套管孔取出。其中3D組采用3D腹腔鏡系統(tǒng)，包括 3D 高清攝像頭控制器、雙通道攝像頭及顯示器、3D 高清雙通道腔鏡、3D 高清冷光源等，手術(shù)過程中主刀醫(yī)生、助手及器械護士均佩戴配套3D眼鏡；傳統(tǒng)組仍采用傳統(tǒng)腹腔鏡器械。

1.3 術(shù)后處理 2組患者均采用常規(guī)全麻后護理，術(shù)后監(jiān)測生命體征、血紅蛋白變化及引流管引流液的性質(zhì)和量。術(shù)后24 h引流量<10 mL時可拔除引流管；術(shù)后1～2 d拔除導尿管。囑患者臥床休息，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素48 h。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結(jié)果

2組患者均順利完成手術(shù)，3D組手術(shù)時間明顯短于傳統(tǒng)組(P<0.01)，熱缺血時間亦短于傳統(tǒng)組(P<0.05)；而2組患者手術(shù)費用和術(shù)中出血量差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。2組均有1 例切口延遲愈合，保守治療后均治愈。術(shù)后病理示：所有手術(shù)切緣均陰性；手術(shù)標本中透明細胞癌31例，血管平滑肌脂肪瘤8例，囊性腎細胞癌1例，嫌色細胞癌2例。隨訪 6～48 個月，未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，腎功能檢查未見異常。

表2 2組患者相關(guān)手術(shù)指標比較±s)

3 討論

隨著體檢及各種篩檢手段普及，早期無癥狀腎腫瘤的檢出率顯著提高。而隨著影像學技術(shù)和操作技巧的改進,保留腎單位手術(shù)已可最大程度地保留腎組織和腎臟功能，有效防止長期高濾過作用對腎功能的損害[2]，患者總體生存率亦得到提高[3]?；诮馄蕦W微創(chuàng)和功能學微創(chuàng)的優(yōu)勢，腹腔鏡下部分腎切除手術(shù)一直備受外科醫(yī)患青睞。3D高清腹腔鏡進一步還原了組織解剖層次，提供更清晰的可視化深度和手術(shù)精確度[4]，我們將其應(yīng)用于保留腎單位手術(shù)，將其與傳統(tǒng)腹腔鏡進行比較，結(jié)果3D組的手術(shù)時間、熱缺血時間均短于傳統(tǒng)組(P<0.01和P<0.05)。提示3D腹腔鏡應(yīng)用于腎部分切除術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡具有一定優(yōu)勢。但需要注意的是，3D腹腔鏡的應(yīng)用過程存在一個明顯的視覺適應(yīng)期，通過3D眼鏡觀看顯示器呈現(xiàn)出的立體畫面，會使術(shù)者產(chǎn)生眩暈、視野模糊或明顯的眼部不適、眼疲勞等，通過自我調(diào)整即可快速適應(yīng)，術(shù)前應(yīng)作適當調(diào)整。

傳統(tǒng)腹腔鏡為平面影像，手術(shù)過程中立體感欠佳，加之腹腔鏡手術(shù)中術(shù)者觸覺的缺失，使手術(shù)操作難度增加，對術(shù)中解剖的把握及臟器組織、器械位置的判斷產(chǎn)生不利影響。有研究[5-6]顯示，采用傳統(tǒng)腹腔鏡在腎周血管的游離和阻斷過程中更容易損傷血管或周圍臟器，且手術(shù)學習曲線較長。而3D腹腔鏡的優(yōu)勢則體現(xiàn)在以下幾點：(1)3D立體圖像顯著改善手術(shù)視野，使解剖層次更加明確，易于辨識手術(shù)過程中的解剖標志，如腰大肌、腎蒂血管、腎上腺、腹膜反折、生殖血管等，有利于精準游離或暴露血管等，避免了重要血管或組織臟器的損傷，有效減少出血[7-8]；(2)良好的手術(shù)立體感、空間感有助于術(shù)者對腎周圍組織情況和腫瘤大小進行判斷，從而達到有效切除[9]；(3)有助于腎臟切面的精細縫合，精準判斷縫針進出位置、進針方向及深度[10]，從而大幅度降低縫合難度，減少縫合時間[11]，有效減少術(shù)中出血和中轉(zhuǎn)開放、漏尿等手術(shù)風險情況及并發(fā)癥的發(fā)生[12]；(4)手術(shù)視野清晰明了，使腎部分切除術(shù)難度降低，更易于外科醫(yī)生掌握；(5)手術(shù)入路途徑不受限制，經(jīng)腹腔和腹膜后手術(shù)均可開展，且較傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)費用未明顯增加，本研究中3D腔鏡費用有所提高，但與傳統(tǒng)組差異并無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，患者易于接受。

綜上，3D 腹腔鏡下行腎部分切除術(shù)相較于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)具有一定優(yōu)勢，在不增加術(shù)后并發(fā)癥和住院費用的基礎(chǔ)上，可獲得更短的手術(shù)時間和熱缺血時間。且立體視野大大降低了手術(shù)難度，易于臨床醫(yī)生掌握，在泌尿外科手術(shù)領(lǐng)域具有良好的應(yīng)用前景。

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(本文編輯 盧玉清)

Comparison of clinical effect between 3D laparoscopy and traditional laparoscopy in partial nephrectomy

LIU Hai-tao,GUAN Chao

(DepartmentofUrology,TheSecondAffiliatedHospitalofBengbuMedicalCollege,BengbuAnhui233040,China)

Objective:To compare the clinical effects of 3D laparoscopy with traditional laparoscopy in partial nephrectomy,and evaluate their practicability and safety.Methods:Among 42 limited renal tumor patients scheduled by operation,which were treated with partial nephrectomy under 3D laparoscopy(3D group,22 cases) and traditional laparoscopy(traditional group,20 cases),respectively.All operations were completed by the same operators.The operation time,warm ischemia time,peroperative bleeding,operation cost and complications between two groups were compared.Results:The operation time and warm ischemia time in 3D group were significantly less than those in traditional group(P<0.01 andP<0.05).The differences of the operation cost and peroperative bleeding between two groups were not statistical significance(P>0.05).One incision with delayed healing in 3D group and traditional group were found,which cured after conservative treatment.The surgical margins in two groups were negative.All cases were followed up for 6 to 48 months,no recurrence and metastasis,and normal kidney function were identified in two groups.Conclusions:Compared with the traditional laparoscopy surgery,the vision and anatomic structure under 3D laparoscopy are clear.The 3D laparoscopy can help to shorten the operation and warm ischemia time,which is worthy of clinic application.

renal tumor;nephron-sparing surgery;3D laparoscopy;minimally invasive reconstructive surgery

2016-04-01

蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 泌尿外科，安徽 蚌埠 233040

劉海濤(1990-)，男，住院醫(yī)師.

關(guān) 超，主任醫(yī)師.E-mail：13905526516@163.com

1000-2200(2016)12-1586-03

R 737.11

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.014