050051　石家莊市　河北省人民醫(yī)院(郭浩，張萃)，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院(王慶豐)

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腦卒中患者治療飲食依從性及其影響因素的研究進(jìn)展

郭浩張萃王慶豐

050051石家莊市河北省人民醫(yī)院(郭浩，張萃)，河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院(王慶豐)

腦卒中是一種以突然起病為特點(diǎn)的腦血液循環(huán)障礙性疾病[1]，已經(jīng)成為我國國民第一大死亡原因[2]。經(jīng)調(diào)查顯示[3]，腦卒中患者入院前不健康飲食行為占較大比例，特別對于我們北方地區(qū)，長期以高鹽、高脂肪為主的不良飲食習(xí)慣，成為腦卒中的主要危險因素之一。治療飲食已經(jīng)發(fā)展為臨床工作中的一項重要綜合治療措施，通過醫(yī)護(hù)人員向患者提供科學(xué)的飲食指導(dǎo)，使患者遵從醫(yī)囑飲食，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，成為治療并預(yù)防復(fù)發(fā)的主要因素之一。本文回顧了近幾年國內(nèi)外相關(guān)研究,現(xiàn)將腦卒中患者治療飲食相關(guān)因素的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1治療飲食的重要性

治療飲食指在基本飲食的基礎(chǔ)上根據(jù)病情需要適當(dāng)調(diào)整總熱能和某些營養(yǎng)素而達(dá)到治療目的的一種飲食。

腦血管病流行病學(xué)顯示，腦卒中的危險因素一般分為兩大類，即可干預(yù)性和不可干預(yù)性，其中可干預(yù)性危險因素又包括高血壓病、糖尿病、血脂異常、酗酒、肥胖等問題,而這些危險因素都與不良飲食習(xí)慣有關(guān)，如果積極進(jìn)行干預(yù)可減少腦卒中的發(fā)生。國內(nèi)趙逢玲[3]研究顯示，對腦卒中患者進(jìn)行飲食行為干預(yù)，可以有效預(yù)防高血壓病及動脈硬化，同時降低血膽固醇和血液黏滯度，促進(jìn)血液循環(huán)，防止微血栓形成，從而促進(jìn)康復(fù)，減少疾病的復(fù)發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量。

2腦卒中患者治療飲食現(xiàn)狀

在當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，真正能達(dá)到治療飲食標(biāo)準(zhǔn)的患者比例很低[4]。臨床營養(yǎng)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，住院患者治療飲食的就餐率、符合率應(yīng)為 100%，但實(shí)際調(diào)查結(jié)果腦卒中住院患者低脂飲食的實(shí)際就餐率最低,為53.3%，低鹽飲食的符合率最低,為78.33%[5]。治療飲食的符合率反映了住院患者飲食治療的實(shí)際執(zhí)行情況。治療飲食醫(yī)囑依從性并不令人十分滿意,與患者對治療飲食的重視程度是有直接關(guān)系的，一方面,患者認(rèn)為住院治療就是用藥，他們沒有意識到飲食也是治療的一部分,造成飲食隨意性大；另一方面,醫(yī)護(hù)人員對治療飲食的重視程度不足[6]。

3治療飲食依從性的評價方法

了解腦卒中患者治療飲食依從性現(xiàn)狀是實(shí)施干預(yù)提高飲食治療效果的前提, 但對如何評價腦卒中患者飲食依從性,國內(nèi)目前尚無統(tǒng)一的方法和工具。國內(nèi)對腦卒中患者治療飲食依從性的研究主要依靠自設(shè)問卷的方式進(jìn)行評價,評價方法包括詢問法和觀察法,通過患者飲食情況判斷患者是完全依從、部分依從或完全不依從3個等級,最后通過計算百分比來評價依從性高低；或是通過BMI前后變化作為依從性高低的間接評價方法[7]。

4治療飲食依從性的影響因素

腦卒中患者治療飲食依從性的影響因素可以概括為3大方面，即患者自身因素、照顧者因素、醫(yī)護(hù)人員因素。

4.1患者自身因素

4.1.1個人動機(jī)和態(tài)度自我決定理論提出觀點(diǎn)認(rèn)為只有患者自身擁有強(qiáng)烈的欲望時,才能徹底的改變自身不良行為[8]。也就是說，如果患者對自身改變欲望不強(qiáng)，那么即使醫(yī)護(hù)人員和家屬的監(jiān)督也不能使患者改變其原有行為模式。如青中年腦卒中患者，他們自身擁有強(qiáng)烈的欲望希望能夠重新恢復(fù)肢體功能能力，及時回歸社會、家庭和工作崗位,這些能夠促使患者更加積極主動地參與到治療飲食活動中來;腦血管病反復(fù)發(fā)作的患者及留有后遺癥的患者，他們參與治療飲食的積極性較低,可能與長期疾病影響有關(guān)。Shively等[9]研究指出,在飲食和運(yùn)動方面，通過一定的動機(jī)性干預(yù)可以增加患者在疾病自我管理過程中的積極性，對于疾病的預(yù)后具有重要意義。腦卒中患者功能的康復(fù)不僅需要良好醫(yī)療方案的介入, 還取決于患者自身對疾病恢復(fù)的動機(jī)程度[10]。因此只有患者自身擁有較強(qiáng)的動機(jī),才能真正地遵從飲食處方。

4.1.2自我效能自我效能指人們對自己實(shí)現(xiàn)特定領(lǐng)域行為目標(biāo)所需能力的信心或信念，簡單來說就是個體對自己能夠取得成功的信念，即“我能行”，這種主動性動機(jī)的增強(qiáng)可以使個體在行為效果上表現(xiàn)更佳。有研究表明[11], 提高自我效能可以提高個體的健康行為。可以說住院患者的遵醫(yī)行為與其自我效能密切相關(guān),具有較強(qiáng)自我效能的患者依從性一般較好。Tattersall[12]倡導(dǎo)在慢性病治療中增強(qiáng)患者信心,提高自我效能,鼓勵其自我決策,應(yīng)用已有的見識和技術(shù)等實(shí)施自我管理。治療飲食對健康的影響是一個漸進(jìn)的過程,患者如對治療飲食的信心不足,就會影響到其依從性。

4.1.3疾病相關(guān)知識的掌握情況如果腦卒中患者或家屬能夠擁有充足的信息支持，則會促進(jìn)其長期堅持治療飲食。相反，未接受過飲食指導(dǎo)、缺乏疾病相關(guān)知識等都會降低患者的依從性。楊香霞等[13]調(diào)査顯示，住院患者能否堅持治療飲食的最大阻礙是缺乏飲食相關(guān)知識指導(dǎo)?？梢?適量而正確的掌握飲食知識是腦卒中患者能否堅持治療飲食的關(guān)鍵。

4.1.4心理因素抑郁在腦卒中患者中呈現(xiàn)一種高發(fā)態(tài)勢，統(tǒng)計顯示其發(fā)生率可達(dá)到16.1%~68%[14-16]。抑郁情緒會降低患者的積極性和主動性，導(dǎo)致患者惰性增加,最終影響其治療飲食的依從性。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者存在不良的心理狀況時會使其對自身健康狀況持有不正確的理解和觀點(diǎn)[17],而愈后效果不顯著則加劇了心理狀況的不健康。因此，有效的心理應(yīng)對策略可以提高患者的信心和能力,進(jìn)而提高其堅持遵醫(yī)行為的信心。

4.2照顧者因素

4.2.1照顧者的知識和技能若照顧者能夠掌握一定的疾病相關(guān)知識,便能夠更快地轉(zhuǎn)變觀念,進(jìn)入照顧者角色，發(fā)揮照顧者作用，更有效地管理和監(jiān)督患者的飲食行為。相關(guān)研究顯示[18-19]，照顧者對腦卒中相關(guān)知識的掌握情況并不樂觀,缺乏相應(yīng)的知識使他們不知道如何更好的照顧患者。

4.2.2照顧者與患者之間的關(guān)系照顧者與患者之間的關(guān)系會影響腦卒中患者的參與程度[18,20], 患者與家屬之間的溝通和交流，能夠促進(jìn)患者的身心健康，因此要充分利用家屬這一社會支持系統(tǒng)，發(fā)揮其監(jiān)督促進(jìn)作用，幫助和監(jiān)督患者進(jìn)行自我管理，養(yǎng)成良好的遵醫(yī)行為。因此,在有條件的情況下,應(yīng)盡量由家屬陪同堅持治療, 同時對患者的家屬也進(jìn)行疾病相關(guān)的健康教育，讓其充分理解治療飲食在腦卒中治療中所起的作用并正確運(yùn)用在實(shí)際生活中。

4.2.3其他除上述因素之外,良好的家庭氛圍、家庭飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，都能使患者感到強(qiáng)大的支持，增強(qiáng)患者信心，進(jìn)而影響患者治療飲食的依從性。

4.3醫(yī)護(hù)人員因素醫(yī)護(hù)人員對腦卒中患者治療飲食的依從性影響很大。盡管醫(yī)師會照慣例為每個住院患者開出飲食醫(yī)囑,但也多是只提“定性”不提“定量”。在實(shí)際臨床工作中，患者的具體執(zhí)行情況如何并未得到切實(shí)關(guān)注和監(jiān)督。護(hù)士作為與患者接觸最多的人員，其對患者的指導(dǎo)和監(jiān)督對患者是否依從治療飲食醫(yī)囑起到最關(guān)鍵的作用。醫(yī)護(hù)人員對治療飲食重要性的理解認(rèn)知程度、醫(yī)患溝通技巧等都會影響患者對醫(yī)護(hù)人員的信任感和遵從性[21-22]。

5小結(jié)

對腦卒中患者來說治療飲食是促進(jìn)康復(fù)、預(yù)防再發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是一個需要長期堅持的過程，個人、家庭、社會、醫(yī)院等各方因素都會對其依從性產(chǎn)生影響。國內(nèi)對患者治療飲食及依從性等的研究多集中于糖尿病、高血壓病等疾病,對腦卒中患者治療飲食依從性的關(guān)注較少。因此，在今后的研究中應(yīng)進(jìn)一步了解腦卒中患者治療飲食依從性及其影響因素,探索能使患者及家屬容易接受和掌握的宣教方法，糾正患者飲食中存在的問題，真正使患者積極參與健康飲食習(xí)慣的建立。

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(本文編輯白晶晶)

(收稿日期：2014-11-17)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.010

通信作者：王慶豐

郭浩：女，本科，主管護(hù)師