李海春，趙 蕊，劉亞輝，史視明,龐 娜，袁 麗，馬 躍，吳家劍，劉 飛

·臨床醫(yī)學(xué)·

鹽酸羥考酮在糖尿病患者經(jīng)鼻插管健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)中的應(yīng)用

李海春1，趙 蕊2，劉亞輝3，史視明4,龐 娜2，袁 麗2，馬 躍2，吳家劍2，劉 飛2

目的：觀察靜脈注射0.1 mg/kg鹽酸羥考酮用于糖尿病患者慢誘導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：隨機(jī)選擇80例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)且年齡38～60歲的糖尿病患者，隨機(jī)雙盲分為鹽酸羥考酮組(O組)40例和芬太尼組(F組)40例。O組鹽酸羥考酮0.1 mg/kg靜脈注射；F組枸櫞酸芬太尼1 μg/kg靜脈注射。測(cè)定2組入室(T0)和氣管導(dǎo)管過(guò)鼻后孔 (T1)、插管即刻 (T2)、插管后3 min (T3) 、插管后10 min (T4)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)和各時(shí)點(diǎn)的腎上腺素和去甲腎上腺素。結(jié)果：SBP水平，與術(shù)前比較，2組在術(shù)中(T1和T2)上升(P<0.05)，術(shù)后(T3和T4)下降(P<0.05)；2組比較，F(xiàn)組在術(shù)中升高幅度高于O組(P<0.05)；DBP 水平，O組在術(shù)中變化不明顯(P>0.05)，術(shù)后有所下降(P<0.05)，F(xiàn)組術(shù)中上升(P<0.05)，術(shù)后下降(P<0.05)；2組HR均出現(xiàn)術(shù)中上升(P<0.05)，術(shù)后下降的現(xiàn)象(P<0.05)，但F組HR升高幅度大于O組(P<0.05)；比較不同時(shí)間點(diǎn)的腎上腺素和去甲腎上腺素水平，2組均表現(xiàn)為T2時(shí)間點(diǎn)后上升趨勢(shì)(P<0.05)，且F組上升幅度高于O組(P<0.05～P<0.01)。結(jié)論：0.1 mg/kg鹽酸羥考酮用于糖尿病患者健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管中，維持了血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，顯著抑制了機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增加了2型糖尿病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期安全性。

糖尿?。畸}酸羥考酮；慢誘導(dǎo)；血流動(dòng)力學(xué)；應(yīng)激反應(yīng)

鹽酸羥考酮是一種半合成蒂巴因衍生物，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)于嗎啡和可待因[1]。慢誘導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管是臨床解決困難氣道的方法之一。2型糖尿病引起持續(xù)活化的血小板導(dǎo)致了動(dòng)脈粥樣硬化；其導(dǎo)致的氧化應(yīng)激反應(yīng)增加了心血管并發(fā)癥[2]及非心臟相關(guān)手術(shù)圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。氣管插管期間維持循環(huán)及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定能降低麻醉期間心律失常、血栓、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的發(fā)生率。本研究旨在觀察鹽酸羥考酮用于糖尿病患者健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管臨床效果。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選擇2014年11月至2015年4月在我院就診的糖尿病患者，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiology,ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡38～60歲，擇期行懸雍垂腭咽成形術(shù)患者25例、舌頜頸聯(lián)合根治術(shù)患者25例、頜骨骨折復(fù)位固定術(shù)患者30例。其中體質(zhì)量指數(shù)>31者15例、睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(sleep apnea hypopnea inde-x,AHI)為25～60者22例、Mallampati分級(jí)Ⅲ～Ⅳ者11例、張口度小于一指者27例。男52例，女28例。所有病人隨機(jī)雙盲分為鹽酸羥考酮組(O組)40例和芬太尼組(F)40例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，受試患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前禁食、禁水8 h。進(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈，以Bene riew T8監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。O組給予咪唑安定0.03 mg/kg，鹽酸羥考酮(HAMOL LIMITED H20130314)0.1 mg/kg靜脈注射；F組以咪唑安定0.03 mg/kg、枸櫞酸芬太尼1 μg/kg注入。3 min后2組患者均以2%利多卡因環(huán)甲膜穿刺，呋麻滴鼻液兩側(cè)鼻腔準(zhǔn)備，喉麻管以2%利多卡因分3次分別對(duì)舌根部、咽喉部及聲門上進(jìn)行表面麻醉。加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻進(jìn)約14 cm后導(dǎo)管氣囊充氣，以直徑3.8 mm軟鏡通過(guò)氣管導(dǎo)管明視下進(jìn)入氣道插入氣管導(dǎo)管。插管成功后順序給予異丙酚2 mg/kg、注射用羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg。麻醉維持以異丙酚3～4 μg/mL、瑞芬太尼5～8 ng/mL持續(xù)泵入，每40 min靜脈注射注射用羅庫(kù)溴銨0.1 mg/kg。術(shù)中控制PETCO2在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa)之間。

1.3 觀察指標(biāo) 測(cè)定2組入室(T0)和氣管導(dǎo)管過(guò)鼻后孔(T1)、插管即刻 (T2)、插管后3 min (T3) 、插管后10 min(T4)的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR。分別在各時(shí)點(diǎn)抽取靜脈血3 mL離心后取血清備用,采用 Roche Diagnostics GmbH試劑及Cobas e601免疫分析儀電化學(xué)發(fā)光方法檢測(cè)腎上腺素(epinephrine,E)和去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)。麻醉維持過(guò)程若血壓下降或上升超過(guò)基礎(chǔ)值20%，應(yīng)用小劑量去氧腎上腺素或?yàn)趵貭柧S持循環(huán)穩(wěn)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用單因素方差分析、q檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況的比較 2組患者年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、糖尿病患者病程和Mallampati分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，AHI指數(shù)F組高于O組(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 2組患者一般情況比較±s)

2.2 2組患者SBP、DBP、HR水平比較 術(shù)前2組SBP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與術(shù)前比較，2組在術(shù)中(T1和 T2)上升(P<0.05)，術(shù)后(T3和 T4)下降(P<0.05)；F組術(shù)中升高幅度高于O組(P<0.05)。2組DBP術(shù)前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；O組在術(shù)中變化不明顯(P>0.05)，術(shù)后下降(P<0.05)；F組術(shù)中上升(P<0.05)，術(shù)后下降(P<0.05)；術(shù)前O組HR高于F組(P<0.05)，2組患者均出現(xiàn)術(shù)中上升(P<0.05)，術(shù)后下降的現(xiàn)象(P<0.05)，但F組HR升高幅度大于O組(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)2組患者NE和E水平的比較 T0時(shí)間點(diǎn)NE和E在2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2個(gè)指標(biāo)在2組均表現(xiàn)為T2時(shí)間點(diǎn)后上升趨勢(shì)(P<0.05)，且F組上升幅度高于O組(P<0.05～P<0.01)(見(jiàn)表3)。

3 討論

鹽酸羥考酮能激動(dòng)μ、κ受體，為第一選擇的代替嗎啡的阿片類藥物，已用于癌痛管理及慢性非癌性疼痛治療[4]。研究[5]顯示，鹽酸羥考酮對(duì)背部手術(shù)失敗綜合征非癌性疼痛鎮(zhèn)痛明顯；在骨轉(zhuǎn)移癌痛小鼠股骨骨髓腔癌痛模型中，鎮(zhèn)痛效能強(qiáng)于嗎啡[6]；CAVALCANTI等[7]提出羥考酮能明顯緩解頭頸部腫瘤手術(shù)后的中、重度疼痛。健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管是在患者保留自主呼吸、意識(shí)淡漠、遺忘狀態(tài)下行氣管插管，整個(gè)過(guò)程中患者未感不適，并可顯著降低誘導(dǎo)過(guò)程中的缺氧風(fēng)險(xiǎn)[8]，應(yīng)用于口腔頜面、耳鼻喉手術(shù)和存在困難氣道的患者。Ⅱ型糖尿病患者由于心肌收縮功能和血管內(nèi)皮功能障礙增加了圍術(shù)期心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率[9]，而且長(zhǎng)期的代謝應(yīng)激改變了α和β腎上腺素能受體功能，其增強(qiáng)的α腎上腺素能受體功能對(duì)患者心血管系統(tǒng)造成損害[3]。完善的鎮(zhèn)痛復(fù)合鎮(zhèn)靜和表面麻醉下氣管插管對(duì)維持糖尿病患者循環(huán)穩(wěn)定尤為重要。鹽酸羥考酮具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮、止咳、降低平滑肌張力作用，躁動(dòng)、呼吸抑制和軀體依賴的發(fā)生率極低。有報(bào)道[10]0.08 mg/kg羥考酮在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中預(yù)防性鎮(zhèn)痛，對(duì)蘇醒后即刻疼痛的緩解優(yōu)于芬太尼，不良反應(yīng)未增加；在麻醉恢復(fù)室中應(yīng)用羥考酮10～40 mg能顯著降低腹部疼痛[11]。

表2 2組各時(shí)點(diǎn)SBP、DBP、HR比較

q檢驗(yàn)：與T0比較*P<0.05

表3 2組患者各時(shí)點(diǎn)NE、E比較

q檢驗(yàn)：與T0比較*P<0.05

本研究對(duì)鹽酸羥考酮和芬太尼以100∶1[12]的效價(jià)在糖尿病患者健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管應(yīng)激反應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)方面進(jìn)行比較。氣管導(dǎo)管經(jīng)鼻后孔時(shí)，2組中伴有鼻中隔嚴(yán)重偏曲和鼻后孔狹窄的患者均產(chǎn)生不同程度的疼痛。由于羥考酮對(duì)G蛋白門控內(nèi)向電流鉀通道(Kir3)起著獨(dú)特作用[13]，能降低中、重度疼痛，O組T1的SBP、DBP顯著低于F組。插管即刻F組SBP、DBP和HR均有升高，且顯著高于O組。O組插管即刻的SBP、DBP和HR顯著低于F組，提示鹽酸羥考酮有效鎮(zhèn)痛抑制了糖尿病患者鼻腔插管期間血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。血漿兒茶酚胺水平的改變是反映手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的指標(biāo)之一，氣管插管可引起交感神經(jīng)末梢釋放NE增多、交感腎上腺髓質(zhì)興奮釋放E、NE增多。O組、F組T2、T3、T4的NE、E均高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；F組T2、T3、T4的NE、E均明顯高于O組。表明鹽酸羥考酮抑制了過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，減輕了兒茶酚胺釋放對(duì)糖尿病患者心血管系統(tǒng)的不良影響。

5例患者給予插管前用藥后，HR仍>100次/分，其仰臥位心動(dòng)過(guò)速與其副交感神經(jīng)系統(tǒng)損害相關(guān)[14]。2例患者T1出現(xiàn)了HR明顯下降，氣管導(dǎo)管對(duì)咽部的刺激引起迷走神經(jīng)反射導(dǎo)致了心率減慢，給予阿托品0.5 mg糾正，HR恢復(fù)。

0.1 mg/kg鹽酸羥考酮用于糖尿病患者健忘鎮(zhèn)痛慢誘導(dǎo)氣管插管維持了血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕了機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增加了2型糖尿病患者非心臟手術(shù)圍術(shù)期安全性。

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(本文編輯 劉暢)

Application of oxycodone in diabetics treated with forgetfulness analgesia slow induction by transnasal catheter

LI Hai-chun1,ZHAO Rui2,LIU Ya-hui3,SHI Shi-ming4,PANG Na2,YUAN Li2,MA Yue2,WU Jia-jian2,LIU Fei2

(1.DepartmentofOtorhinolaryngology，2.DepartmentofAnesthesiology，3.DepartmentofLaboratoryMedicine;4.DepartmentofEndocrinology,TangshanUnionHospital,TangshanHebei063000,China)

Objective:To investigate the effects of intravenous injection of 0.1 mg/kg of oxycodone on the hemodynamics and stress response in diabetics treated with forgetfulness analgesia slow induction by transnasal catheter.Methods:Eighty stage ASA Ⅰ to Ⅱ diabetics(38 to 60 years old) were randomly divided into the oxycodone group(group O) and fentanyl group(group F)(40 cases each group).The group O and group F were treated with 0.1 mg/kg of oxycodone and 1 μg/kg of fentanyl by intravenous injection,respectively.The levels of SBP,DBP,HR,Epinephrine and Norepinephrine in two groups were measured before anesthesia induction(T0),tracheal tube through choana(T1),at the time of intubation(T2),after 3 min of intubation(T3) and after 10 min of intubation(T4).Results:Compared before operation,the SBP level in two group increased at T1and T2(P<0.05),and decreased at T3and T4(P<0.05).The increasing degree in group F was higher than that in group O(P<0.05).In group O,the SBP level did not obviously change during operation(P>0.05),and decreased after operation(P<0.05).In F group,the SBP level increased during operation(P<0.05),and decreased after operation(P<0.05).In two groups,the HR level increased during operation(P< 0.05),decreased after operation(P<0.05),and the increasing degree of HR in group F was higher than that in group O(P<0.05).The levels of Epinephrine and Norepinephrine in two group increased after T2(P<0.05),and the increasing degree of which in group F was higher than that in group O(P<0.05 toP<0.01).Conclusions:The 0.1 mg/kg of oxycodone in diabetics treated with forgetfulness analgesia slow induction by transnasal catheter can maintain the hemodynamic stability,significantly inhibit the stress response of body,and increase the safety of patients with type 2 diabetes during noncardiac surgery.

diabetes;oxycodone;slow induction;hemodynamics;stress response

2016-09-30

河北省唐山市科技計(jì)劃項(xiàng)目(14130259a)

河北省唐山市協(xié)和醫(yī)院 1.耳鼻咽喉-頭頸外科,2.麻醉科,3.檢驗(yàn)科,4.內(nèi)分泌科，063000

李海春(1974-)，男，副主任醫(yī)師.

趙 蕊，主任醫(yī)師.E-mail:bix_1742@163.com

1000-2200(2016)12-1573-04

R 587.1

A

10.13898/j.cnki.issn.1000-2200.2016.12.010