丁勇興，段克才

·臨床醫(yī)學(xué)·

保留肋間臂神經(jīng)在乳腺癌改良根治術(shù)中的應(yīng)用

丁勇興，段克才

目的：探討保留肋間臂神經(jīng)(intercostobrachial nerve,ICBN)在乳腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用及臨床價(jià)值。方法：選定83例行乳腺癌改良根治術(shù)患者，其中觀察組患者41例(術(shù)中保留ICBN)，對(duì)照組42例(術(shù)中切除ICBN)。所有患者術(shù)后隨訪觀察3個(gè)月至3年，比較2組患者手術(shù)操作時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后感覺異常發(fā)生率、患肢淋巴水腫發(fā)生率和腫瘤局部復(fù)發(fā)率之間的差異。結(jié)果：觀察組平均手術(shù)時(shí)間(113.56±5.78)min，淋巴結(jié)平均清掃數(shù)目為(12.28±2.19)枚，患肢淋巴水腫3例；對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間為(110.17±5.41)min，淋巴結(jié)平均清掃數(shù)目為(12.83±2.13)枚，患肢淋巴水腫2例；2組患者手術(shù)時(shí)長、淋巴結(jié)清掃數(shù)目和患肢淋巴水腫差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.0.5)。觀察組術(shù)后皮膚感覺異常發(fā)生率為21.95%，明顯低于對(duì)照組的66.67%(P<0.05)。2組患者術(shù)后隨訪期間均未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)。結(jié)論：乳腺癌改良根治術(shù)中清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí)，予以保留ICBN可明顯減少術(shù)后患側(cè)胸壁和上臂內(nèi)側(cè)感覺異常的發(fā)生率，值得推廣。

乳腺腫瘤；乳房切除術(shù)；改良根治術(shù)；肋間臂神經(jīng)

近年來，乳腺癌已發(fā)展成為危害女性身體健康的常見惡性腫瘤之一[1]。目前早、中期乳腺癌的治療方式仍以手術(shù)為主，其中乳腺癌改良根治術(shù)應(yīng)用較為廣泛，術(shù)后根據(jù)患者自身情況可適當(dāng)輔以放化療或內(nèi)分泌治療。減少手術(shù)創(chuàng)傷、精細(xì)手術(shù)操作、盡量保留功能性結(jié)構(gòu)是目前手術(shù)中應(yīng)遵循的原則[2]。以往有學(xué)者[3-4]認(rèn)為術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)(ICBN)會(huì)延長手術(shù)操作時(shí)間,且增加腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，因此在行腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)常予以切除ICBN。術(shù)后發(fā)現(xiàn)切除了ICBN常有較多并發(fā)癥發(fā)生，最常見的是患側(cè)胸壁及上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺異常(疼痛、麻木、燒灼及蟻行感)，這些變化劇烈而持久，一般用藥物很難完全緩解，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。2013年1月至2016年3月，我院診治的83例乳腺癌患者中，有41例術(shù)中成功保留了ICBN，術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)保留者術(shù)后患側(cè)胸壁及上臂內(nèi)側(cè)皮膚感覺異常發(fā)生率較未保留者明顯下降，效果顯著，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 83例行乳腺癌改良根治術(shù)的患者均為女性，左側(cè)49例，右側(cè)34例，年齡24～85歲。按國際抗癌聯(lián)盟分期，Ⅰ期31例，Ⅱ期52例。術(shù)中成功保留ICBN者41例(觀察組)；未保留ICBN者42例(包括術(shù)中常規(guī)切除ICBN 37例，因操作失誤而保留失敗者2例，發(fā)現(xiàn)ICBN與周圍淋巴組織粘連而切除者3例)(對(duì)照組)。所有病例均行術(shù)中冷凍切片進(jìn)行病理學(xué)確診，其中浸潤性導(dǎo)管癌60例，黏液腺癌9例，浸潤性小葉癌14例。

1.2 手術(shù)方法 取橫行梭形手術(shù)切口，分別向上方、下方、內(nèi)側(cè)、外側(cè)游離皮瓣至一定范圍，游離過程中皮瓣應(yīng)保持適當(dāng)?shù)暮穸?。將乳腺及其后方脂肪層緊貼胸大肌筋膜從胸大肌表面充分游離，直至腋窩處。剪開喙鎖筋膜暴露出腋靜脈，逐次清除其周邊的淋巴脂肪組織，在距腋靜脈下緣約2 cm處可見一橫行條索狀物，此即為ICBN。也可沿著胸壁從上向下依次進(jìn)行清掃，在清掃至第2肋間隙處時(shí)，常于胸骨外側(cè)緣后發(fā)現(xiàn)一較粗神經(jīng)由此穿出，并與胸長神經(jīng)相交叉，該神經(jīng)即為ICBN。沿該神經(jīng)走行使其進(jìn)行骨骼化，直至上臂處，然后行腋窩淋巴結(jié)清掃。但并不是所有患者術(shù)中都可以保留ICBN，如果發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大或該神經(jīng)和周圍組織有緊密粘連，執(zhí)意保留該神經(jīng)可能會(huì)造成腫瘤殘留，則應(yīng)連同周圍淋巴組織一并切除。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組患者的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后患側(cè)胸壁及上臂內(nèi)側(cè)感覺異常、患者淋巴水腫和腫瘤局部復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2組患者手術(shù)時(shí)長、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及患肢淋巴水腫差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。觀察組出現(xiàn)感覺異常9例(疼痛3例，出現(xiàn)麻木或蟻行感6例)，對(duì)照組患側(cè)感覺異常28例(疼痛12例，麻木或蟻行感16例)，2組患者感覺異常發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.79,P<0.01)。觀察組患肢淋巴水腫3例，對(duì)照組2例，2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000 8，P>0.05)。術(shù)后隨訪3個(gè)月至3年2組患者均未發(fā)現(xiàn)腫瘤局部復(fù)發(fā)。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)長、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較±s)

3 討論

乳腺癌手術(shù)中腋窩淋巴結(jié)清掃是一個(gè)重要的手術(shù)環(huán)節(jié)，其可達(dá)到疾病局部的控制、預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)、判定臨床分期以及為術(shù)后進(jìn)一步輔助治療提供重要的參考依據(jù)，同時(shí)也與手術(shù)的成功與否有密切關(guān)系[5]。VECHT等[6]報(bào)道7例腋淋巴結(jié)清除術(shù)后出現(xiàn)腋窩、上臂內(nèi)側(cè)及肩胛部持續(xù)刺痛或燒灼痛患者，并將其命名為ICBN綜合征。近年來隨著對(duì)乳腺癌生物學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷深入，以及對(duì)ICBN解剖及功能研究的開展，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后感覺異常的發(fā)生與ICBN有關(guān)[7-9]，術(shù)中避免ICBN損傷逐漸引起重視。目前的手術(shù)方式要求在徹底切除腫瘤病灶的同時(shí)還要盡可能減少對(duì)周圍組織及功能性結(jié)構(gòu)的損傷。

ICBN是純感覺神經(jīng)，第2 肋間神經(jīng)外側(cè)皮支是其主要的組成部分，有時(shí)第1、3肋間神經(jīng)外側(cè)皮支和臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)也同時(shí)參與該神經(jīng)的構(gòu)成[10]。此神經(jīng)位于胸小肌外側(cè)緣下方，于前、側(cè)胸壁交界處穿出肋間肌和前鋸肌向外側(cè)行走于腋靜脈下方的脂肪組織中，其行徑橫跨腋窩直至背闊肌前方，從該處穿出筋膜進(jìn)入上臂，支配上臂內(nèi)側(cè)及背側(cè)皮膚感覺，向下可達(dá)尺骨鷹嘴附近。該神經(jīng)損傷后可引起上臂內(nèi)側(cè)皮膚出現(xiàn)感覺異常，多表現(xiàn)為麻木、疼痛、燒灼感[11]。該神經(jīng)周圍常有豐富的淋巴脂肪組織，在游離過程中，發(fā)現(xiàn)從起始部開始更容易將其完整分離出來，且損傷的概率也較其他游離途徑低。吳誠義等[12]根據(jù)對(duì)ICBN臨床解剖的研究分析，將其分為缺如型、單干型、單干分支型、Ⅱ干型、Ⅲ干性，其中以單干型和單干分支型較常見。

本研究結(jié)果表明，保留ICBN者術(shù)后感覺異常的發(fā)生率為21.95%(9/41)，未保留ICBN者為66.67% (28/42)，觀察組感覺異常的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.01)。2組患者手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后患肢淋巴水腫發(fā)生率以及腫瘤局部復(fù)發(fā)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者術(shù)后有部分感覺異常，可能與以下幾方面因素有關(guān)：(1)術(shù)中游離ICBN時(shí)過度牽拉或鉗夾損傷；(2)術(shù)后瘢痕形成、炎癥刺激以及皮瓣張力過大壓迫ICBN所致[13]；(3)術(shù)中游離ICBN時(shí)將與其伴行的營養(yǎng)血管一并清除，由于該神經(jīng)失去了良好的血供，從而導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生相應(yīng)的臨床并發(fā)癥[14]。對(duì)照組部分患者術(shù)后未發(fā)生感覺異常，則可能由于相應(yīng)區(qū)域內(nèi)的組織除了有ICBN分布之外還受感覺神經(jīng)纖維支配[15]。因此，充分掌握ICBN的解剖關(guān)系，術(shù)中進(jìn)行精細(xì)操作，保留ICBN并不會(huì)明顯增加手術(shù)操作時(shí)間、上肢淋巴水腫發(fā)生率，且不增加腫瘤局部復(fù)發(fā)率[16]，并且可顯著減少術(shù)后感覺異常的發(fā)生率，術(shù)后生理功能更加易于恢復(fù)，能夠促使患者在抗瘤過程中保持積極樂觀的心態(tài)。

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(本文編輯 姚仁斌)

The application value of preserving intercostobrachial nerve in modified radical mastectomy

DING Yong-xing,DUAN Ke-cai

(DepartmentofGeneralSurgeryandOncology,TheThirdPeople′sHospitalofBengbu,BengbuAnhui233000,China)

Objective:To investigate the clinical value of preserving intercostobrachial nerve(ICBN) in modified radical mastectomy.Methods:Eighty-three breast cancer patients treated with modified radical mastectomy were divided into the observation group(41 cases treated with preserving ICBN) and control group(42 cases treated without preserving ICBN).All patients were followed up for 3 months to 3 years.The operation time,number of dissecting lymph nodes,indicence rate of sensory dysfunction,limb lymphedema rate and local recurrence rate between two groups were compared.Results:The mean operation time and number of dissecting lymph nodes in observation group were(113.56±5.78)min and(12.28±2.19),respectively.The mean operation time and number of dissecting lymph nodes in control group were(110.17±5.41)min and(12.83±2.13),respectively.The differences of the operation time,number of dissecting lymph nodes and limb lymphedema rate between two groups were not statistically significant(P>0.05).The postoperative sensory dysfunction rates in observation group and control group were 21.95% and 66.67%,respectivly,the difference of which between two groups was statistically significant(P<0.05).The local recurrence of tumor in two groups was not found during the following-up.Conclusions:During dissecting axillary lymph nodes in modified radical mastectomy,preserving ICBN can obviously decrease the incidence rate of sensory dysfunction in ipsilateral medial upper arm and chest wall,which is worthy of promoting.

breast neoplasms;mastectomy;modified radicaloperation;intercostobrachial nerve

2016-09-16

安徽省蚌埠市科技計(jì)劃項(xiàng)目[蚌科〔2015〕2號(hào)]；蚌埠醫(yī)學(xué)院自然科學(xué)研究重點(diǎn)項(xiàng)目(BYKY14147ZD)

安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院 普外腫瘤科，233000

丁勇興(1972-)，男，副主任醫(yī)師.

1000-2200(2016)12-1577-03

R 737.9

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.011