200137　上海市　上海市第七人民醫(yī)院

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全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的護(hù)理進(jìn)展

陸蓓

200137上海市上海市第七人民醫(yī)院

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA) 是近年來(lái)比較廣泛流行的一種骨科手術(shù)，能重建膝關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)日常生活自理能力，但疼痛是這種膝關(guān)節(jié)手術(shù)后重要的不良反應(yīng)，嚴(yán)重影響著患者術(shù)后生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中僅有約50%的患者得到了最合適及更好的疼痛控制，其余患者術(shù)后早期都會(huì)經(jīng)歷較為劇烈的疼痛[1]。由于疼痛患者難以進(jìn)行早期肢體功能鍛煉，更易并發(fā)深靜脈血栓形成及關(guān)節(jié)僵硬等不良反應(yīng)。筆者對(duì)TKA術(shù)后疼痛護(hù)理進(jìn)展做一綜述，以期改善患者術(shù)后疼痛護(hù)理，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，提高術(shù)后患者生活質(zhì)量。

1影響全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的主要因素

國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)將疼痛定義為疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有現(xiàn)成的或潛在的組織損傷[2]。疼痛現(xiàn)已日益受到人們的重視，疼痛可帶來(lái)焦慮、失眠、血壓高、免疫力下降等一系列病理、生理和心理的變化，1995年美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)主席James Campbell將疼痛列為體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第5大生命體征，由此可見(jiàn)，疼痛在護(hù)理觀察中的重要性。疼痛會(huì)明顯影響TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)水平，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹消退緩慢、肌力恢復(fù)延遲、關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降及行走緩慢[3]。因此我們必須弄清全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的原因，才可對(duì)癥處理。

1.1術(shù)前不良情緒因素術(shù)前焦慮憂郁等不良情緒可對(duì)術(shù)后疼痛產(chǎn)生影響。謝小華等[4]采用視覺(jué)模擬量表(VAS)和狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷(STAI)評(píng)定患者主觀疼痛感、短暫的焦慮障礙和人格特質(zhì)性焦慮傾向，于術(shù)前術(shù)后分不同時(shí)間段進(jìn)行疼痛和焦慮狀況調(diào)查。發(fā)放43份問(wèn)卷，收回有效問(wèn)卷41份，結(jié)果顯示術(shù)后疼痛與術(shù)前焦慮水平呈正相關(guān)，提示焦慮不良情緒和疼痛相互關(guān)聯(lián)影響，并可形成惡性循環(huán)，即疼痛-焦慮-疼痛加重-嚴(yán)重焦慮。

1.2關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)外因素張?zhí)K玲[5]通過(guò)研究分析發(fā)現(xiàn)，TKA術(shù)后疼痛與關(guān)節(jié)內(nèi)、關(guān)節(jié)外因素相關(guān)。關(guān)節(jié)內(nèi)因素有感染、關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定、對(duì)線不良、關(guān)節(jié)線異常、假體失敗、膝關(guān)節(jié)粘連僵硬。關(guān)節(jié)外因素有神經(jīng)病變?nèi)缪甸g盤(pán)突出癥導(dǎo)致神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、髖關(guān)節(jié)病變、交感神經(jīng)反射性營(yíng)養(yǎng)不良及其他肌腱炎等。通過(guò)合理評(píng)估病情，仔細(xì)查找病因，做好充分體檢以明確診斷，了解關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性，以期做好術(shù)后疼痛護(hù)理及關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3術(shù)中止血帶的運(yùn)用止血帶是利用物理局部壓迫原理以減輕術(shù)中及術(shù)后出血,術(shù)中運(yùn)用止血帶能清晰手術(shù)野，減少術(shù)中出血，但若不恰當(dāng)使用止血帶能使患肢靜脈淤血腫脹，組織缺血加重，導(dǎo)致缺血再灌注損傷，甚至加重深靜脈血栓(DVT)的形成，并在一定程度上影響患者的功能康復(fù)。使用大壓力止血帶在一定程度上還能增加TKA患者術(shù)后疼痛的發(fā)生與發(fā)展[6]。

1.4手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇TKA對(duì)于老年性骨關(guān)節(jié)炎、重癥骨關(guān)節(jié)炎等是手術(shù)良好的適應(yīng)證。肖斌等[7]經(jīng)研究發(fā)現(xiàn),全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)于早期骨性關(guān)節(jié)炎接受治療者可能較容易發(fā)生術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛。俞勝寶[8]通過(guò)對(duì)重度骨關(guān)節(jié)炎患者接受全關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)前采用HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分，對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、功能活動(dòng)度、關(guān)節(jié)畸形、肌力及關(guān)節(jié)疼痛度進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于長(zhǎng)期保守治療無(wú)效，伴關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙等的重度骨關(guān)節(jié)炎者，效果滿意。

1.5術(shù)后康復(fù)功能鍛煉術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉對(duì)TKA術(shù)后疼痛及預(yù)后起著至關(guān)重要的作用，能減輕術(shù)后疼痛，尤其康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法，能改善術(shù)后關(guān)節(jié)粘連及僵硬，糾正關(guān)節(jié)畸形，提高關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)功能恢復(fù)[9]。

2全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛護(hù)理進(jìn)展

2.1超前鎮(zhèn)痛疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)是由組織損傷引起,導(dǎo)致外周和中樞疼痛通路敏感化,超前鎮(zhèn)痛是一種用于術(shù)前的治療方法,旨在減輕這種疼痛敏感化。由于這種疼痛反應(yīng)系統(tǒng)的保護(hù)作用，超前鎮(zhèn)痛比單純術(shù)后鎮(zhèn)痛作用更有效。理論上講，這能減輕術(shù)后即刻疼痛，也能預(yù)防慢性疼痛的發(fā)展。所以，預(yù)防疼痛反應(yīng)系統(tǒng)敏感性的唯一方法可能有賴于從手術(shù)切口切開(kāi)一直到切口愈合完全阻斷疼痛信號(hào)[10]。超前鎮(zhèn)痛可通過(guò)一個(gè)或幾個(gè)步驟實(shí)現(xiàn)即術(shù)前術(shù)后口服非淄體類藥作用于疼痛傳導(dǎo)；外周局麻藥浸潤(rùn)、神經(jīng)阻滯等用于傳導(dǎo)過(guò)程；氯胺酮或阿片類藥硬膜外術(shù)前術(shù)后使用于調(diào)節(jié)過(guò)程；術(shù)前口服、肌注靜脈使用阿片類藥，術(shù)中靜脈應(yīng)用阿片類藥，術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛作用于中樞痛覺(jué)感知過(guò)程[11]。李丹丹等[12]將帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛及股神經(jīng)聯(lián)合阻滯用于人工表面膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究，結(jié)論為超前鎮(zhèn)痛提高了鎮(zhèn)痛效果，對(duì)術(shù)前術(shù)后凝血功能及腎功能不影響，手術(shù)療效較好，安全性高。

2.2合理規(guī)范疼痛護(hù)理管理流程

2.2.1術(shù)后康復(fù)護(hù)理管理干預(yù)對(duì)于TKA術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉不容忽視，術(shù)前術(shù)后制訂整套的康復(fù)功能訓(xùn)練計(jì)劃很有必要，對(duì)于TKA患者術(shù)后疼痛的改善也起到重要作用。周海燕[13]采用綜合護(hù)理康復(fù)干預(yù)措施，對(duì)TKA患者從術(shù)后即刻到術(shù)后8日痊愈期，細(xì)致地分為了IV期，I期為術(shù)后即刻，注重患者的安靜休息，護(hù)士做好術(shù)后病情觀察與記錄；II期為術(shù)后1~2 d，鼓勵(lì)患者輕微活動(dòng)及被動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練；III期為術(shù)后3~6 d，此期可稍加大活動(dòng)幅度范圍，協(xié)助抬腿動(dòng)作的鍛煉；IV期術(shù)后8 d至痊愈期，鼓勵(lì)患者運(yùn)用輔助器械緩慢行走鍛煉，并告知患者出院禁忌久坐、劇烈跑步等事項(xiàng)及配合合理營(yíng)養(yǎng)等。通過(guò)對(duì)患者每期進(jìn)行不同的康復(fù)護(hù)理干預(yù)方法及精確合理的術(shù)后康復(fù)功能訓(xùn)練，配合一定的心理干預(yù)措施，使患者積極配合治療及康復(fù)鍛煉，促進(jìn)術(shù)后功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生，為T(mén)KA術(shù)后康復(fù)護(hù)理方案的改善指明了方向。

2.2.2建立程序化疼痛護(hù)理干預(yù)流程李云霞等[14]在傳統(tǒng)護(hù)理模式上建立了一整套老年TKA術(shù)后 程序化疼痛護(hù)理干預(yù)流程,如實(shí)施程序化健康教育，個(gè)體化的心理護(hù)理措施,規(guī)范疼痛評(píng)估及分值,多學(xué)科共同積極協(xié)作，由護(hù)士、疼痛護(hù)士、麻醉醫(yī)師及醫(yī)師共同探討，為患者制訂最佳鎮(zhèn)痛方案及治療措施,規(guī)范鎮(zhèn)痛處理流程,全面評(píng)估患者疼痛狀態(tài),對(duì)護(hù)理權(quán)限內(nèi)的鎮(zhèn)痛措施有專門(mén)疼痛資源護(hù)士為疼痛管理咨詢者,運(yùn)用多媒體進(jìn)行宣教演講及使用非藥物鎮(zhèn)痛措施等。結(jié)果顯示，干預(yù)組心理焦慮及憂郁狀態(tài)比對(duì)照組明顯改善，同時(shí)能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，術(shù)后疼痛改善，患者生活滿意度提高，從而能積極主動(dòng)的進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉，促進(jìn)早日康復(fù)。程序化疼痛護(hù)理更規(guī)范了護(hù)士對(duì)疼痛管理的評(píng)估護(hù)理實(shí)踐，與患者共同參與鎮(zhèn)痛目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性。護(hù)士在規(guī)范化程序引導(dǎo)下，有利于鎮(zhèn)痛治療的開(kāi)展，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用和依賴，降低藥物不良反應(yīng)。

2.2.3疼痛評(píng)估表的應(yīng)用要改善患者疼痛,護(hù)理人員首先要做好對(duì)患者疼痛的評(píng)估,全面熟悉掌握患者病情、手術(shù)、麻醉方式及疼痛部位性質(zhì)等。疼痛評(píng)估表也在臨床得到了較為普遍的運(yùn)用。目前臨床常用的疼痛評(píng)估系統(tǒng)有視覺(jué)模擬評(píng)估法(VAS)、面部表情疼痛評(píng)估法(FPS)、數(shù)字評(píng)分法(NRS)、長(zhǎng)海痛尺評(píng)分法、口述評(píng)分法(VRS)等。顧美珍等[15]根據(jù)TKA手術(shù)患者具體情況自制了一種圍手術(shù)期疼痛評(píng)估表,從患者表象體位和采用數(shù)字疼痛分級(jí)法(NRS),NRS0分為無(wú)痛，10分為患者所能描述的最大程度的極度疼痛，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)分級(jí)評(píng)估，根據(jù)疼痛分值及時(shí)了解患者疼痛程度，給予相應(yīng)合理止痛措施，能較好地反應(yīng)了圍手術(shù)期的疼痛變化，從而減少手術(shù)并發(fā)癥，合理改善患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

2.2.4系統(tǒng)疼痛教育的管理疼痛教育指對(duì)患者進(jìn)行的一系列疼痛知識(shí)的宣教，包括疼痛的概念、準(zhǔn)確描述疼痛程度、疼痛的不良反應(yīng)、手術(shù)鎮(zhèn)痛方法及措施、常見(jiàn)止痛藥物的作用及不良副作用等,通過(guò)教育可使患者準(zhǔn)確描述疼痛經(jīng)歷,從而指導(dǎo)合理用藥。馮雁玲等[16]及汪萍[17]將TKA手術(shù)患者隨機(jī)分成試驗(yàn)組和對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比，試驗(yàn)組由專人進(jìn)行疼痛教育，對(duì)照組只進(jìn)行常規(guī)健康教育采用VAS評(píng)分量表進(jìn)行疼痛評(píng)估及評(píng)分，結(jié)果顯示疼痛教育能提高家屬及患者的認(rèn)知水平，患者能科學(xué)地控制疼痛的行為，減輕TKA術(shù)后疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，提高生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度。

2.3多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛為聯(lián)合應(yīng)用不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物或聯(lián)合多種鎮(zhèn)痛方法使鎮(zhèn)痛作用增加或協(xié)同，由于采用每種的藥物劑量小，副反應(yīng)較小，從而達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效應(yīng)，減少藥物副作用。由于多模式鎮(zhèn)痛運(yùn)用多種小劑量麻醉鎮(zhèn)痛藥物，故需要和麻醉醫(yī)師共同參與合作與協(xié)調(diào)。護(hù)士還需熟悉注射方法、各種藥物作用及不良反應(yīng)等。Otten等[18]采用多模式鎮(zhèn)痛(鞘內(nèi)硫酸嗎啡注射、單純股神經(jīng)阻滯及傷口引流)對(duì)257例TKA術(shù)后患者運(yùn)用回顧性調(diào)查研究，發(fā)現(xiàn)接受多模式鎮(zhèn)痛的觀察組有更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，阿片類鎮(zhèn)痛藥物需求減少。Lewis C等[19]采用TKA術(shù)后患者的對(duì)比研究，選取了66例接受多模式鎮(zhèn)痛方案患者比對(duì)45例未接受多模式鎮(zhèn)痛方案患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)接受多模式鎮(zhèn)痛患者有顯著的術(shù)后疼痛低評(píng)分，較少的術(shù)后惡心嘔吐不良反應(yīng)，住院時(shí)長(zhǎng)減少。

2.4冰袋冷敷的使用冰敷能降低痛覺(jué)神經(jīng)敏感度，刺激皮膚冷感受器，減輕患肢的腫脹疼痛，抑制肢體牽張和肌肉痙攣，從而緩解術(shù)后疼痛[20]。張國(guó)妹等[21]通過(guò)運(yùn)用生物冰袋冷敷，對(duì)人工膝關(guān)節(jié)術(shù)后50例患者分成對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組采用術(shù)后常規(guī)護(hù)理，觀察組除常規(guī)護(hù)理外，外加生物冰敷護(hù)理，結(jié)果顯示，通過(guò)生物冰袋冷敷在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用，能緩解患肢術(shù)后疼痛，減少肢體腫脹時(shí)間。

2.5中醫(yī)特色療法中醫(yī)作為祖國(guó)特色傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),其治療效果在國(guó)際上已得到肯定。中醫(yī)離子導(dǎo)入法是指運(yùn)用直流電電場(chǎng)或低頻脈沖電場(chǎng)，將中藥中的分子電離子經(jīng)皮膚或黏膜進(jìn)入人體的治療方法，其具有活血化淤、抗炎鎮(zhèn)痛的作用。劉桂花[22]運(yùn)用中醫(yī)離子導(dǎo)入，觀察TKA術(shù)后疼痛和腫脹的影響。經(jīng)實(shí)驗(yàn)分組研究，TKA術(shù)后行中醫(yī)離子導(dǎo)入的患者可減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛，改善術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度，對(duì)患者整體功能恢復(fù)具有重要的臨床意義。陳艷等[23]探討了行氣活血法耳穴壓豆在緩解TKA術(shù)后患者疼痛的改善，經(jīng)研究給予了肯定，且經(jīng)濟(jì)安全無(wú)毒副作用，是值得在臨床廣泛推廣應(yīng)用的中醫(yī)特色療法。文春盈等[24]也通過(guò)32例病例研究,對(duì)TKA患者術(shù)前、術(shù)后運(yùn)用耳壓中醫(yī)特色療法和中藥外敷緩解術(shù)后疼痛，獲得較高滿意效果。

2.6開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理是以患者為中心，強(qiáng)化基礎(chǔ)護(hù)理，深化專業(yè)護(hù)理服務(wù)理念，全面落實(shí)護(hù)理責(zé)任制，提升整體護(hù)理服務(wù)水平?，F(xiàn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理已在一定范圍內(nèi)得到了推廣，能全面提高護(hù)理質(zhì)量，提升患者滿意度。林鳳暉等[25]通過(guò)將110例TKA患者隨機(jī)分為兩組，每組55例，試驗(yàn)組進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，在術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、下肢靜脈血栓發(fā)生率及腓總神經(jīng)損傷發(fā)生率等方面施行對(duì)比分析，試驗(yàn)組顯著優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)論顯示為通過(guò)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式，能明顯改善手術(shù)后效果，有效減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者早期功能鍛煉及康復(fù)。

2.7超聲藥物透入法超聲藥物透入法指將藥物加入超聲導(dǎo)劑中,利用超聲波彌散作用及改變細(xì)胞膜通透性,使藥物通過(guò)皮膚和黏膜進(jìn)入人體的治療方法。超聲藥物導(dǎo)入法操作簡(jiǎn)便，選擇用藥范圍廣泛，且無(wú)電刺激或灼傷不良反應(yīng)，臨床可將超聲波適應(yīng)證及藥物適應(yīng)證二者結(jié)合，根據(jù)疾病實(shí)際情況運(yùn)用。王磊等[26]通過(guò)應(yīng)用局部超聲透入利多卡因藥物治療研究對(duì)TKA術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果的觀察，采用隨機(jī)數(shù)字表法將112例TKA患者分為對(duì)照組和觀察組各56例，對(duì)照組予以超聲透入安慰劑，觀察組患者予以局部利多卡因超聲透入療法，通過(guò)治療安全性的評(píng)估，比較兩組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，結(jié)論顯示觀察組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯優(yōu)于對(duì)照組，且治療簡(jiǎn)便安全，無(wú)不良反應(yīng)，并可有效緩解TKA術(shù)后疼痛。

3小結(jié)

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種術(shù)后疼痛反應(yīng)較為劇烈的手術(shù)，給患者生理和心理帶來(lái)一系列的不適反應(yīng)，作為臨床護(hù)理工作人員有必要全面掌握手術(shù)指征、適應(yīng)證、禁忌證及不良反應(yīng)，更有義務(wù)為患者減輕痛苦，術(shù)后引起疼痛的原因也有很多，只有從術(shù)前到術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行全面充分地評(píng)估，明確病因及病情發(fā)展，才能對(duì)癥下藥。通過(guò)對(duì)TKA護(hù)理進(jìn)展的研究認(rèn)識(shí)，結(jié)合各醫(yī)院實(shí)際情況，充分采取積極有效的措施，給予患者全方位的疼痛護(hù)理管理，使患者早日康復(fù)，恢復(fù)生活能力，重建生活信心。

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(本文編輯劉學(xué)英)

(收稿日期：2014-10-29)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.017

陸蓓:女，本科，主管護(hù)師