200237　上海市　上海徐匯大華醫(yī)院輸液室

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門診老年患者靜脈留置針的護理進展

宣飛燕

200237上海市上海徐匯大華醫(yī)院輸液室

隨著社會老齡化進程，各醫(yī)院門診輸液室老年患者也越來越多。而老年患者的血管具有彈性差、脆性大，易滑動等特點，特別是晚期腫瘤、心功能不全、慢阻肺的老年患者多次輸液后其靜脈再行穿刺成為較棘手的問題。留置針是頭皮針換代產品，其管壁柔軟，韌性大，可克服老年患者諸多不利因素，同時可減輕護理人員的工作量，被廣泛應用于臨床?，F(xiàn)將門診老年患者輸液時應用留置針的優(yōu)勢、影響使用因素、護理干預等綜述如下。

1老年患者門診輸液存在問題和使用留置針的優(yōu)勢

老年患者血管壁彈性纖維隨年齡的增長逐漸減少，膠原纖維開始增多，血管出現(xiàn)硬化、下陷等現(xiàn)象[1]，且老年患者具有病種多、病程長，需反復用藥或同時輸注幾種藥物。輸液中因生理需要或意識不清肢體常作隨意運動，輸液如果采用頭皮鋼針，針頭易滑出血管，造成液體外滲、肢體腫脹，需再次靜脈穿刺，造成血管損傷，增加患者痛苦，也增加護士的工作量。

留置針操作簡單，采用生物材料制成，套管柔韌，韌性大，不易損傷血管壁，尤其對躁動的患者，更能減少穿刺次數，保護血管，減少反復穿刺給患者帶來的痛苦和對靜脈的傷害，還可隨血液的溫度濕度進一步軟化，減少對血管壁的機械刺激，增加患者的舒適感?？捎糜诮㈧o脈輸液通道，也可用于靜脈采血、輸血，以及用于測外周靜脈壓等。輸液速度快，并可隨時建立多路靜脈通道，為搶救贏得時間，提高工作效率，減輕護士的工作量。

2影響留置針在門診廣泛使用的因素

2.1患者知識缺乏留置針在臨床使用已有很長一段時間，但在門診輸液還有部分患者因為各種原因而拒絕使用留置針。林可可等[2]認為，92.0%的患者有過不良經歷，對留置針的認識不足，擔心留置針的安全問題而習慣選擇頭皮鋼針輸液，不愿選擇留置針。

2.2影響患者日常生活張菊等[3]對70例患者拒絕再次使用留置針的原因進行研究，結果發(fā)現(xiàn)日?；顒硬槐恪㈧o脈炎、不適感等是重要影響因素，如在平時不輸液時，留置針在手上，患者不敢洗手、洗臉。

2.3技術達不到理想要求留置針的置管技術要求較高，由于穿刺技術不高，血管選擇不當，維護不規(guī)范等原因，使留置針保留時間短，不能充分發(fā)揮作用。穿刺時疼痛，手法不正確、不熟練都會導致留置針固定不良，使患者產生畏懼心理，也是患者不愿意使用留置針的原因[4]。

2.4增加額外費用和時間周榮等[5]對患者接受留置針的情況做調查分析，結果證實，患者拒絕使用留置針的第三重要因素是價格。門診輸液患者往往在輸液前要經過看醫(yī)師、檢查、收費、取藥等多個環(huán)節(jié)，等到輸液時再告知要使用留置針還要付費，這使老年患者難以接受，而不愿使用留置針。

3護理干預

3.1做好患者和家屬的健康宣教健康宣教要貫穿始終，告知患者和家屬，血管也是人體需要保護的器官之一。因此，可以根據患者的年齡、性格、文化程度、家庭環(huán)境等給予針對性的健康宣教，通過宣傳欄、小冊子、DVD等方式，從文字、圖像、視頻等多方面宣傳，加強患者對留置針的認識，包括其優(yōu)點、安全性及作用，讓患者了解使用留置針的注意事項，教會其肢體正確擺放的方法，避免留置針受壓，留置針側肢體應適量小幅度運動，抬高肢體遠端，有效促進靜脈的回流。與患者溝通，取得患者的信任，配合護士，爭取早日康復。建議在知情同意書上標注使用靜脈留置針的注意事項和24 h咨詢電話，以便患者隨時咨詢和處理。張菊[3]、李佩蘭等[6]認為,通過宣教，加強患者自我護理和監(jiān)測能力，可有效避免門診輸液患者帶留置針回家發(fā)生留置針滑出血管、穿刺口感染和靜脈炎發(fā)生的風險，可增加患者使用留置針的意愿。

3.2心理護理由于留置針長時間連續(xù)留置于患者肢體，在一定程度上給患者的日常生活帶來影響，要讓患者有一定的心理準備。操作前應向患者及其家屬說明，消除患者顧慮、緊張及恐懼感，使患者主動配合治療。對神志不清醒的患者，也應該向其陪護解釋清楚。

3.3選擇性價比高的留置針，改進收費流程普通靜脈輸液費用低，然而采用留置針輸液則要額外支付留置針的費用，許多患者因經濟情況不愿意接受。我院采用兩種留置針，價格中等可納入醫(yī)保范圍。這樣在患者知情的情況下我們應遵循患者意愿，選擇患者能夠接受的價位，可減輕患者經濟負擔，提高患者使用留置針的意愿。

隨著醫(yī)療體制的改革，許多醫(yī)院展開了一站式服務，在自助掛號機上先預存費用，在看病時可由醫(yī)師直接在診室實行扣款后便可做下一步檢查，免去反復排隊等候的時間。建議留置針也可采用此種方式付款或記賬，記賬的患者下次付費時統(tǒng)一由收費處扣款；或開通留置針付款綠色通道，讓工勤人員或護士抽空幫助付款。

3.4改進操作方法

3.4.1選擇適宜的靜脈一般盡可能選擇較粗、直、易固定、遠離關節(jié)部位的靜脈，避免下肢靜脈，因為下肢血液循環(huán)較差，易發(fā)生血栓和靜脈炎[7]。吳秀菊等[8]認為，老年人血管彈性差、脆性大，抗化學性、機械性損傷能力下降，盡可能選擇直徑≥3.0 mm的血管，可選擇手背和前臂靜脈。一般認為留置于前臂中上1/3與中下1/3之間留置時間長，一次穿刺成功率高，并發(fā)癥少，是老年患者留置針穿刺的最佳位置。但是門診輸液有其特殊性，患者需坐著輸液，為了保暖不脫上衣，如拉上衣袖，袖口太緊造成患者不適或循環(huán)不良等因素，因此門診輸液一般不選用前臂靜脈，而選用手背靜脈。

3.4.2選擇合適的留置針臨床上常用留置針的規(guī)格有18 G，20G，22G，24G 4種型號，老年患者22G，24G應用較多。鄭振嬌[9]認為，留置針的型號越大對血管的機械摩擦越大，損傷血管內壁就越大。在滿足輸液要求的原則下盡量選用細、短留置針，以減輕機械性刺激對血管內皮的損傷，而降低機械性靜脈炎及血栓性靜脈炎的發(fā)生。24G留置針其管徑最細，進針疼痛輕，穿刺成功率高，所以24G留置針易被老年患者接受[10]。

3.4.3嚴格遵守無菌操作老年患者抵抗力低下，留置時間過長容易引起穿刺部位感染。而引起留置針相關感染的主要病原微生物來自于皮膚，護士在置針前應充分洗手并消毒護士右手拇指、示指后用安爾碘以正反方向消毒患者穿刺部位皮膚兩遍，杜絕細菌性靜脈炎的發(fā)生。留置期間保持穿刺部位清潔干燥，沐浴時用保鮮膜包裹敷貼周圍，防止進水；出現(xiàn)敷貼卷邊、污染或出汗較多時及時到醫(yī)院更換敷貼。

為防止套管堵塞，留置針側的肢體避免下垂姿勢及負重，以免重力作用造成回血堵塞導管。應在治療結束后，對管道進行徹底沖洗，將殘余的藥液全部沖入到患者的血管中，同時需選擇合適的封管液做好封管護理[11]。

3.4.4改良穿刺與置管方法宜選擇粗直、彈性好、不易滑動的靜脈，穿刺時應注意避開關節(jié)、靜脈瓣、肢體受傷的部位，癱瘓患者應選擇健側肢體的靜脈進行穿刺。進針角度以15°～30°為宜，進針速度宜慢，若進針過快，極易刺破靜脈造成穿刺失敗。進針后要及時觀看回血腔，見有回血時降低穿刺的角度，將留置針繼續(xù)沿血管前行1～2 mm才送管，切忌見回血立即送管。由于老年患者皮下脂肪少，皮膚松弛，血管彈性差。成菊蘭等[7]認為，在穿刺及送管過程中左手必須繃緊皮膚，確保血管固定、見回血后右手停止穿刺前行，抽去針芯后再送入外套管，整個穿刺過程左手必須始終繃緊皮膚，可以提高一次穿刺成功率。關小宏等[12]認為，外套管與針芯一起送入血管至留置針根部的穿刺方法，可提高穿刺成功率，有效率達98.67%，操作簡單、易行，可防止在退針芯過程中發(fā)生送管失敗。王曉敏等[13]認為，如遇到外周靜脈充盈不良，嚴重浮腫，血管硬化的患者穿刺時，可使用雙止血帶進行靜脈穿刺，血管易固定，可以提高一次穿刺成功率。

3.4.5封管及加強留置針的固定正確的封管是靜脈留置針留置成功的關鍵，方法得當，可延長置管時間，防止并發(fā)癥的發(fā)生。通常采用脈沖式沖管與正壓封管相結合，即一推一停，直至封管液剩最后2 ml時邊推余液邊拔針。能否把留置針安全、舒適地固定好是門診老年患者輸液時是否選擇留置針的關鍵。費信果[14]認為，穿刺成功后用自著性彈力包帶在敷貼外再纏繞包扎2～3層，可妥善固定留置針，取得滿意的效果。也有一些學者認為[15-16]，輸液結束，用膠布初步固定后，在敷貼外套上去掉襪頭的絲襪或網狀強力繃帶作固定，效果可靠，使用方便，值得推廣。

3.4.6設置合理的留置時間留置時間是評價留置效果的指標之一，一般認為3～5 d，最好不超過6 d。李衛(wèi)伶等[17]在觀察的80例次靜脈留置針的患者中得出6 d為安全留置時間，可使靜脈炎的發(fā)生率控制在很小的范圍內。左麗湘等[18]對200例門診患者輸液留置時間的觀察，認為3 d較為安全。由于是門診患者，為了減少并發(fā)癥，建議一般留置3 d；夏天為了方便洗澡，降低感染，留置時間為2 d；意識不清、多動老年患者輸液完畢即拔針。

3.5家庭自我監(jiān)護置管時詳細講解自我護理方法及注意事項，指導患者避免碰撞或按揉留置針部位，避免置管肢體下垂、提重物、過度活動等，以免重力作用造成回血堵管；可將遠端肢體抬高，促進靜脈回流；留置期間保持穿刺部位清潔干燥，沐浴時用保鮮膜包裹敷貼周圍，防止進水；出現(xiàn)敷貼卷邊、污染或出汗較多時及時到醫(yī)院更換敷貼；若出現(xiàn)針頭脫落時，不要慌張，馬上用拇指壓住穿刺點的上方直至出血停止即可。

4小結

隨著社會的發(fā)展和科技進步，輸液工具有了多元化的選擇，患者越來越注重輸液治療的安全性和舒適性。在這種形勢下，使用留置針進行輸液成為門診輸液的趨勢，而老年患者是主要的輸液對象。但是由于多種原因，對留置針的不了解，護士操作不規(guī)范和收費流程等問題，影響了留置針在門診的推廣。作為護士要用各種方法向患者和家屬做好留置針的宣教與溝通，通過選擇合理的靜脈和留置針、改進穿刺方法、良好的固定等綜合護理干預措施，可提高留置針的使用效果，消除顧慮，確保老年患者輸液的安全性和舒適性。

參考文獻

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(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2014-12-20)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.015

宣飛燕：女，本科，主管護師，護士長