祝勇 祝肇剛 王玉光

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·學(xué)術(shù)論壇·

關(guān)于中醫(yī)古籍中“上氣”的探討

祝勇 祝肇剛 王玉光

“上氣”的論述，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并散見于歷代醫(yī)學(xué)典籍中?，F(xiàn)代醫(yī)家對此不甚了解，將其等同于喘證，以訛傳訛。通過對古代經(jīng)典醫(yī)學(xué)典籍中關(guān)于上氣的論述進行梳理及分析，發(fā)現(xiàn)上氣是咳、喘伴隨的證候，為一種“氣上沖逆”的自覺癥狀，與有聲無痰之咳及呼吸急促之喘不同，其既可誘發(fā)咳、喘，也可由咳、喘所誘發(fā)。上氣可分為寒、熱、痰、氣四型，其預(yù)后分為順、逆兩種。探析上氣理論，以期對上氣有更深刻的理解，并為臨床處方用藥提供理論基礎(chǔ)。

上氣； 咳； 喘

“上氣”最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，并散見于各朝代醫(yī)學(xué)典籍中，如《金匱要略》《諸病源候論》等。在《金匱要略》中獨辟一篇，以《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》為名對上氣的臨床表現(xiàn)及治療進行詳細闡述。筆者通過對上述文獻的梳理，發(fā)現(xiàn)上氣一病自成系統(tǒng)，有獨特的證候表現(xiàn)、病因病機以及發(fā)展預(yù)后。而現(xiàn)代醫(yī)家對此不甚了解，將其等同于喘證，以訛傳訛。因此，本研究針對古代經(jīng)典醫(yī)學(xué)典籍中關(guān)于“上氣”的論述，進行總結(jié)梳理，并深入分析，以期對上氣有更深刻的理解，并為臨床處方用藥提供理論基礎(chǔ)。

1 上氣是咳、喘伴隨的證候

《素問·調(diào)經(jīng)論篇第六十二》曰“氣有余則喘咳上氣，不足則息利少氣”“是故風(fēng)者百病之長也。今風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當(dāng)是之時，可汗而發(fā)也……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣?！盵1]《靈樞·本臟》：“肺高，則上氣，肩息咳?！币虼耍饵S帝內(nèi)經(jīng)》認為上氣是咳、喘伴隨的證候。病因分為內(nèi)因和外因，內(nèi)因是“氣有余”，外因是風(fēng)寒之邪侵犯人體，未治愈，導(dǎo)致病邪入里，“發(fā)咳上氣”。

1.1 上氣與喘的關(guān)系及類證鑒別

《諸病源候論》[2]對“上氣”的成因以及病機鑒別的論述較為詳細。“上氣”散見于《諸病源候論》中的虛勞病、解散病、傷寒病、氣病、咳嗽病等共13處條文。其中對于“上氣”伴有喘鳴的證候進行了深入細化的鑒別。如：上氣喘鳴候：“肺主于氣，邪乘于肺則肺脹，脹則肺管不利，不利則氣道澀，故氣上喘逆，鳴息不通?！鄙蠚夂碇腥缢u候：“肺病令人上氣，兼胸膈痰滿，氣機壅滯，喘息不調(diào)，致咽喉有聲，如水雞之鳴也?！?/p>

原文明確解釋了兩種情況的不同之處在于是否有痰，受外邪而致喘鳴無痰則為上氣喘鳴候；而由于“胸膈痰滿”所致咽喉有聲，如水雞之鳴則為上氣喉中如水雞候。比較合理地解釋了不同喘鳴的病機與癥狀的相關(guān)性。

1.2 上氣與咳的關(guān)系及類證鑒別

對于咳嗽與上氣的關(guān)系則解釋得更為細化，分為“咳嗽上氣候”“久咳嗽上氣候”以及“咳逆上氣候”“久咳逆上氣候”進行鑒別，其中“咳嗽上氣候”“咳逆上氣候”為實，“久咳嗽上氣候”“久咳逆上氣候”為虛。

例如“咳嗽上氣候”為實證，“夫咳嗽上氣者，肺氣有余也。肺感于寒，微者則成咳嗽，肺主氣，氣有余則喘咳上氣，此為邪搏于氣。氣壅不得宣發(fā)，是為有余。故咳嗽而上氣也。其狀，喘咳上氣，多涕唾而面目浮腫氣逆也?！倍熬每人陨蠚夂颉睘樘撟C，“久咳嗽上氣者，是肺氣虛極，風(fēng)邪停滯，故其病積月累年，久不瘥，則胸背痛，面腫，甚則唾膿血”。

對于“咳嗽上氣候”與“咳逆上氣候”來說，二者雖均為氣逆，其區(qū)別在于部位與伴隨癥狀，“咳逆上氣候”為“肺虛感微寒而成咳，咳而氣還聚于肺，肺則脹，是為咳逆也。邪氣與正氣相搏，正氣不得宣通，但逆上喉咽之間，邪伏則氣靜，邪動則氣奔上，煩悶欲絕，故謂之咳逆上氣也”。由此可知“咳逆上氣候”的發(fā)病部位在咽喉之間，雖無喘，但有“煩悶欲絕”?！熬每饶嫔蠚夂颉迸c之相類似，區(qū)別在于虛實之辨。

后世醫(yī)家對于上氣的認識進一步完善，更加重視癥狀與中醫(yī)病機的合理性。如清代《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書金匱要略注》認為“呼吸引胸中之氣上逆，喉中作癢梗氣者，咳病也”“咳逆上氣，謂咳則氣上沖逆也”“咳而上氣，則其氣之有沖而不下，可知矣；其咳之相連而不已，可知矣”。近代更是倡導(dǎo)中西醫(yī)互參，力求明確上氣機理。陸淵雷在《金匱要略今釋》[3]中引入西醫(yī)觀念將上氣解釋為：“氣管發(fā)炎，則滲出物令喉頭作癢，于是引起咳嗽，以祛除作癢之物。喉癢而咳與鼻癢而嚏同一作用。蓋在吸氣未畢之際，因空氣通過喉管之發(fā)炎部時，沖動滲出物而作癢，不得不急迫作咳也，故曰息引胸中上氣者，咳?！?/p>

2 上氣的臨床辨證分型及方藥治療

《金匱要略》[4]對上氣的認識較《內(nèi)經(jīng)》進一步完善，對上氣單辟一篇進行論述，名為《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》，篇中提及上氣共有8處，對上氣的辨證分型和發(fā)展預(yù)后做了明確闡述。其辨證分型可大致分為：寒、熱(實熱、虛熱)、痰、氣四型。

2.1 寒飲射肺型

“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。”此型屬上氣之寒證，寒邪外郁，飲邪內(nèi)停，尚未化熱，故予射干麻黃湯外散寒邪，內(nèi)化痰飲治療。目前射干麻黃湯廣泛地運用于有上氣癥狀的哮病治療，對于成人及兒童哮喘均有很好的療效[5-6]。有研究顯示[7]，該方藥聯(lián)合西藥對于難治性哮喘也有很好的治療作用。筆者在臨床常用于治療氣逆伴哮鳴音的支氣管哮喘、咳嗽變異性哮喘等疾病引起的上氣，用藥以射干、麻黃、款冬花為主，調(diào)整升降氣機[8]，配合姜半夏溫化寒飲治療，療效滿意。

2.2 飲熱郁肺型和虛熱犯肺型

“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。”此型屬上氣之實熱證，表邪外束，飲熱內(nèi)蘊，肺失通調(diào)，氣阻于上焦，故用石膏、麻黃清金而發(fā)表，半夏降逆而下沖，生姜、甘草、大棗培土而和中。目前，越婢加半夏湯常用于慢性阻塞性肺疾病[9]、支氣管哮喘[10]等氣道炎性疾病急性加重期上氣癥狀的治療，對支氣管肺炎[11]等感染性疾病也有很好的療效。

“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。此型屬上氣之虛熱證，屬肺胃津傷，虛火上逆，咽喉不利，麥門冬湯中甘草、大棗、人參、粳米補中化氣，麥冬、半夏清金而降逆，筆者臨床中常用于慢性咳嗽治療后期，邪去正未復(fù)，咽喉干癢不利之癥，麥冬用量宜大，以30～50 g為佳，以清熱潤燥、利咽生津。

2.3 痰濁壅肺型

“咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之?！贝诵蛯偕蠚庵底C，濁痰內(nèi)生，故予皂莢丸滌痰降逆。但該藥有一定毒副作用[12]，導(dǎo)致目前臨床使用受限。

2.4 肺實氣閉型

“肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之。”此型屬上氣之氣證，氣郁于胸，升降失常，故見喘鳴咳逆，予葶藶大棗瀉肺湯瀉肺逐水、下氣平喘。目前常用于肺心病[13]、胸腔積液的上氣癥狀治療[14]。筆者常用于治療肺心病心衰，或予冬瓜仁、甜瓜子[15]等加味治療胸腔積液，療效甚佳。

3 上氣的預(yù)后

上氣預(yù)后分為順逆兩種，“上氣，喘而躁者，屬肺脹，欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈”為順證，預(yù)后良好；此條描述患者喘憋煩躁，曹穎甫[16]認為：“此上氣以肺實而易愈者也?！?/p>

“上氣，面浮腫，肩息，其脈浮大，不治。又加利，尤甚”為逆證，預(yù)后不良。此條描述患者癥狀，面目浮腫、張口抬肩而喘促危重，曹穎甫[16]解釋為“腎不納氣、氣上沖肺……陽脫于上、陰劫于下也，此上氣以肺腎兩虛而不治者也?！?/p>

上面2條說明上氣的轉(zhuǎn)歸順逆以虛實為辨，虛證以肺腎虛衰為重，病情兇險，九死一生；實證屬肺，以攻邪為主，病情較輕，易于痊愈。

從上述原文可以看出，《金匱要略》對上氣的認識已呈系統(tǒng)化，既有疾病的診斷及不同病癥辨證論治的方藥，還有疾病預(yù)后的判斷。

4 結(jié)語與展望

綜上所述，上氣雖描述不盡相同，但均應(yīng)為患者自覺癥狀，其癥狀是“氣上沖”，為咳嗽或氣喘的伴隨癥狀。換言之，上氣既可以誘發(fā)咳、喘，也可由咳、喘所誘發(fā)。歷代醫(yī)家對其認識逐漸深入，從最初的證候認知到類證鑒別再到辨證分型，上氣理論逐漸發(fā)展完善以至于成熟。通過梳理上氣相關(guān)文獻，明確了上氣的癥狀、辨證分型及處方用藥等，提示臨床中應(yīng)鑒別咳喘與上氣，避免將上氣誤作咳喘來治療，從而減少失治誤治導(dǎo)致的不良反應(yīng)，提高臨床療效。

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(本文編輯：禹佳)

國家科技部“十二·五”科技支撐計劃(2013BAl13B02)；北京市醫(yī)院管理局“登峰”計劃(DFL20150902)

100010 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院呼吸科

祝勇(1975- )，博士，副主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)呼吸內(nèi)科臨床研究。E-mail：13701170254@139.com

王玉光(1969- )，博士，主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)呼吸內(nèi)科臨床研究。E-mail：wygzhyiaids@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.012

2016-07-03)