李玉昌 扈有芹 李朋濤

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·名醫(yī)心鑒·

國醫(yī)大師李士懋教授論肝陽虛

李玉昌 扈有芹 李朋濤

李士懋教授對肝陽虛和厥陰病的獨特認識，豐富和完善了中醫(yī)學對肝陽虛一證認識的不足，擴大了烏梅丸的臨床應用范圍。厥陰病的實質，是肝陽虛導致的寒熱錯雜證。厥陰病之主方是烏梅丸，并據平脈辨證臨床經驗明確提出了烏梅丸的臨床應用指征：(1)脈弦按之減，此即肝餒弱之脈。弦脈亦可兼濡、緩、滑、數、細等，只要弦而按之無力，統(tǒng)為肝之陽氣餒弱之脈。(2)癥見由肝陽虛所引發(fā)的癥狀，只要有一二癥即可。兩條具備，即可用烏梅丸加減治之。李士懋的認識還原了厥陰篇的本來面目，并為烏梅丸的臨床運用搭建起了從理論到臨床的橋梁。

李士懋； 平脈辨證； 肝陽虛； 厥陰??； 烏梅丸

《傷寒論》三陰病中太陰病屬于脾臟虛寒，治宜理中湯溫脾陽以祛寒；少陰病屬心腎陽虛，治宜四逆湯溫補心腎陽氣以祛寒，二者均較清晰。惟厥陰病的面目始終模糊不清，莫衷一是，以至有“厥陰病竟為千古疑案”之嘆。李士懋教授對《傷寒論》厥陰病篇獨有心得，認為厥陰病的實質是肝陽虛導致的寒熱錯雜證。厥陰病之主方是烏梅丸。肝中之陽，乃春生少陽之氣，始萌未盛，故易受戕伐而肝陽餒弱，形成臟寒。然肝又內寄相火，相火郁而化熱，于是形成寒熱錯雜證。因此欲識厥陰病，應當對肝陽的生理作用有所了解認識。

1 肝陽的概念與生理意義

肝陽，乃相對于肝陰而言，是人體陽氣在肝臟內的存在。是肝主升發(fā)、疏泄、溫煦、藏魂、藏血等的動力。它在氣血的調暢，情志的表達，乃至人體的生長發(fā)育方面起著非常重要的作用?！瓣幵趦龋栔匾?，陽在外，陰之使也”。肝陰和肝陽也同樣存在相互聯(lián)系、相互制約的關系，共同維護著人體的平衡。然而由于多方面的原因，其論肝陽多為“肝為相火，有泄無補”；“肝常有余”，以致對肝陽不足之證極少論及，甚至幾近湮滅。

肝藏血，以氣為用。血為陰，氣為陽，故曰肝體陰而用陽。肝陽即肝用。具體地說即為升發(fā)、疏泄、藏魂、藏血等作用。若肝陽虛，自然引起諸臟腑功能的減退，下面分述肝的功用。

1.1 肝的升發(fā)疏泄功能

《素問·四氣調神大論》云：“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮……此春氣之應，養(yǎng)生之道也。逆之則傷肝，夏為寒變，奉長者少?！敝軐W海認為“陽氣生發(fā)于肝”，而“臟腑十二經之氣化，皆必籍肝膽之氣以鼓舞之”。肝應春，肝之陽氣猶自然界，只有春之陽氣生發(fā)，才有夏長、秋收、冬藏。天無此陽，則生機蕭索；人無此陽，生命過程必將停止。所以經云：“凡十一臟皆取決于膽也?！?/p>

1.2 調暢全身氣機功能

升降出入，無器不有。升降息，則氣立孤危；出入廢，則神機化滅。周身氣機的調暢，皆有賴于肝的升發(fā)、疏泄。肝之疏泄功能正常，則一身氣機調暢，諸臟沖和，百疾不起，反之則諸病叢生，故有百病皆生于郁之說。肝陽虛，必然疏泄不及氣機郁結，此類氣郁乃因虛致郁，治療上若僅以疏肝解郁，則犯虛實之戒。張景岳在《景岳全書·論情志三郁證治》中提到：“凡此之輩，皆陽消之證也，尚何時邪？使不知培養(yǎng)真元而再加解散，其與鷺鷥腳上割股者何異？”[1]

1.3 調暢情志功能

中醫(yī)學認為人的精神情志活動除由心所主宰之外，與肝也有密切的關系。只有肝氣調暢，人體才能氣血沖和，心情才能舒暢；反之肝失疏泄，氣機郁滯，就可引起情緒的異常。氣機郁滯，非僅情志不舒引起的肝郁氣滯證，肝氣陽虛時，失其升發(fā)、舒達之性，也可導致肝郁，這種肝郁乃因虛而致，與肝氣郁滯的實證不同。如《太平圣惠方》云：“肝虛則生寒，寒則苦脅下堅脹，……悒悒情不樂，如人將捕之。”[2]朱良春在《朱良春用藥經驗集》中說：“肝為剛臟，內寄相火，肝陰肝血為本，肝陽肝氣為用，肝陰肝血雖多不足之證，肝陽，肝氣亦有用怯之時。其證疲憊乏力，悒悒不樂……肝陽虛可用附子合桂枝、黃芪?！盵3]均是此義。

1.4 肝的運化功能

肝主疏泄，脾主運化，肝膽脾關系密切。脾主運化，有賴肝的疏泄，脾之升清又離不開肝的升發(fā)。故肝陽不足，疏泄升發(fā)不及，亦可致脾失健運，即“木不疏土”。誠如唐容川《血證論》中所言：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設肝不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證，在所不免?！盵4]孫思邈《千金方》亦云:“左手上關脈陰虛，足厥陰肝經也。病苦脅下堅寒熱，腹?jié)M不欲飲食，腹脹……名曰肝虛寒也。”[5]

1.5 肝藏血的功能

肝主疏泄。疏泄，即疏通排泄之義。肝的疏泄作用主要表現(xiàn)在血的運行，水谷精微的代謝、精的排泄、月經的來潮、濁物的排泄等多個方面。(1)肝藏血，具有藏血和調節(jié)血液運行的作用。如《血證論》云：“肝之藏血焉，至其所以能藏之故，則以肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈流暢?！盵4](2)水谷精微的代謝。肝主調暢一身之氣機，還有調暢三焦，疏通水道的作用。若肝失疏泄，則氣機郁滯，瘀血內阻，經脈不利，?？芍滤捍x失常而引起水腫等病癥。(3)精的排泄及月經的來潮。腎者，封藏之本；司疏泄者，肝也。肝腎藏泄互用，才能維持正常精的排泄和月經的來潮。

1.6 肝為罷極之本

天運當以日光明。陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，陽氣旺，人則行動矯健，思維敏捷；陽氣衰，則懈怠、遲鈍、精力不濟，陽運周天，必春生少陽之氣升發(fā)，方能生機勃發(fā)。肝陽餒弱，必將生機蕭索，故肝為罷極之本。如秦伯未在《謙齋醫(yī)學講稿》中云:“病則氣逆陽亢，即一般所謂肝氣、肝陽?；虮憩F(xiàn)為懈怠憂郁、膽怯、頭痛、麻木、四肢不溫等，便是肝氣虛和肝陽虛的證候?！庇终f:“在肝虛證上，只重視血虛而不考慮氣虛，顯然是不全面的?！盵6]

1.7 肝、膽相表里

膽附于肝，經脈相互絡屬，膽汁乃肝之余氣所生，因此肝膽在生理、病理上聯(lián)系密切。肝病可影響及膽，膽病也可及肝，“肝主身之筋膜”，然肝之所以能主筋膜，大多數醫(yī)家解釋為筋膜有賴于血的滋養(yǎng)，殊不知“氣主煦之”“血主濡之”，筋膜之所以能維持正常運動二者缺一不可。若肝陽不足，筋膜失其溫養(yǎng)，同樣可出現(xiàn)筋脈拘攣、屈伸不利、肢體麻木等癥，非僅肝血不足之一種。“爪為筋之余”，所以肝病亦可影響爪甲枯榮。張景岳在《求正錄·真陰論》中記述到肝陽虛證時說：“或拘攣痛痹者，以本臟之陽虛，不能營筋也?！蔽迮K六腑之精氣，皆上注于目，因此目與五臟六腑都有內在聯(lián)系，但主要的是肝，如《靈樞·脈皮篇》說：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！?/p>

1.8 肝經的循行路線

經云：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，上循足跗上廉，去內踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內廉，循陰股，入毛中，過陰器，抵少腹，挾胃，屬肝，絡膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上交頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔。其支者，從目系，下頰里，環(huán)唇內。其支者，復從肝，別貫膈，上注肺?！币虼烁谓洸∽兂３３霈F(xiàn)陰器、小腹、肝膽胃、脅肋、喉嚨、巔頂等處不適的癥狀，也常常提示其為肝經病變所致。

1.9 奇經八脈皆附隸肝腎

奇經八脈是經絡學說的重要組成部分，是督脈、任脈、帶脈、沖脈、陰維脈、陽維脈、陰蹺脈、陽蹺脈的總稱。由于它們與臟腑沒有相互“絡屬關系”，相互間也沒有表里、陰陽，與十二正經不同，所以稱為“奇經”，奇經八脈的功能是有調節(jié)十二正經氣血的作用。當十二經氣血滿溢，則蓄藏于奇經，不足時，則可由奇經給予補充。奇經八脈與肝、腎、女子胞、腦髓等奇恒之腑聯(lián)系密切，故有“八脈隸肝腎”之說。肝藏血、腎藏精，奇經八脈中居統(tǒng)帥地位的沖、任、督三脈皆起于“腎下”“胞中”等下焦重要部位，因此八脈與肝腎生理上聯(lián)系緊密，病理上亦常相互影響。例如下焦肝腎陽虛，陰寒內盛，就會導致沖脈為病，逆氣里急的病變，臨床上可發(fā)如奔豚，氣從小腹向上攻沖，攻至腹則腹脹疼，攻至胸則胸中窒塞疼痛欲死，攻至頭，則可出現(xiàn)昏厥等病癥。再者肝藏血、主疏泄，肝陽充足，則疏泄有序，沖任之氣血旺盛，血海得以滿溢，下行而為月經。如肝陽虛，則疏泄失衡，往往損及沖任二脈，進而影響血海的盈虧安寧，或為崩漏，或為停經，不一而足。

2 李士懋對肝陽虛和傷寒厥陰病關系的認識

李士懋精研《內經》《難經》，博覽各家，對厥陰病篇獨有心得。李士懋認為：“厥陰病的本質是肝陽虛導致的寒熱錯雜證?！盵7]厥陰病之主方是烏梅丸?！案沃兄枺舜荷訇栔畾?，始萌未盛，故易受戕伐而肝陽餒弱，形成臟寒。然肝又內寄相火，相火郁而化熱，于是形成寒熱錯雜證”[7]。肝為陰盡陽生之臟，陽氣始萌而未盛，易受外邪戕伐而損其始萌之陽，因而形成肝陽虛證。肝陽不足，則失其敷和，舒啟、條達之性。肝之疏泄與人的情志、消化、氣血津液的運行、女子月經胎產等皆聯(lián)系密切。若肝陽餒弱，上述各個方面均可出現(xiàn)病變，精神可見萎靡不振，易驚善慮，頭痛頭暈，甚至昏厥等癥；木不疏土而可見脘腹脹疼，吐利嘔惡，食少泛酸等消化系統(tǒng)癥狀；氣血不暢既可見經脈循行所過部位的癥狀，如少腹脹疼，筋攣囊縮，脅肋隱疼，胸悶、頭頂痛等，女子尚可見月經不調、崩漏、出血等癥。肝主筋，故肝陽虛，可見筋失溫煦而拘攣之癥，如轉筋。又肝為罷極之本，故?？梢娦傅o力等癥狀。然肝又為剛臟，將軍之官，內寄相火，相火者，輔君火以行事，隨君火游行于全身。當肝寒時，陽氣餒弱，失其升發(fā)、舒啟、條達之性，則肝氣郁。肝氣郁，則肝中相火也不能隨君火布達于周身亦郁，相火郁即化熱，此熱可上攻、下迫，亦可外泛肌膚。上攻可見頭痛、頭暈、咽干、鼻痛、心中疼熱、消渴、饑而不欲食，下迫可見小便灼疼、肛熱，外泛可見肢熱。此即為在肝陽虛基礎上形成的寒熱錯雜證。臨床中厥陰肝病臨床表現(xiàn)非常廣泛，凡西醫(yī)診斷的冠心病、糖尿病、肝病、消化系統(tǒng)病、更年期綜合征、內分泌失調、抑郁癥等，凡符合肝陽虛表現(xiàn)者，皆可依此論治。

《傷寒論》326條曰：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！贝思簇赎幉√峋V證。李士懋認為：“消渴，氣上撞心，心中疼熱之癥皆為相火內郁上攻所致。饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止，此為肝陽虛臟寒之征。因此此提綱證即為寒熱錯雜證?！睘趺吠铻楸咀C主方。厥陰篇的本質是肝陽虛而形成的寒熱錯雜證，治療亦應在溫肝的基礎上調其寒熱，寒熱并用，燮理陰陽。所以烏梅丸中以附子、干姜、花椒、桂枝、細辛五味熱藥以溫陽，益肝之用；人參益肝氣，烏梅、當歸補肝之體；黃連、黃柏泄其相火內郁之熱，遂形成在補肝為主的基礎上，寒熱并調之方。且李老在多年臨床經驗的基礎上明確提出了烏梅丸的應用指征：(1)脈弦按之減，此即肝餒弱之脈。弦脈亦可兼濡、緩、滑、數、細等，只要弦而按之無力，統(tǒng)稱為肝之陽氣餒弱之脈。(2)癥見由肝陽虛所引發(fā)的癥狀，只要有一二癥即可。兩條具備，即可用烏梅丸加減治之[7]。

3 病案舉隅

3.1 腹脹疼(慢性胰腺炎)

患者，男，49歲，2013年9月23日初診：小腹脹疼5個月，腹涼喜暖，噯氣食少，便溏有沫，每天1～2次，左腰脅疼，疲乏無力，畏寒寐差，體重下降。2013年7月腹部CT示：慢性胰腺炎。2013年8月腸鏡示：潰瘍性結腸炎。脈弦減，舌黯紅，苔白膩厚。證屬：肝陽虛，厥氣犯胃。治法：溫補肝陽，降逆和胃。處方：烏梅丸。烏梅12 g、細辛6 g、黨參12 g、黃柏6 g、干姜8 g、當歸12 g、肉桂7 g、花椒8 g、炮附子12 g、黃連12 g、吳茱萸3 g。

2013年10月12日二診：上方共服14劑。藥后大便成形，但仍黏膩不爽，緊張則便意消失，夜尿2～3次。余癥均減十之二三。上方去黃柏加白術12 g、茯苓15 g、生黃芪15 g。

2013年11月22日三診：上方加減共服28劑，癥狀續(xù)減。入寐仍慢，加酸棗仁30 g。

按 李士懋曾說：五臟中脾、腎陽虛之證熟識，而肝陽虛卻不被大多數醫(yī)家承認，甚至常常有人將肝陽虛的癥狀強加給脾、腎陽虛。

肝陽虛證是由于肝之陽氣不足，升發(fā)、疏泄、溫煦功能不足而引起的一系列臨床癥狀。肝為陰盡陽生之臟，陽氣始萌而未盛，易受外邪戕伐而損其始萌之陽，因而形成肝陽虛證。肝陽不足，則失其敷和、舒啟、條達之性。肝之疏泄與人的情志、消化、氣血津液的運行、女子月經胎產等皆聯(lián)系密切，若肝陽餒弱，上述各個方面均可出現(xiàn)病變?？梢娋裎也徽瘢左@善慮，頭痛頭暈，甚至昏厥等癥。木不疏土而致的消化系統(tǒng)不適，可見吐利嘔惡、食少乏酸等癥狀。氣血不暢可見循行部位的癥狀，如少腹脹疼，筋攣囊縮，脅肋隱疼，胸悶、頭頂痛。肝主筋，故肝陽虛，可見筋失溫煦而拘攣之癥，如轉筋。又肝為罷極之本，故?？梢娦傅o力等癥狀。凡符合肝陽虛表現(xiàn)者，皆可依此論治,如西醫(yī)診斷的冠心病、糖尿病、肝病、消化系統(tǒng)病、更年期綜合征、內分泌失調、抑郁癥等。

脾陽虛是指脾陽虧虛，失于運化，以腹部冷痛，喜溫喜按，下利便溏、食少納呆與陽虛癥狀為主要表現(xiàn)的證。脾陽虛的病位是大腹，因此其癥狀表現(xiàn)多為腹部冷痛，喜暖喜按，納呆食少，食谷不化等癥。肝陽虛證中因木不疏土也可出現(xiàn)腹部一些癥狀，且脾為后天之本，氣血生化之源，土虛日久亦可影響及肝，故而臨床上?？梢姼侮枴⑵㈥柼撟C共見，二者之間，雖有癥狀的交織，但尚有許多不同的癥狀，所以臨證之時，應仔細區(qū)分。

腎陽虛是指腎陽不足，溫煦封藏失職，氣化失司，以腰膝酸軟，性欲下降，不孕不育，夜尿頻多，耳鳴耳聾，下利完谷，浮腫與陽虛癥狀為主要表現(xiàn)的證。因腎為先天之本，一身陽氣之根，藏精，主生殖，又主水液代謝，為封藏之本。故腎陽不足，多表現(xiàn)為以上功能的減退。李士懋認為：腎為人身陽氣之根，其他臟腑的陽氣，乃陽氣的枝杈。腎陽已亡，根本已離，此為亡陽之證，當用四逆湯類方回陽。若腎陽未亡，僅某一臟腑的陽氣衰，猶枝杈陽衰，根本未竭，未至亡陽。所以肝陽不足之寒與腎亡陽之寒是不同的，臨床中應加以區(qū)分，總之肝陽、脾陽、腎陽三者之間既有聯(lián)系，又有區(qū)別，不同的臟腑功能決定了其臨床表現(xiàn)的差異，在臨床上不可癥狀相似而不區(qū)分，否則必然影響臨床療效。

不同的臟腑有其不同的生理、病理特征，肝陽虛的立法用藥應與后二者有所不同。李士懋認為脾陽虛以溫陽健脾為主，方選理中類；腎陽虛以溫補腎陽為主，方選四逆類。而肝體陰而用陽，且肝為剛臟，內寄相火，故常在肝陽虛的基礎上，而形成寒熱錯雜證，主以烏梅丸治之。烏梅丸中以附子、干姜、花椒、桂枝、細辛五味熱藥以溫陽、益肝之用，人參益肝氣，烏梅、當歸補肝之體，黃連、黃柏清其相火內郁之熱，形成了在補肝的基礎上，寒熱并調之方。臨證之中，應引起足夠的重視。此案雖現(xiàn)一派脾陽虛之象，但仔細分析可知。脈弦、主肝，患者小腹疼、腰脅疼，也提示與肝有關，且患者舌紅、苔厚膩，應為寒熱錯雜之象，故以烏梅丸治之。

3.2 烘熱汗出(更年期綜合征)

患者，女，48歲，2013年9月20日初診：烘熱汗出半月余，汗后背冷。疲倦寐差，食少納呆，胸悶氣短，時太息，鼻塞5～6年，間斷發(fā)作，惡風，頭頂尤甚，大便不爽，小便可。2009年因子宮內膜異位作全切術。脈弦減，舌可。證屬：肝陽虛，疏泄失調。治法：溫肝陽。處方：烏梅丸。烏梅10 g、黃柏 9 g、蒼耳子12 g、生黃芪12 g、黃連9 g、花椒6 g、辛夷9 g、桂枝12 g、黨參12 g、細辛6 g、當歸12 g、干姜6 g，7劑，水煎服，每天一劑。

2013年9月30日二診：服上藥7劑后諸癥均明顯減輕，停藥2天后癥狀稍有反復，咽癢，脈弦減，舌可。上方加桔梗9 g、炙甘草8 g、姜半夏10 g。

按 據患者發(fā)病年齡和臨床癥狀來看，西醫(yī)診為更年期綜合征并不難。根據平脈辨證理論，患者脈弦且減，弦主肝，為陽中之陰脈；減為不足，主氣虛、陽虛?？偫ㄆ洳C即為肝氣虛、陽虛。據脈確定病機，肝主筋，為罷極之本，且藏魂。肝虛則筋失所養(yǎng)，魂不得藏，故疲倦乏力而寐差。木不疏土，故納差，二便欠利。肝之經絡，布兩脅，過胸中，故可現(xiàn)胸悶、氣短等癥，氣機得太息而暫通，故喜太息。陽虛而衛(wèi)外不固，則惡風、鼻塞作矣。最后還有一癥，即“烘熱汗出”。李士懋認為：“肝陽，乃春生少陽之氣，此陽始萌未盛，故易受戕伐而肝陽餒弱，形成肝寒。然肝又內寄相火，相火內郁而化熱，郁熱亦可上攻，下迫。上攻即可見烘熱汗出。此熱為實熱，而非虛熱，故應苦寒之品直折?！敝链耍鲜龌颊叩乃邪Y狀皆可用肝陽虛解釋，故可明確診斷為肝陽虛。法宜溫肝陽，方選烏梅丸。方中桂枝、辛細、花椒、干姜、附子等皆辛溫溫散肝寒，黃連、黃柏清其內郁之熱，當歸、烏梅補肝之體，斂肝之真氣，人參補肝氣，此方寒熱并用，恰合厥陰病的病機，故應為厥陰病肝陽虛之主方。傳統(tǒng)觀點認為烏梅丸只是驅蛔、治久利，則大大限制了此方的應用范圍。

4 結語

李士懋在綜合歷代醫(yī)家對肝陽虛論述的基礎上，結合自己多年臨床經驗，提出了對肝陽虛和厥陰篇的獨特認識，豐富和完善了中醫(yī)學對肝陽虛一證認識的不足。李士懋的認識還原了厥陰篇的本來面目，并為烏梅丸的臨床運用搭建起了從理論到臨床的橋梁。

[1] 明·張景岳.張景岳醫(yī)學全書[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999:801.

[2] 宋·王懷隱.太平圣惠方[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1958：56.

[3] 朱良春.朱良春用藥經驗集[M].長沙：湖南科學技術出版社，2014:10

[4] 清·唐容川.血證論[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007:131.

[5] 唐·孫思邈.備急千金要方[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：197.

[6] 秦伯未.謙齋醫(yī)學講稿[M].上海：上海科學技術出版社，1978:94.

[7] 李士懋.臨證一得集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010:371.

(本文編輯： 禹佳)

062350 河北省肅寧縣中醫(yī)醫(yī)院專家門診(李玉昌)；滄州中西醫(yī)結合醫(yī)院中醫(yī)科(扈有芹)；華北理工大學冀唐學院中醫(yī)系[李朋濤(本科生)]

李玉昌(1966- )，本科，副主任中醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)內科。E-mail:liyuchang66@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.023

2016-04-17)