任　燕　丁霞芬

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1例雙胎妊娠合并高脂血癥性急性胰腺炎患者的護(hù)理

任燕丁霞芬

妊娠合并急性胰腺炎是妊娠期嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常發(fā)生在妊娠中晚期，由高脂血癥引發(fā)的妊娠急性胰腺炎發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且癥狀重，母嬰死亡率高，近些年來受到臨床關(guān)注[1]。本科室于2014年3月12日收治了1例妊娠合并急性胰腺炎患者，經(jīng)精心治療護(hù)理后康復(fù)出院，于孕36周剖宮產(chǎn)下一對(duì)健康嬰兒，現(xiàn)將對(duì)該患者的護(hù)理報(bào)道如下。

1　病例介紹

患者，女，30歲，初中文化，雙胎妊娠22周，主因2014年3月11日傍晚在無明顯誘因下突然出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛就診于外院，經(jīng)靜脈滴注25%硫酸鎂后疼痛不能緩解轉(zhuǎn)來我院，急診B超提示胰腺體積明顯飽滿伴胰周少許滲出，雙活胎，胎心率分別為143次/min和150次/min，血淀粉酶125 U/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.7×109/L，中性粒細(xì)胞分類89.1%，白蛋白27.9 g/L，甘油三酯18 mmol/L，診斷為“急性胰腺炎、雙胎妊娠(中孕)”，于3月12日收治我科?；颊呷朐簳r(shí)T 38.6 ℃，P 110次/min，R 20次/min，BP 140/95 mmHg；神志清醒，全身皮膚黏膜無黃染，上腹部壓痛明顯，無反跳痛，使用數(shù)字疼痛量表評(píng)分為4分，腸鳴音8次/min，宮底臍上1橫指；帶入胃腸加壓管1根，內(nèi)置50 cm，外接負(fù)壓吸引器，引流出綠色胃內(nèi)容物約10 ml；跌倒墜床評(píng)分6分；Braden評(píng)分為23分；自理能力Barthel指數(shù)50分，為中度依賴。患者4年前第1胎妊娠28周時(shí)患過急性胰腺炎，已育有1女，其母親有高血壓、胰腺炎病史，患者平時(shí)以米面為主，少食葷菜，住院費(fèi)用自理，家庭經(jīng)濟(jì)好，性格稍外向?；颊卟∏檩^重，疼痛明顯，入院后協(xié)助患者取床頭抬高，彎腰屈膝左側(cè)臥位，氧氣吸入3 L/min，冰枕物理降溫，禁食、胃腸減壓、抑制胰腺分泌、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，每日補(bǔ)液量為2500 ml左右。入院8 h患者腹痛劇烈，數(shù)字疼痛評(píng)分量表評(píng)分7分，遵醫(yī)囑將5%葡萄糖+0.6 mg 奧曲肽由40 ml/h調(diào)為60 ml/h微量泵靜脈輸入。在充分告知并取得患者及家屬知情同意后遵醫(yī)囑予鹽酸哌替啶止痛。入院第2天，患者仍腹痛，數(shù)字疼痛評(píng)分量表評(píng)分為5分，體溫38.9 ℃，心率120次/min，呼吸23次/min，脈搏血氧飽和度96%，請(qǐng)產(chǎn)科、普外科、ICU等多?？圃簝?nèi)會(huì)診，建議在密切觀察病情下繼續(xù)保守治療，同時(shí)將頭孢噻肟鈉舒巴坦鈉更換為頭孢吡肟加強(qiáng)抗炎。第4天患者腹痛開始緩解，體溫逐漸下降，第7天腹痛消失，予拔除胃腸減壓管，第9天開始予進(jìn)食無油流質(zhì)，患者無腹痛等不適主訴，于2014年3月26日康復(fù)出院，共住院15 d。

2　護(hù)　理

2.1評(píng)估急性胰腺炎嚴(yán)重程度患者入院時(shí)B超提示胰腺體積飽滿伴少許滲出，無胰腺壞死、器官功能障礙等局部和全身并發(fā)癥，這些提示患者為輕癥急性胰腺炎，但患者體溫>38.0 ℃，心率>90次/min，呼吸>20次/min，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12.0×109/L，表明存在全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)， 如SIRS持續(xù)存在，發(fā)生器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。同時(shí)，本病例為雙胎妊娠，屬于高危妊娠，并發(fā)癥多[3]，因此，該患者病情較重。我們充分認(rèn)識(shí)到患者病情變化迅速的可能性，將患者安置單人房間，加強(qiáng)了對(duì)急性胰腺炎并發(fā)癥、高危妊娠并發(fā)癥相關(guān)癥狀和體征的觀察及疾病發(fā)展的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，隨時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

2.2病情觀察及護(hù)理

2.2.1癥狀、體征的觀察密切觀察患者體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的監(jiān)護(hù)值，腹痛、腹脹情況，腹痛的部位、性質(zhì)、程度，每班檢查腹部壓痛、反跳痛情況，聽腸鳴音以觀察腸蠕動(dòng)。

2.2.2腹痛護(hù)理注意急性胰腺炎引起的腹痛與宮縮引起的腹痛相鑒別。每小時(shí)1次觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度，觸摸有無子宮收縮，有無陰道流血、流液，以鑒別是急性胰腺炎導(dǎo)致的腹痛還是宮縮導(dǎo)致的腹痛。采用數(shù)字疼痛評(píng)分量表評(píng)估疼痛的程度，將疼痛控制在3分以內(nèi)。患者入院時(shí)上腹部持續(xù)疼痛，安置患者半坐臥位以緩解腹膜刺激，減輕腹痛。入院8 h時(shí)腹痛加劇，患者因疼痛在床上翻滾，當(dāng)時(shí)疼痛評(píng)分為7分，立即匯報(bào)醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑將5%葡萄糖+0.6 mg奧曲肽由40 ml/h調(diào)為60 ml/h微量泵靜脈輸入?；颊咭蚩紤]到藥物對(duì)胎兒的可能不良影響，因此拒絕使用止痛藥，我們和醫(yī)師一起向患者及家屬充分講解了胎兒各臟器在3個(gè)月內(nèi)成形，同時(shí)，告知患者及家屬治療用藥在保證大人生命安全第一的前提下，充分考慮了對(duì)胎兒的影響，因此使用的藥物均為美國(guó)食品和藥物管理局A類和B類藥物，但也不能絕對(duì)肯定對(duì)胎兒沒有任何影響，幫助患者及家屬在充分知曉的情況下慎重考慮后作出是否使用止痛藥和保留胎兒的決定。通過充分溝通，患者和家屬最后選擇使用止痛藥，并決定盡量保住胎兒。我們?cè)诓》績(jī)?nèi)增加了一張陪客床，讓患者的母親和丈夫24 h陪伴在旁，給予親情支持，鼓勵(lì)患者說出心理感受，指導(dǎo)患者跟胎兒交流，將自己的心情和想法告知胎兒，以此喚起患者對(duì)小生命的責(zé)任感，播放患者平時(shí)愛聽的輕音樂，分散疼痛感[4]。

2.2.3發(fā)熱護(hù)理患者入院時(shí)腋下體溫38.4 ℃，精神差，考慮藥物可能對(duì)胎兒有影響，我們給予使用冰袋物理降溫，將冰塊盡量敲碎，使冰袋平整，增加舒適感，及時(shí)更換冰塊，嚴(yán)密觀察患者體溫情況，出汗后及時(shí)給予溫水擦身，更換病員服和床單。每隔4 h監(jiān)測(cè)1次體溫。胃腸減壓期間每日2次進(jìn)行口鼻腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染，每日2次鹽酸氨溴索30 mg霧化吸入，減輕咽喉部黏膜水腫，增強(qiáng)局部黏膜抵抗力，提高患者舒適度。

2.2.4并發(fā)癥觀察及護(hù)理雙胎妊娠合并急性胰腺炎病情重、并發(fā)癥多，故我們加強(qiáng)對(duì)器官功能的觀察和保護(hù)，警惕休克、急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。患者入院時(shí)即給予多功能監(jiān)護(hù)，密切觀察患者呼吸頻率、深度、血氧飽和度、心率、血壓、尿量等。通過認(rèn)真觀察，患者入院第2天腹痛無改善，疼痛評(píng)分仍為5分，體溫38.9 ℃，心率120次/min，呼吸23次/min，在持續(xù)吸氧3 L/min的情況下脈搏血氧飽和度96%。及時(shí)將患者情況匯報(bào)醫(yī)師，遵醫(yī)囑請(qǐng)婦產(chǎn)科、普外科、ICU進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，并按醫(yī)囑予升級(jí)抗生素，加用白蛋白靜脈注射，指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，減少氧耗，告訴患者保持平靜，勿在床上翻滾，給予全部生活護(hù)理。床邊備好無創(chuàng)呼吸機(jī)，以便隨時(shí)急救使用。

2.2.5胎兒監(jiān)測(cè)教會(huì)患者每日早、中、晚及睡前自數(shù)胎動(dòng)?；颊邽殡p胎妊娠，胎動(dòng)不能準(zhǔn)確反映兩個(gè)胎兒情況，我們從產(chǎn)科借用了胎心監(jiān)護(hù)儀，母嬰專科護(hù)士對(duì)我科護(hù)士進(jìn)行了胎心監(jiān)測(cè)培訓(xùn)，每4 h聽取胎心1次，每次聽取1 min。密切觀察陰道流血、流液、宮縮、腹痛等流產(chǎn)先兆，并教會(huì)患者和家屬參與觀察，有異常時(shí)及時(shí)告訴護(hù)士。

2.3心理護(hù)理患者在外院治療后病情不見緩解轉(zhuǎn)來我院治療。剛?cè)朐簳r(shí)對(duì)治療充滿了信心，但當(dāng)疼痛不能緩解，持續(xù)發(fā)熱，知道病情較重，使用的藥物可能會(huì)對(duì)胎兒發(fā)育有所影響時(shí)，患者心理特別矛盾，一方面擔(dān)心所用藥物對(duì)胎兒造成影響，不舍得放棄一對(duì)雙胞胎；一方面又擔(dān)心自身疾病，忍受著疼痛的煎熬，渴望使用止痛藥緩解疼痛，因此情緒非常煩躁，一度表達(dá)疼痛難忍，有自殺傾向。我們及時(shí)告知患者消極的情緒會(huì)影響治療效果及造成流產(chǎn)，充分告知患者胎兒發(fā)育過程和藥物不良反應(yīng)，在患者及家屬作出保留胎兒的決定后向患者描繪未來3個(gè)子女圍繞膝邊的美好畫面，尤其雙胞胎的可愛、珍貴之處，夸獎(jiǎng)患者是一個(gè)了不起的母親，并指導(dǎo)患者丈夫多鼓勵(lì)患者、表揚(yáng)患者。經(jīng)過多次溝通，患者更加堅(jiān)定了治療疾病的信心，表示再疼也一定配合醫(yī)師治療，要把兩個(gè)孩子生下來。入院第2天，患者腹痛較前稍有緩解，疼痛評(píng)分4分，雖然醫(yī)師告知家屬患者病情較重，發(fā)病重通知，但患者及家屬對(duì)治療充滿信心。

2.4健康指導(dǎo)由于急性胰腺炎對(duì)孕婦及胎兒危險(xiǎn)很大，預(yù)防尤為重要。因此，對(duì)該患者及家屬在出院前進(jìn)行了飲食、運(yùn)動(dòng)和自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)。

2.4.1飲食指導(dǎo)該患者平時(shí)飲食由其母親照料，我們和患者及其母親一起分析平時(shí)飲食結(jié)構(gòu)，分析飲食中的誤區(qū)?；颊呒捌淠赣H既往有急性胰腺炎病史，知曉飲食宜清淡，平時(shí)也以素食為主，知道哪些食物有降血脂功效，但仍存有誤區(qū)，喜食面食和甜食?；颊呒凹覍僦v解高脂血癥性胰腺炎與血清甘油三酯(TG)水平顯著升高密切相關(guān)，當(dāng)TG>11.3 mmol/L時(shí)容易誘發(fā)急性胰腺炎[5]，血脂每增加100 mg/dL，急性胰腺炎的發(fā)病可能性將增加4%[6]。營(yíng)養(yǎng)治療是高脂血癥治療的基礎(chǔ)，能有效避免急性胰腺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。面食和甜食可在肝臟中轉(zhuǎn)化為甘油三酯，應(yīng)少食，可選擇粗糧，并且少食無鱗魚，少食多餐，每餐只能七八成飽。

2.4.2運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)指導(dǎo)患者進(jìn)行散步、上肢運(yùn)動(dòng)。方案：孕婦坐在堅(jiān)固的椅子上，兩手各持1 kg啞鈴或飲料瓶?jī)?nèi)裝水或沙到1 kg，先交替上舉，左右各上舉10次，然后雙手同時(shí)上舉10次，重復(fù)，持續(xù)20 min。散步是一種非常適宜孕婦的運(yùn)動(dòng)形式[7]，散步時(shí)不要走得太急，要慢慢地走，以避免對(duì)身體振動(dòng)太大或造成疲勞。運(yùn)動(dòng)時(shí)家屬在旁邊陪伴，保證安全，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以自己不覺勞累，運(yùn)動(dòng)時(shí)能進(jìn)行對(duì)話為合適強(qiáng)度，脈搏<140次/min，如果不能對(duì)話,說明運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度過高。運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率為每周至少3次，每次從15 min逐漸增加到25～30 min，每運(yùn)動(dòng)15 min應(yīng)休息1次。

2.4.3自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)每1～2周監(jiān)測(cè)血脂1次。指導(dǎo)患者在家中使用簡(jiǎn)易胎心監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)胎心，正常胎心率110～160次/min，每天早、中、晚及睡前數(shù)胎動(dòng)，觀察陰道有無流血、流液，有無腹痛情況，如有異常及時(shí)到醫(yī)院診治。加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，定期B超檢查監(jiān)測(cè)胎兒情況，直至分娩。

3　小　結(jié)

該病例臨床少見，但危險(xiǎn)性大，易出現(xiàn)多器官功能障礙，涉及到母嬰3人安危，在護(hù)理中應(yīng)需加強(qiáng)與產(chǎn)科護(hù)士的協(xié)作管理，在做好急性胰腺炎管理的同時(shí)加強(qiáng)胎兒監(jiān)測(cè)，有條件者應(yīng)實(shí)施連續(xù)動(dòng)態(tài)雙胎兒監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)、早產(chǎn)，胎兒宮內(nèi)窘迫或胎死宮內(nèi)等情況，減少不良結(jié)局的發(fā)生。重視個(gè)性化心理護(hù)理，注意傾聽患者和家屬的傾訴，客觀的講解藥物知識(shí)。在疾病的恢復(fù)期，加強(qiáng)飲食、運(yùn)動(dòng)、病情自我監(jiān)測(cè)等健康教育，以保證出院后母嬰安全。

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[3]莊艷艷，崔紅，劉思詩，等.20年間雙胎妊娠并發(fā)癥變化及妊娠結(jié)局的比較分析[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2014,23(1):37-40.

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(本文編輯馮曉倩)

2015-12-09)

226001南通市南通大學(xué)附屬醫(yī)院(任燕)，江蘇省人民醫(yī)院(丁霞芬)

任燕：女，碩士研究生，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

丁霞芬，女，本科，主任護(hù)師，護(hù)理部主任

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.071