王珊珊 王熙芝 朱永琴指導(dǎo) 盛麗先

（浙江中醫(yī)藥大學 杭州·310053）

盛麗先教授診治兒童呼吸道感染后咳嗽經(jīng)驗

王珊珊 王熙芝 朱永琴*指導(dǎo) 盛麗先

（浙江中醫(yī)藥大學 杭州·310053）

從辨證分型、治則、處方選用等方面入手，結(jié)合典型病例，介紹盛麗先教授治療兒童呼吸道感染后慢性咳嗽的經(jīng)驗。

兒童呼吸道感染后咳嗽 辨證論治 盛麗先名醫(yī)經(jīng)驗

盛麗先教授，女，浙江省杭州市人，1998年浙江省人民政府授予浙江省名中醫(yī)稱號，為全國第五批老中醫(yī)專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、教學、科研近50年，擅長治療小兒呼吸、消化及泌尿系統(tǒng)疾病，尤其對小兒慢性咳嗽、哮喘及腎臟疾病的診治有豐富臨床經(jīng)驗。

兒童呼吸道感染后咳嗽（post-infection cough,PIC）是引起幼兒和學齡前兒童慢性咳嗽的常見原因[1]，也是兒童慢性咳嗽病因中診斷修正率最高者，為中國兒童慢性咳嗽的第3位病因，PIC的臨床特征和診斷線索為：近期有明確的呼吸道感染病史；咳嗽持續(xù)＞4周，呈刺激性干咳和（或）伴有少許白色粘痰；胸部X線片檢查通常無明顯異常或僅顯示肺紋理增多；肺功能通氣正?；虺尸F(xiàn)一過性氣道高反應(yīng)；咳嗽通常有自限性，如果咳嗽時間超過8周，應(yīng)考慮其他診斷；除外其他原因引起的慢性咳嗽。兒童呼吸道感染后咳嗽癥狀遷延難愈，對兒童的睡眠質(zhì)量及注意力均有影響，不利于生長發(fā)育及學習，嚴重影響患兒的生活質(zhì)量。

筆者有幸跟隨名老中醫(yī)盛麗先教授臨床學習，盛教授在臨床治療過程中強調(diào)中醫(yī)治病之精髓是辨證論治。兒童呼吸道感染后咳嗽系慢性咳嗽，仍以咳嗽為主要癥狀，故中醫(yī)當從咳嗽辨治[2]。就其病因而言，多因外邪侵襲，肺衛(wèi)受感，失治或誤治，日久外邪未凈或入里化痰化熱，痰食互滯，表里同病，肺氣失于宣降而咳嗽反復(fù)不已。目前關(guān)于兒童感染后慢性咳嗽辨證分型的文獻較少，鄧雪梅[3]等認為兒童肺炎支原體感染后咳嗽早、中期多表現(xiàn)為痰熱困肺型，用清金化痰湯加減；后期多表現(xiàn)為陰虛邪戀型，用沙參麥冬湯加減。盛麗先教授在臨床治療過程中指出，兒童慢性咳嗽的中醫(yī)診治仍需要借助現(xiàn)代醫(yī)學的病因研究，實踐也證明中醫(yī)的“證”與現(xiàn)代醫(yī)學的“病”具有一定互參性，臨床診斷為慢性咳嗽的患兒，中醫(yī)治療關(guān)鍵還是要正確辨別其證型，才能取得很好的治療效果。吾師盛教授根據(jù)臨床經(jīng)驗辨證治療兒童感染后咳嗽療效顯著，茲介紹如下：

根據(jù)盛麗先教授多年臨床經(jīng)驗將兒童呼吸道感染后咳嗽分為3型。

1 辨證論治

1.1 風寒被遏，肺氣失宣

臨床表現(xiàn)為咳嗽痰不多或刺激性干咳，或咽癢痰不易咳出，舌質(zhì)偏淡或如常，苔薄膩，脈細滑。常見于外感風寒后肺氣失于疏宣達邪，服用清熱中成藥或抗生素，熱退而咳嗽不已的患兒。

治則：疏宣肅肺化痰。治療以六味湯加減。六味湯出自清·張宗良《喉科指掌》，由荊芥、防風、桔梗、甘草、僵蠶、薄荷組成。六味湯原治喉證初起，喉科大師干祖望先生常用此方加減治療急慢性咽炎、喉炎。全方藥性平和，不寒不熱，能疏風祛痰，散結(jié)利咽，故不論風寒、風熱、風燥之咳嗽皆可加減應(yīng)用。盛師在臨床運用中常加炒白芍，寓芍藥甘草湯之意，可酸甘化陰以滋養(yǎng)肺津，使干燥之咽喉得以濡養(yǎng)；若咳嗽較甚，加杏仁、浙貝、蟬衣、前胡、白前；若汗出濕衣，酌加黃芪、煅龍骨、煅牡蠣等；若流清涕者，酌加茯苓、白術(shù)、五味子等；若鼻塞甚者，酌加白芷、石菖蒲、黃芪；若頻繁清嗓而咽無紅腫疼痛、或咽部有異物感，加厚樸、姜半夏、旋復(fù)花、枇杷葉以降氣利咽；若咽干而痛，舌苔花剝，多偏燥者，可酌加生地、玄參、麥冬、北沙參以養(yǎng)陰潤肺；對于過敏的患兒將僵蠶給為蟬衣，加蜂房以祛風抗敏。

1.2 痰食互滯，脾胃失和

臨床表現(xiàn)為咳嗽以白天及前半夜為甚，痰多稠，夜寐不寧，喜踢被褥或伴低熱，手足心熱喜露棉被之外，兼見胃納欠振或喜食肥甘，大便干燥或臭穢，舌質(zhì)偏紅，苔白膩或黃膩，脈弦滑。患兒多為長期飲食失節(jié)或喜食肥甘厚味者。

治則：消積導(dǎo)滯，理氣化痰。治療以保和丸加味，本方由元·朱震亨著述的《丹溪心法》保和丸（萊菔子、六神曲、生山楂、姜半夏、陳皮、茯苓、連翹）加浙貝、杏仁、生甘草組成。方中用萊菔子、生山楂、六神曲等消積導(dǎo)滯，二陳湯健脾化痰，合浙貝、杏仁以治標。若熱像明顯者，加黃芩、柴胡，宗小柴胡湯意，翰旋少陽樞機以復(fù)升降出入之常；若咳則嘔吐者,酌加旋復(fù)花、炙枇杷葉，降氣化痰止咳；濕痰者加炒蘇子、白芥子；大便秘結(jié)酌加檳郎、大黃；苔厚膩者酌加砂仁、白豆蔻。

1.3 風燥傷肺，咽失濡養(yǎng)

臨床表現(xiàn)為咽喉干燥不舒或有異物感，單聲干咳或清嗓聲，常咽癢即咳，入睡后不咳，遇感冒則咳嗽加劇，舌質(zhì)偏紅或如常，舌苔薄凈或花剝，脈細弦或無明顯異常?；純核貫殛幪搩?nèi)熱體質(zhì)，或外感溫熱病，熱退后咳嗽不已，如扁桃體炎、化膿性扁桃體炎或支原體肺炎后。

治則：祛風潤燥，養(yǎng)陰濡咽。治療以養(yǎng)陰清肺湯加味。養(yǎng)陰清肺湯出自清·鄭梅澗的《重樓玉鑰》，由生地、元參、麥冬、炒白芍、炙甘草、丹皮、浙貝、薄荷組成。方中寓增液湯（生地、元參、麥冬）潤肺又滋腎，俾金水相生，泉源不竭；又寓芍藥甘草湯滋養(yǎng)脾陰，使脾氣散精，上歸于肺，灑陳于咽[4]，咽喉得津液濡養(yǎng)則不燥；丹皮涼營清郁熱，浙貝清熱化痰，薄荷辛涼散結(jié)。全方養(yǎng)陰生津，祛風潤燥，切中病機，不治咳而咳自愈。若咽癢、鼻癢、多噴嚏等過敏癥狀加重，酌加蟬衣、蜂房等祛風抗敏；若咳嗽有痰，酌加川貝潤肺化痰；若扁桃體紅腫，有反復(fù)化膿病史，酌加黃柏、砂仁取封髓丹之意補土伏火；若舌質(zhì)不紅，多為氣陰兩虛，酌加太子參、炒白術(shù)益脾生津。

2 驗案舉例

案例一：患兒，朱某，3歲4個月，2015年10月23日初診?？人?月余。因支原體肺炎住院治療2周好轉(zhuǎn)后出院。現(xiàn)咳嗽仍有，故尋中醫(yī)治療。癥見單聲咳嗽，白天咳多，以干咳為主，頻頻清嗓，咽干而痛，偶有痰黏不易咳，胃納欠振，大便偏干，舌淡紅苔花剝，脈細滑。西醫(yī)診斷：肺炎支原體感染后慢性咳嗽。中醫(yī)辨證：風寒被遏、肺氣失宣。治擬：疏宣肅肺化痰。治療以六味湯加減：荊芥6g，防風6g，桔梗6g，甘草6g，蟬衣6g，生地9g，玄參9g，麥冬9g，炒白芍10g，浙貝10g，杏仁9g，北沙參9g，水煎服，每日1劑，服用7劑。7劑藥后患兒基本不咳，大便正常，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

按：患兒肺炎后干咳較久，咽癢頻繁清嗓，痰黏而不易咳，舌苔花剝，中醫(yī)辨證為風寒被遏、肺氣失宣。治療以疏宣肅肺為主。方擬六味湯加減，去僵蠶、薄荷加蟬衣以疏宣肺氣；患兒大便偏干，舌苔花剝，咽癢，配以生地、玄參、麥冬，潤肺又滋腎；加炒白芍滋養(yǎng)脾陰，上歸于肺，灑陳于咽，咽喉得津液濡養(yǎng)而咳自止。

案例二：患兒，李某，4周歲，2016年01月04日初診?？人越?月，肺炎住院治療2周后好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)癥見單聲咳，痰色白粘，白天咳甚，伴清涕，夜寐欠安，胃納欠陣，大便偏干，舌紅苔白膩，咽紅，扁桃體II度腫大，脈細滑，患兒平素易感冒。西醫(yī)診斷：兒童呼吸道感染后慢性咳嗽。中醫(yī)診斷：痰食互滯，脾胃失和。治則：消積導(dǎo)滯，健運化痰。方擬保和丸加減：姜半夏9g，陳皮6g，茯苓9g，甘草6g，炒白術(shù)10g，炒枳殼6g，蟬蛻6g，僵蠶6g，杏仁9g，浙貝9g，麥芽10g，炒山楂10g,水煎服，每日一劑，服用7劑。

按：該案例患兒為肺炎恢復(fù)期，咳嗽1月余，痰多，胃納欠振，舌淡苔白膩，辨證為痰食互滯，脾胃失和，從脾胃論治，治其本，而不用解表之藥，故消積導(dǎo)滯，理氣化痰?！端貑枴た日摗吩唬何迮K六腑皆令人咳，非獨肺也。這是對咳嗽病機的高度概括?！胺螢橘A痰之器，脾為生痰之源，因痰致咳者，痰為重，主治在脾；因咳動痰者，咳為重，主治在肺，即使其他臟腑所致的咳嗽，其痰濁的化除以及臟腑功能的調(diào)理，亦賴脾胃之氣的健運。因此，對于咳嗽的各種治療，除了注意治肺外，還應(yīng)注意治脾胃。

[1] 中華醫(yī)學會兒科學會呼吸學慢性咳嗽協(xié)作組.中國兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（2013年修訂）[J].中華兒科雜志，2014,52:184-188.

[2] 胡岐芳，胡芳.盛麗先教授診治小兒非特異性慢性咳嗽經(jīng)驗[J].中醫(yī)兒科雜志.2008.4(6):16-18.

[3] 鄧雪梅，彭淑梅等.中醫(yī)辨證分型論治對小兒肺炎支原體感染后咳嗽療效的治療作用[J].中醫(yī)藥臨床雜志.2007.19(1):32-33.

[4] 鄭梅澗，《重樓玉鑰》[M].北京；人民衛(wèi)生出版社，2006:43-44.

（2016-05-18 收稿）

浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院·310053