聶 琳 金 濤

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院臨床碩士研究生·杭州 310053）

金濤教授自擬四物湯加味治療過敏性哮喘經(jīng)驗(yàn)

聶 琳 金 濤*

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院臨床碩士研究生·杭州 310053）

金濤教授認(rèn)為過敏性哮喘多因風(fēng)邪，痰邪為患，總與肺、脾、肝、腎等臟有關(guān)。金濤教授長(zhǎng)期從事中醫(yī)有關(guān)過敏性疾病臨床工作，并辨證論治運(yùn)用自擬加味四物湯治療過敏性哮喘，虛實(shí)兼顧，標(biāo)本兼治，取得了良好的療效。

過敏性哮喘 自擬加味四物湯 臨床經(jīng)驗(yàn)

過敏性哮喘（變應(yīng)性哮喘）是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。多以咳嗽、咳痰、氣喘為主癥。有關(guān)資料顯示，近20多年來，哮喘在全世界的發(fā)病率不斷上升，目前全球至少有3億以上，我國(guó)有近3000萬哮喘患者，哮喘已成為僅次于癌癥的世界第2大致死和致殘疾病[1]。治療上一般予以聯(lián)合β2受體激動(dòng)劑和吸入腎上腺皮質(zhì)激素治療。但是復(fù)發(fā)率高，病程遷延，且長(zhǎng)期使用激素也有一定的副作用。

金濤教授為浙江省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，從事臨床工作30余年，致力于內(nèi)科疾患的臨床研究，擅治各類內(nèi)科疑難雜癥，尤在運(yùn)用中醫(yī)藥治療過敏性疾病方面，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并在繼承名家思想基礎(chǔ)上加上自己獨(dú)到的見解，創(chuàng)立了自擬加味四物湯辯證治療過敏性哮喘的治療方法，臨床收效甚佳?，F(xiàn)筆者將金濤教授經(jīng)驗(yàn)總結(jié)列下，以饗讀者。

1 病因病機(jī)

過敏性哮喘——中醫(yī)內(nèi)科中并未有明確的病名相應(yīng)，歷代中醫(yī)則將其歸屬于“哮病”范疇。如《素問.陰陽(yáng)別論》中“陰爭(zhēng)于內(nèi)，陽(yáng)擾于外，魄汗未藏，起則熏肺，使人喘鳴”，即首提哮病癥狀。金師認(rèn)為，本病的病因病機(jī)主要是由夙根內(nèi)伏于肺，復(fù)因外邪、飲食、情志、勞逸等因素而引觸，致氣滯痰阻、氣道痙攣而發(fā)病。歷代醫(yī)家對(duì)哮喘的診治均有豐富闡述。一般宗朱丹溪“哮喘專主于痰”之說，及其“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的治療原則。然金師從臨證經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，其病機(jī)主要可從以下方面論之：

1.1 肺為首犯，風(fēng)邪為先

金師認(rèn)為，過敏性哮喘每因外邪侵襲、飲食或情志刺激等誘因所致。肺為華蓋，屬嬌臟，外邪為犯，最易首當(dāng)受之，故可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘、氣急等肺經(jīng)病證。過敏性哮喘發(fā)病多急，常倏忽來去，發(fā)病前多有鼻、眼等部位發(fā)癢，或伴噴嚏、流涕，故其發(fā)病與風(fēng)邪關(guān)系最為密切。符合風(fēng)邪——“風(fēng)為百病之始也”，“風(fēng)之善行數(shù)變”、“風(fēng)性攣急” 等特點(diǎn)?，F(xiàn)代研究表明[2]，中醫(yī)“風(fēng)邪”的涵義十分廣泛，可包含吸入性如草、樹之花粉、塵螨、動(dòng)物毛屑；食入性如腥膻發(fā)物；接觸性、感染性等多種外在致敏原,并與氣候因素、精神因素、物理因素(冷刺激、運(yùn)動(dòng))等具有一定關(guān)系。金師認(rèn)為，雖風(fēng)為春天的主氣，但隨著近代溫室效應(yīng)的出現(xiàn)，環(huán)境污染嚴(yán)重，霧霾彌散等原因，疾病的發(fā)作也不僅限于春季，而與環(huán)境污染程度關(guān)系密切。

1.2 脾失健運(yùn)，風(fēng)痰相擾

金師認(rèn)為過敏性哮喘的發(fā)病與飲食密切相關(guān)。如過食腥膻之物，因其多為濕熱之品，可傷脾生痰，《本草分經(jīng)》載:“蝦，甘溫……吐風(fēng)痰，動(dòng)風(fēng)熱。”可知過敏體質(zhì)人群如嗜食蟹、蝦及肥甘之品，可積痰蒸熱，導(dǎo)致哮喘的發(fā)生。而若素體脾虛 ,飲食過于寒涼,則損傷脾陽(yáng)，致使痰飲內(nèi)停，引發(fā)哮喘。故風(fēng)邪犯肺后，因“風(fēng)痰之因，外感風(fēng)邪，襲人肌表，束其內(nèi)郁之火，不得發(fā)泄，外邪傳內(nèi)，內(nèi)外熏蒸，則風(fēng)痰之證作矣”。則致使肺失宣降，肺氣不可輸利，加之脾津液輸布失常，釀生痰濁，從而風(fēng)痰搏結(jié)，壅阻氣道，氣道孿急，通暢不利，哮病始矣。

1.3 血虛生風(fēng)，木火刑金

金師從多年臨證經(jīng)驗(yàn)中指出，與一眾過敏性疾病相類，過敏性哮喘同樣存在著“血虛生風(fēng)”的病機(jī)。肝“體陰用陽(yáng)”，肝藏血，得以濡養(yǎng)，才可使得氣機(jī)調(diào)暢。然而哮病多遷延，加之現(xiàn)代人受熬夜、飲食、情緒之累，易導(dǎo)致陰血暗耗，肝失濡養(yǎng)，肝風(fēng)易動(dòng)，氣火上逆；同時(shí)，肺主氣，主宣發(fā)肅降，《靈樞·本神》 云：“肺氣虛則鼻塞不利，少氣。實(shí)則喘喝，胸盈仰息?！北静【每壤p綿，肺氣亦虛，從而可出現(xiàn)木火刑金、肝旺肺虛之勢(shì)。

1.4 肺腎為本，陰虛為要

此病遷延難愈，總屬虛實(shí)夾雜之侯?！靶爸鶞悾湔靥摗?，能夠引發(fā)疾病的發(fā)作，往往也是由于身體相對(duì)虛弱所致。咳喘日久，必由肺及腎，或素體肺腎虧虛，“肺為氣之主，腎為氣之根”，肺腎同病，腎失攝納，不能幫助肺維持吸氣的深度，則氣浮于上，氣不歸原，津凝為痰，發(fā)為哮喘。筆者隨診金師臨床觀察過敏性體質(zhì)人群，病史均較綿延，同時(shí)因社會(huì)生活節(jié)奏的改變，不健康飲食、熬夜、壓力所致情緒激惹等因素比例的增加，易出現(xiàn)“陽(yáng)常有余，陰常不足”的肺腎陰虛的體質(zhì)特點(diǎn)。

2 臨證方藥辨析及加味運(yùn)用

2.1 方藥組方辨析

金濤教授在辨證施治的基礎(chǔ)上配伍——自擬加味四物湯，其方藥組成為：熟地12g，炒當(dāng)歸12g，生白芍30g，川芎10g，炙枇杷葉15g，炒黃芩12g，射干9g，炙蘇子12g，桑白皮12g，蟬蛻6g，女貞子20g，南沙參12g。

方中熟地補(bǔ)血衰，填腎陰，當(dāng)歸為補(bǔ)血之良藥，又能防熟地滋膩滯氣，炒當(dāng)歸尚有祛風(fēng)之用，白芍養(yǎng)血濡肝，使得肝氣調(diào)達(dá)，氣機(jī)順暢，且具有斂肺功效，川芎理血中之氣，合白芍調(diào)理氣機(jī)，四味合用，可動(dòng)靜相宜，補(bǔ)中有行，氣血調(diào)達(dá)，風(fēng)邪可去；炙枇杷葉清肺降氣化痰，合桑白皮瀉肺平喘；射干、炙蘇子降氣消痰平喘；黃芩、蟬蛻可清熱宣肺，其中蟬蛻質(zhì)輕味薄，善搜風(fēng)邪，尤適于風(fēng)邪為犯之哮喘；女貞子《本草再新》中歸肝、肺、腎三經(jīng)，其可滋腎水，固根本；南沙參歸肺、胃，可養(yǎng)陰補(bǔ)氣化痰。全方氣血津液兼理，祛邪補(bǔ)益兼顧，順氣化痰，宣肺平喘，使血得養(yǎng)，風(fēng)得消，氣得順，痰自滅，邪自去。

其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理學(xué)研究顯示：熟地有效成分地黃多糖，川芎有效成分川芎嗪，當(dāng)歸多糖等均可提高人體對(duì)于致敏原的抵抗[3]。白芍其有效成分芍藥總苷（GTP）能在多個(gè)環(huán)節(jié)影響自身免疫性疾病的細(xì)胞免疫、體液免疫和炎癥過程[4]。蟬蛻可阻滯過敏介質(zhì)(如組胺等)釋放，抑制變態(tài)反應(yīng)及氣道受損的程度，從而減緩氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性[5]。女貞子中齊墩果酸對(duì)Ⅰ，Ⅲ，Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)具有明顯抑制作用，對(duì)特異性和非特異性免疫均有免疫調(diào)節(jié)作用[6]。

2.2 加味辨證運(yùn)用

金師認(rèn)為，過敏性哮喘總屬虛實(shí)夾雜之證。因其人肺腎陰虛，陰血虧虛，再感受外邪，或脾不布津，或肝升太過，致使風(fēng)痰相搏，從而發(fā)生咳喘氣急；“久病必虛”，哮病日久又必傷肺腎陰津。故治療總以宣肺化痰，行氣散津，養(yǎng)血祛風(fēng)，緩和期以滋補(bǔ)肺腎為要。

然臨證自當(dāng)加以辯證，觀其具體證候予以加減：如形寒，痰涎壅盛，輕稀如沫者可合用小青龍湯、三子養(yǎng)親湯以溫肺化飲，祛痰止咳；如形熱，痰黃質(zhì)稠者可合桑白皮湯加以大青葉、桔梗等以清熱宣肺化痰；如素來納差體瘦的脾虛者，可合六君子湯、二陳湯加味；如陣發(fā)咳嗽、痰少難咳，咳喘面赤者，可加焦山梔、丹皮等清肝降火；如伴有便秘日久，當(dāng)以“肺與大腸相表里”，加以潤(rùn)腸通便中藥，如萊菔子、麻子仁、郁李仁等，以期通腸清肺；如病程日久，不甚咳喘，出現(xiàn)腰膝酸軟、干咳無痰、口咽干燥可合沙參麥冬湯，再以北沙參、蛤蚧、山茱萸、冬蟲夏草等滋補(bǔ)肺腎之品；如素來易感冒，聲低氣怯，可合太子參、玉屏風(fēng)散以補(bǔ)肺固表益氣。

3 驗(yàn)案舉隅

田某，女，52歲。2015年03月12日 初診

反復(fù)咳嗽伴氣急胸悶3年余。

田某3年前由于工作原因需接觸油漆等化工材料，隨后不久便出現(xiàn)咳嗽胸悶癥狀，他院就診后確診為哮喘。平日用藥予舒利迭500μg，qd吸入，但仍發(fā)作頻繁，自訴每月仍需住院治療，療效不佳?；颊呔驮\時(shí)，體瘦，近1個(gè)月來，時(shí)有乏力頭暈，肺功能示：中度阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；血清總IgE：369.7?？人灶l作，痰少，質(zhì)稍粘稠，伴有氣喘，胸悶，夜間甚則不能平臥，白日活動(dòng)稍受限?？诳恃矢桑讣{尚可，夜寐欠安，二便尚調(diào)，舌暗紅，舌體稍小，苔薄膩，脈弦細(xì)。

金師辨其素體陰血虧虛，受異味之犯，肺失宣降，痰津凝聚，加之風(fēng)邪上擾，風(fēng)痰壅阻，故氣道攣急，上癥并發(fā)。治療予以養(yǎng)血祛風(fēng)，宣肺化痰為要。方以加味四物湯加減治療，處方如下：熟地12g，炒當(dāng)歸12g，白芍30g，川芎10g，枇杷葉15g，炒黃芩12g，射干9g，蟬蛻6g，女貞子20g，炙蘇子12g，桑白皮12g，杏仁10g，白芥子12g，前胡12g，枳殼 12g，七貼，水煎服，囑其早晚各1服，舒利迭囑其用量減至250μg，qd，繼用。

一周后復(fù)診。二診患者精神尚佳，訴咳嗽氣喘等癥狀稍有改善，夜間尚能平臥，金師觀其癥狀較前有所改善，囑其舒利迭用量減至100μg，qd，守方再 7 劑。

三診，患者精神漸佳，信心倍增，訴咳嗽諸癥明顯減輕，偶有嗆咳，無痰，時(shí)有口渴，夜寐尚可，余未見殊。復(fù)查其肺功能指標(biāo)：未見明顯異常。血清總IgE：46.3，已恢復(fù)常值。

金師觀其咳喘日久，肺腎之陰已傷，肺腎陰虛之征可見，故于方中再加入南沙參12g，北沙參12g，麥冬12g，五味子9g，以滋斂肺腎之陰。舒利迭囑其停用，守方14劑，以鞏固療效。半年后隨訪，患者訴未有復(fù)發(fā)，咳嗽諸癥已全消失，無胸悶乏力，白天活動(dòng)如爬樓氣喘等癥狀均數(shù)改善。

4 結(jié)語(yǔ)

過敏性哮喘是臨床上較常見的病癥，與免疫系統(tǒng)紊亂關(guān)系密切。金師臨床上認(rèn)為其治療應(yīng)當(dāng)注重整體，將其歸為肺、脾、肝、腎等臟，以肺腎為本，養(yǎng)血滋陰為要，祛風(fēng)行氣化痰為標(biāo)，并加以調(diào)節(jié)免疫，抗過敏作用中藥治療，尤其是對(duì)于長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素治療的患者，因可能存在藥物反跳作用，可予以中藥逐步取代糖皮質(zhì)激素的方案，療效較佳，且無副作用及依賴性，預(yù)后良好，值得臨床推廣。

除此之外，金師在臨床診治中認(rèn)為，除了依據(jù)患者自身主訴，判斷病情順逆外，還須緊系循證醫(yī)學(xué)指標(biāo)，把握科學(xué)性的臨床證據(jù)如肺功能、過敏原總IgE抗體含量等來監(jiān)測(cè)療效。同時(shí)，過敏性哮喘歸根于“過敏原”的接觸，故服中藥期間，金師要求患者查明過敏原，注意避免與其接觸，在環(huán)境污染嚴(yán)重時(shí)要佩戴防霧霾口罩，以免將自己持續(xù)暴露于“致敏原”之中，從而影響疾病的治療。

[1] 本報(bào)記者 劉寶亮. 全球范圍的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂觀[N]. 中國(guó)經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報(bào)，2012-04-28B07.

[2] 李彥軍，馬淑然，肖延齡，蘇薇，劉澈，劉聲.論風(fēng)邪在過敏性哮喘發(fā)病機(jī)制中的重要作用[J].上海中醫(yī)藥雜志，2010，10:47-49.

[3] 梁華，朱明雪，孫燕佩，王曉璐，徐靜.四君子湯、四物湯的免疫調(diào)節(jié)作用研究進(jìn)展[J].中醫(yī)藥信息,2012,03:136-137.

[4] 劉漢珍，劉愛榮，李孝良，李奕松.白芍的化學(xué)成分及藥理研究進(jìn)展[J].安徽技術(shù)師范學(xué)院學(xué)報(bào),2001,04:54-57.

[5] 楊璐，李國(guó)玉，王金輝.蟬蛻化學(xué)成分和藥理作用的研究現(xiàn)狀[J].農(nóng)墾醫(yī)學(xué)，2011，02:184-186.

[6] 劉亭亭，王萌.女貞子化學(xué)成分與藥理作用研究進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2014,14:228-234.

（2016-05-04 收稿）

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院·杭州 310000