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1例急性梗阻性化膿性膽管炎患者并發(fā)感染性休克致四肢干性壞疽的護理

程孝惠蔣銀芬龔巍

急性梗阻性化膿性膽管炎(AOSC)是肝內、外膽管結石最兇險的并發(fā)癥。有研究發(fā)現(xiàn)[1]，AOSC單純感染的病死率不足5%，若合并全身炎癥反應導致全身性感染的患者病死率升高至20%～30%，伴器官功能障礙后出現(xiàn)嚴重感染的患者的病死率達30%～45%，一旦出現(xiàn)感染性休克病死率可高達50%～70%。干性壞疽常見為肢端組織缺血壞死，干枯變黑并向軀干發(fā)展，直到血液循環(huán)足以防止壞死的部位停止。臨床上極少見因AOSC并發(fā)感染性休克導致四肢干性壞疽，我科室收治1例AOSC并發(fā)感染性休克致四肢干性壞疽的患者，經積極治療和精心護理，患者病情得到有效控制，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1病例介紹

我科于2014年1月14日收治1例AOSC并感染性休克患者，男，63歲，主因反復右上腹疼痛伴鞏膜黃染、發(fā)熱40 h余來院就診。診斷為膽總管結石，AOSC。入院查體：神志清、皮膚鞏膜黃染。T：39.8 ℃，P：116次/min，R：18次/min，BP：113/72 mmHg。實驗室檢查：尿素20.6 mmol/L，堿性磷酸酶388 U/L，丙氨酸氨基轉移酶218 U/L，總膽紅素101.96 μmol/L，直接膽紅素87.4 μmol/L，肌酐410 μmol/L，白細胞計數29.6×109/L，血紅蛋白139 g/L，中性粒細胞比例92.8%。腹部CT示：肝內外膽管擴張、積氣。遵醫(yī)囑立即予禁食、留置導尿管、胃腸減壓等對癥處理，于急診行經皮經肝膽管穿刺置管引流(PTCD)減壓引流。穿刺過程中患者出現(xiàn)呼吸急促，血壓下降并維持在60/30 mmHg，SpO2進行性下降，全身皮膚黏膜發(fā)紺，診斷為感染性休克，即刻全麻下行“膽總管切開引流術+T管引流術”。術后血壓維持在80/45 mmHg，遵醫(yī)囑給予去甲腎上腺素抗休克，呼吸機輔助呼吸，并積極抗感染，27 h后患者休克癥狀得到改善。術后即出現(xiàn)四肢指端血運障礙，漸成壞疽改變。通過對壞疽肢體的嚴密觀察、保護以及積極處理壞疽病灶，右手無名指完好，右手大拇指、中指、小指、左手大拇指、小指壞死組織脫落后肢體無明顯缺如，功能恢復，其余壞疽組織均未出現(xiàn)感染、破潰，壞疽組織與健康組織分界清楚，截肢平面未擴大。于術后81 d轉科行截肢手術后順利出院。

2護理

2.1機械通氣的護理患者因感染性休克立即行經口氣管插管、呼吸機輔助呼吸，采用同步間歇呼吸模式輔助通氣。調查顯示，呼吸機相關性肺炎(VAP)致病菌以細菌為主，且以混合感染最為常見。AOSC是在梗阻基礎上發(fā)生的化膿性感染，常見的有大腸桿菌、綠膿桿菌、葡萄球菌等，多為混合感染。為避免VAP的發(fā)生，需加強對建立人工氣道的機械通氣患者管理。宋維娜等[2]指出通過建立人工氣道后患者體位的管理床頭抬高30°~45°、氣道內吸引、口腔護理以及護理主導的鎮(zhèn)靜決策及實施綜合護理干預，是降低VAP發(fā)生率低成本低風險的有效措施?；颊咝菘碎L達27 h，予術后床頭抬高30°，床尾抬高15°，休克改善后予床頭抬高45°。氣道內吸引實施有分泌物時密閉式吸引，每次吸引不超過15 s?？谇磺鍧嵤穷A防呼吸機相關肺炎的重要措施，2005年美國危重癥護理學會發(fā)表的危重癥護理手冊和疾病控制中心指南均推薦口腔護理方案為每2～4 h口腔擦拭1次，并隨時口腔吸引。該患者術后力月西鎮(zhèn)靜，口腔護理4 h 1次，雙人操作，1人固定氣管插管，1人使用生理鹽水大棉棒口腔擦拭。該患者呼吸機輔助通氣8 d，痰液的黏稠度為1°，未發(fā)生VAP，撤離呼吸機時自主呼吸平穩(wěn)，予面罩吸氧5 L/min。

2.2并發(fā)癥的觀察及護理周海峰等[3]報道急性化膿性膽管炎并發(fā)多臟器功能衰竭時，以肝腎功能衰竭和應激性潰瘍較多見，肝、腎衰竭約占28.6%，肝、胃腸黏膜衰竭約占37.5%。該例患者入院時合并腎功能不全及肝功能異常，并長時間休克，使用了大劑量的去甲腎上腺素。丁衛(wèi)衛(wèi)等[4]報道，大劑量去甲腎上腺素動脈內注射可誘導動物發(fā)生急性腎衰竭。做好病情觀察，嚴防出現(xiàn)進一步腎功能損傷和出現(xiàn)肝功能衰竭十分重要。感染性休克患者的治療中以液體復蘇作為最基本、最重要的原則[5]。早期液體復蘇是治療該患者的最主要措施[6-7]，液體復蘇可改善患者體內循環(huán)情況，增加血液流通程度，保證多種器官的血液支持，能夠明顯降低并發(fā)癥的發(fā)生率[8]，所以建立早期容量復蘇和觀察尿量對嚴防腎功能損傷十分重要。液體量的選擇則是極為必要的，為盡快恢復循環(huán)血量，一般認為將晶體、膠體的液量定為4~8 ，1~2 L為宜[9]。遵醫(yī)囑予留置導尿，記錄每小時尿量，注意維持24 h出入量平衡，定期監(jiān)測血清尿素氮、肌酐、電解質、水電平衡情況?；颊咝g后3 d尿量維持在60~80 ml/h，術后30 d復查：尿素3.5 mmol/L，肌酐96 μmol/L，腎功能未進一步惡化。患者術后膽紅素進行性升高，但轉氨酶降至正常，有膽酶分離表現(xiàn)，遵醫(yī)囑保肝治療同時嚴密觀察患者意識、生命體征、瞳孔、性格、行為狀態(tài)以及有無腹水和出血情況，觀察黃疸進展情況，定期復查肝功能指標。術后22 d膽紅素逐漸下降，黃疸逐漸消退。術后42 d復查：堿性磷酸酶208 U/L，丙氨酸氨基轉移酶24 U/L，總膽紅素41.9 μmol/L，直接膽紅素34.8 μmol/L，未發(fā)生肝功能衰竭。

2.3四肢壞疽的護理

2.3.1壞疽肢體的觀察患者因休克時間較長，導致血運末梢無血供，四肢指端出現(xiàn)不可逆的壞疽?；颊咝g后回室四肢末梢皮溫降低，動脈搏動存在，四肢末梢出現(xiàn)淤紫，術后1 d四肢末梢除右手無名指外均出現(xiàn)不同程度的發(fā)黑。做好床邊交接班，密切觀察皮膚顏色、溫度的變化、動脈搏動情況、壞疽處顏色狀態(tài)、有無滲出液等，并用記號筆劃上發(fā)黑范圍，及時了解進展情況。術后25 d四肢末梢皮溫恢復正常，動脈搏動存在，標記范圍未擴大且逐步縮小，右手無名指完好，雙下足趾、右手示指、左手示指、中指、無名指指端壞死，呈干枯發(fā)黑，并伴有少量滲液，壞疽組織與健康組織分界清楚，其余手指指端雖發(fā)黑但飽滿度較好，壞死組織脫落后肢體無明顯缺如，功能恢復。

2.3.2壞疽肢體的保護術后1 d四肢末梢除右手無名指外均出現(xiàn)不同程度的發(fā)黑，考慮可能與右手無名指在術前、中、后均有脈氧監(jiān)測探頭局部保溫及紅外線的照射有關。有資料[10]表明，紅外線作用于人體組織，使細胞分子活動加速，局部產生熱，由于熱作用使局部皮膚毛細血管擴張充血，血液加快；同時可使毛細血管及小動脈擴張，皮膚乳頭層水腫，血管周圍白細胞浸潤，網狀內皮系統(tǒng)吞噬能力增強，使生物免疫能力加強，炎癥產物及代謝產物加速吸收及消散。即給予進一步的保暖措施，用毛巾包裹壞疽肢體，局部用紅外線燈照射2次/日，保持距離15 cm，每次20 min。后期下床時選擇清潔合適的鞋襪，鞋子選擇寬松的布鞋，襪子選用柔軟、襪腰松的棉襪，穿戴時仔細檢查內部有無異物。保持皮膚清潔，每日用溫水清洗患肢，水溫以38 ℃為宜，每日2次。清洗后用干凈、柔軟、吸水性強的毛巾輕輕擦拭干凈，后用潤膚露均勻涂擦在肢體表面。避免直接使用熱水袋、電暖寶取暖，以避免患肢燙傷。

2.3.3壞疽病灶的處理肢端壞疽處若處理不當易向肢體近端擴大，最終為防治嚴重的全身性感染而不得不提高截肢平面，截肢術后患者的生活質量將嚴重受影響[11]。鄭桃云等[12]報道針對干性壞疽性病灶，早期局部用活力碘溶液清洗后每日用活力碘棉球清潔2～3次，然后以1～2層無菌干輔料覆蓋，保持局部的清潔干燥。該患者足趾活動度較差，黏連并有少量滲液，壞疽組織與健康組織分界處表面有水泡和血皰，用安爾碘棉球每日清潔消毒3次，消毒后使用泡沫敷料將每個足趾分開，以2層無菌紗布覆蓋表面，保持局部水皰和血皰的完整?；颊叱鲈簳r壞疽肢體未出現(xiàn)感染、破潰，截肢平面未擴大，右手大拇指指端恢復最早，壞死組織脫落后肢體無明顯缺如，功能恢復。

2.4營養(yǎng)支持患者術后第2天血紅蛋白81 g/L，白蛋白28.9 g/L，血清鈉122.5 mmol/L，加之此前患者行機械通氣易并發(fā)肺部感染、四肢末梢干性壞疽，因此需要足夠的能量供給來促進傷口的愈合和對抗感染。早期腸內營養(yǎng)可以減少腸道黏膜通透性，促進腸蠕動，增加腸血運，維持腸黏膜的屏障功能，防止細菌和內毒素移位等優(yōu)點[13]。術后第10天胃管拔除后鼓勵患者進食，少量多餐，循序漸進，飲食以高熱量、高蛋白質、低脂肪、富含維生素、礦物質和微量元素的飲食。同時靜脈輸注全身性營養(yǎng)支持，并輸注適量的血漿和白蛋白糾正低蛋白。術后14 d后復測血紅蛋白106 g/L，白蛋白33.8 g/L，血清鈉133.5 mmol/L。

2.5心理護理AOSC來勢兇猛，加之患者入院病情變化極快，患者有瀕死感，而面對突如其來的變化，家屬都有不同程度的恐懼與焦慮，所以早期以理解、支持、關懷為主。護士主動熱情關心體貼患者，提供生活照料和精神鼓勵，同時做好家屬的解釋工作，取得家屬的理解和配合。有了家人陪伴和護士的悉心照料，患者逐漸擺脫焦慮和不安情緒，積極配合治療和護理，順利康復出院。

2結論

AOSC病情非常兇險，發(fā)展快，要求護理人員有敏銳的判斷能力及急救技能。此類患者出現(xiàn)感染性休克較多見，但合并致四肢干性壞疽的病例不多見，早期液體復蘇以及四肢的保暖極其重要，而術后側重于并發(fā)癥的預防護理以及四肢壞疽護理、營養(yǎng)支持、心理支持等，能使患者病情得到有效控制。四肢壞疽護理為防止感染，最大限度地保留肢體、降低截肢平面、恢復肢體功能對保證患者今后的生活質量至關重要，而心理護理貫穿整個住院過程，早期以理解、支持、關懷為主，后期以提供生活照料和精神鼓勵為主。

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(本文編輯馮曉倩)

(收稿日期：2014-11-14)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.077