周小琴　楊孝亮　沈　麗

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結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移同期手術(shù)患者圍手術(shù)期護(hù)理

周小琴楊孝亮沈麗

目的：探討結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移同步切除術(shù)后護(hù)理要點。方法：回顧性分析總結(jié)我科2010年1月～2015年12月61例結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移同步切除術(shù)后患者的病歷資料。結(jié)果：61例患者術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭1例，膽漏1例，腸瘺1例。除肝功能衰竭導(dǎo)致死亡1例外，其余均順利出院。住院時間最長24 d，最短10 d，平均14 d。并發(fā)癥發(fā)生率為4.92%(3/61)，圍術(shù)期死亡率為1.64%(1/61)。結(jié)論：結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移患者行同步切除術(shù)，做好呼吸、營養(yǎng)、腸道等各項準(zhǔn)備；術(shù)后密切觀察患者病情變化，兼顧肝臟、結(jié)腸手術(shù)后并發(fā)癥的觀察，加強(qiáng)營養(yǎng)支持和疼痛管理，可明顯提高患者的治療依從性，提高手術(shù)安全性，促進(jìn)患者康復(fù)。

結(jié)腸癌；肝轉(zhuǎn)移；同期手術(shù)；圍手術(shù)期

結(jié)腸癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率分別為癌癥的第3和第4位，目前全世界每年結(jié)腸新發(fā)病例和病死人數(shù)分別約為123萬和60萬[1]。肝臟作為結(jié)腸癌血運(yùn)轉(zhuǎn)移的最主要靶器官，結(jié)腸癌發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的機(jī)會非常高，有15%～25%的結(jié)直腸癌患者在確診時就合并有肝轉(zhuǎn)移，另有15%～25%的患者在原發(fā)病灶根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移[2]。有文獻(xiàn)顯示[3]，結(jié)直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移患者的自然生存期為3～17個月，但如果進(jìn)行手術(shù)切除原發(fā)病灶及肝轉(zhuǎn)移灶后，其5年生存率可以達(dá)到30%～50%。在我國2013年的臨床診治指南中也指出，對于結(jié)腸癌確診時就合并肝轉(zhuǎn)移的患者可采用一期同步切除的方法進(jìn)行治療。結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移灶同期切除的手術(shù)療效越來越為臨床所接受，但該手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，本文總結(jié)分析我科2010年1月～2015年12月收治的結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移行同期手術(shù)切除患者的病歷資料，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本組患者61例，男36例，女25例。年齡27～73歲，中位年齡為56歲。原發(fā)腫瘤位于右半結(jié)腸37例，左半結(jié)腸12例，乙狀結(jié)腸12例。

1.2手術(shù)方法原發(fā)病灶及肝轉(zhuǎn)移灶均給予同期切除，原發(fā)灶位于右半結(jié)腸者為同一切口，分別行肝轉(zhuǎn)移灶及右半結(jié)腸切除；位于左半結(jié)腸及乙狀結(jié)腸者為2個切口，分別行肝轉(zhuǎn)移灶+左半結(jié)腸或乙狀結(jié)腸切除。

1.3結(jié)果術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭1例，膽漏1例，腸瘺1例，除肝功能衰竭導(dǎo)致死亡1例外，其余均順利出院。住院時間最長24 d，最短10 d，平均14 d。

2　護(hù)　理

2.1心理護(hù)理結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移患者自我判定為晚期腫瘤，生存希望渺茫，使患者產(chǎn)生極度焦慮和恐懼等負(fù)性心理，圍手術(shù)期強(qiáng)烈的心理應(yīng)激容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生一系列的神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，免疫功能低下。因此，對結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移患者，尤其是術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者及家屬進(jìn)行心理護(hù)理干預(yù)尤為重要。首先跟患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解不同患者的心理需求和心理特征，進(jìn)行有針對性地心理疏導(dǎo)，讓患者了解該疾病的治療方法，手術(shù)治療甚至可以達(dá)到臨床治愈的可能，使患者逐漸建立起自信，改善負(fù)性情緒。然后幫助患者建立正性的認(rèn)知模式，讓患者感受到親友、醫(yī)師、護(hù)士的關(guān)心，讓患者和周圍病房內(nèi)樂觀積極的病友多做交流，從而改善患者由于疾病導(dǎo)致的焦慮、抑郁及手術(shù)后引起的創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙。當(dāng)患者出現(xiàn)并發(fā)癥時應(yīng)用恰當(dāng)?shù)恼Z言，及時、耐心的做好解釋安撫工作。我們還鼓勵患者通過音樂、書籍和冥想來放松焦慮和緊張的心情，從美好的回憶中獲得與疾病做斗爭的勇氣，從而增強(qiáng)治療依從性。

2.2術(shù)前護(hù)理

2.2.1營養(yǎng)管理結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移同期切除手術(shù)創(chuàng)傷大，結(jié)腸腫瘤又常伴有慢性營養(yǎng)不良，特別是出現(xiàn)腫瘤出血、腹瀉或腸梗阻時，術(shù)前營養(yǎng)管理非常重要。制定了相應(yīng)的食譜，與家屬配合，給予患者高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素易消化的少渣食物；視需要輔助給予腸內(nèi)營養(yǎng)液，以增加術(shù)前的營養(yǎng)攝入，提高營養(yǎng)儲備；同時避免過硬、難消化、易產(chǎn)氣食物攝入。對于部分營養(yǎng)狀態(tài)差、進(jìn)食差的患者，給予靜脈高營養(yǎng)支持。本組患者中有5例在術(shù)前給予靜脈高營養(yǎng)支持。

2.2.2術(shù)前呼吸功能鍛煉術(shù)前協(xié)助有吸煙史的患者戒煙，高齡、肥胖患者在術(shù)前進(jìn)行霧化吸入，鹽酸氨溴索化痰治療。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳詈粑?、吹氣球、爬樓梯鍛煉，模擬術(shù)后的床上咳嗽、咳痰鍛煉。

2.2.3腸道準(zhǔn)備術(shù)前3 d進(jìn)少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前3 d遵醫(yī)囑口服腸道不吸收抗生素。術(shù)前1 d 14∶00給予硫酸鎂50 g加水200 ml沖服，在2 h內(nèi)飲水 2000 ml，并觀察排便情況。如有腸梗阻、年老體弱或心腎功能不全不能口服硫酸鎂者于術(shù)前3 d每晚肥皂水灌腸(肝功能不全者用乳果糖灌腸)。均術(shù)前晚和術(shù)晨給予清潔灌腸。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1營養(yǎng)支持結(jié)腸癌手術(shù)的患者由于術(shù)后短期內(nèi)無法正常進(jìn)食，且患者經(jīng)受巨大創(chuàng)傷后，處于高代謝狀態(tài)，為促進(jìn)合成、促進(jìn)組織的修復(fù)、促進(jìn)患者的恢復(fù)，常規(guī)給予靜脈高營養(yǎng)支持。我科以頸內(nèi)靜脈作為TPN的途徑，頸內(nèi)靜脈置管在護(hù)理上要做到四防，即防脫落、防感染、防堵塞、防空氣栓塞。使用腸外營養(yǎng)(TPN)期間給予手指血糖測定，4次/日，以便及時調(diào)整靜脈高營養(yǎng)的配比，防止低血糖。待患者排氣后給予流質(zhì)，1周后進(jìn)少渣飲食，2周以后可進(jìn)普食。

2.3.2并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

2.3.2.1膽漏本組患者中有1例并發(fā)膽漏，主要臨床表現(xiàn)為術(shù)后第2天腹腔雙套管引出膽汁樣腹液。觀察與護(hù)理：患者生命體征平穩(wěn)、全麻清醒后取半臥位，以利于引流。妥善固定各引流管，保證順位引流；保持有效負(fù)壓(腹腔雙套管負(fù)壓0.02～0.04 MPa、盆腔雙套管負(fù)壓≤0.02 MPa)，做好患者及家屬的導(dǎo)管宣教。密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并準(zhǔn)確記錄；觀察患者腹部體征，注意有無腹膜刺激征，及切口敷料有無膽汁樣滲出液。腹腔引流管引出膽汁樣腹液，應(yīng)及時報告醫(yī)師給予抑酸、抑酶、加強(qiáng)營養(yǎng)等相應(yīng)治療；給予持續(xù)腹腔沖洗，延長腹腔引流管留置時間[3]；及時準(zhǔn)確留取腹液標(biāo)本，檢測腹液膽紅素、腹液淀粉酶等。該患者于術(shù)后第14天康復(fù)出院。

2.3.2.2腸瘺本組患者中有1例并發(fā)腸瘺，患者術(shù)后第3天進(jìn)食流質(zhì)飲食；術(shù)后第4天出現(xiàn)發(fā)熱，腋溫達(dá)38.9℃，腹部輕度疼痛伴壓痛；腹腔單腔管引流液呈黃色渾濁樣，伴臭味。給予體位與引流管護(hù)理(同膽瘺)。發(fā)現(xiàn)患者有腸瘺可能，應(yīng)立即報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑改禁食，合理使用抗生素，保證充分引流。密切觀察患者腹部體征及腹腔引流液，監(jiān)測體溫及白細(xì)胞計數(shù)變化。及時準(zhǔn)確留取腹液標(biāo)本送檢。加強(qiáng)全身營養(yǎng)，以利于瘺口愈合。患者于術(shù)后第15天康復(fù)出院。

2.3.2.3肝功能衰竭本組患者中有1例并發(fā)肝功能衰竭。臨床表現(xiàn)為術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素持續(xù)升高；凝血時間延長；術(shù)后腹液為淡血性，量為600～800 ml/日；尿量為1220～1800 ml/日(呋塞米20 mg靜脈注射，1次/日)；術(shù)后第1～3天精神萎靡，第4天出現(xiàn)嗜睡。術(shù)后常規(guī)給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2～4 L/min，以增加肝細(xì)胞供氧，改善肝功能。靜脈滴注保肝降黃藥物，根據(jù)肝功能指標(biāo)遵醫(yī)囑調(diào)整用藥；根據(jù)血漿白蛋白、前白蛋白監(jiān)測結(jié)果，遵醫(yī)囑靜脈注射人血白蛋白及血漿。密切觀察黃疸情況，遵醫(yī)囑及時采集血標(biāo)本送檢；觀察性格、行為、意識、睡眠等狀態(tài)，出現(xiàn)嗜睡給予報告醫(yī)師及時治療。術(shù)后第5天患者家屬強(qiáng)烈要求轉(zhuǎn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，出院后1月隨訪得知患者于術(shù)后第10天因肝功能衰竭治療無效死亡。

2.3.2.4出血出血是肝臟術(shù)后常見并發(fā)癥之一，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，監(jiān)測凝血功能變化。術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、CVP變化，觀察尿量、皮溫、腹腔引流液的顏色、性質(zhì)、量，以及血紅蛋白的變化。傾聽主訴，及時發(fā)現(xiàn)異常，防止出血。有出血征象者給予嚴(yán)格制動，安撫患者情緒。將腹腔雙套管、盆腔雙套管壓力調(diào)低。遵醫(yī)囑使用止血藥物、輸血，正確采集各種送檢標(biāo)本。出血停止后逐漸增加活動量。

2.3.3術(shù)后疼痛管理疼痛是人的感覺和情緒對強(qiáng)烈刺激的綜合反應(yīng)，是一種內(nèi)在的主觀體驗。正確評估疼痛程度對有效的鎮(zhèn)痛治療至關(guān)重要[4]。結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移患者手術(shù)創(chuàng)面大，術(shù)后患者的疼痛程度極高，通過改善患者對術(shù)后疼痛相關(guān)知識的掌握，堅定其術(shù)后鎮(zhèn)痛的信念，加強(qiáng)其術(shù)后自我鎮(zhèn)痛管理行為，可以提高疼痛控制的效果[5]。我科采用“長海痛尺”評估法，術(shù)前詳細(xì)講解“長海痛尺”的使用方法，并對患者進(jìn)行疼痛的健康教育。術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵，患者可根據(jù)疼痛程度自行增減藥量，鎮(zhèn)痛泵在48 h后停止，根據(jù)患者需要進(jìn)行臨時非靜脈鎮(zhèn)痛藥物治療。本組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，促進(jìn)了患者早期下床活動，有效防止了術(shù)后機(jī)械性腸梗阻的發(fā)生。

3　小　結(jié)

結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移患者同期手術(shù)切除可以顯著延長患者的生存期，隨著臨床對結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移認(rèn)識的日益加深，可以預(yù)見，對結(jié)腸癌和肝轉(zhuǎn)移灶同期切除的手術(shù)開展也將越來越多。此類手術(shù)具有創(chuàng)傷大、風(fēng)險高、心理應(yīng)激反應(yīng)明顯的特點。術(shù)前的護(hù)理要協(xié)助患者及家屬改變以往的腫瘤一旦轉(zhuǎn)移就無法挽救的認(rèn)識，使患者及家屬以積極的心態(tài)來面對治療，同時要為手術(shù)做好呼吸、營養(yǎng)、腸道等各項準(zhǔn)備工作以迎接手術(shù)。術(shù)后要密切觀察患者病情變化，兼顧肝臟、結(jié)腸手術(shù)后并發(fā)癥的觀察，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的征兆及時匯報爭取早期處理。引流管的護(hù)理是外科護(hù)理工作的一個重要組成部分[7],對于膽漏、腸瘺的患者，充分引流是治療的關(guān)鍵。在本組患者中，有1例膽漏，1例腸瘺，均是通過對引流液的觀察，早期發(fā)現(xiàn)，并給予及時處理，從而患者得以康復(fù)出院。同時，術(shù)后還應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)支持和疼痛管理，以降低并發(fā)癥發(fā)生率、促進(jìn)患者早日康復(fù)。

[1]Jemal A,Bray F,Center MM，et al.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin,2011,61(2):69-90.

[2]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸動力學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.中國慢性便秘診治指南(2013，武漢)[J].胃腸病學(xué),2013,18(10):605-607.

[3]羅家音，楊建華.1例多發(fā)腸瘺合并腹腔開放患者的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2014,49(7):893-895.

[4]劉洋，張慧.癌性疼痛的影響因素及管理現(xiàn)狀[J].解放軍護(hù)理雜志，2011,28(20)：43-45.

[5]王曉慶，段培蓓，陶艷，等.腹部術(shù)后患者疼痛知識、態(tài)度及行為的現(xiàn)狀調(diào)查[J].解放軍護(hù)理雜志[J].2013,30(4):5-8.

[6]董禮楓,黃慧選，高麗紅.膽管手術(shù)后T管引流護(hù)理體會[J].中國中醫(yī)藥咨訊,2011,3(7)：231.

(本文編輯馮曉倩)

Perioperative period nursing of patients having colon cancer along with liver metastasis in homochronous operation

ZHOU Xiao-qin，YANG Xiao-liang，SHEN Li

(Eastern Hepatobililary Surgery Hospital of Second Military Medical University, Shanghai200438)

Objective: To investigate the nursing points for colon cancer after homochronous resection of liver metastasis.Methods:We reviewed, analyzed and summarized the medical records of 61 cases of patients having colon cancer along with liver metastasis in homochronous operation from January 2010 to December 2015.Results:For the 61 cases, one patient had liver failure, among them, one with liver failure died and other patients had left hospital successfully. The longest hospital stays was 24 days, the shortest was 10 days, and the average hospital stays was 14 days. The occurrence rate of complication was 4.92%(3/61) and the morality rate during perioperative period was 1.64% (1/61).Conclusion: For patients having colon cancer along with liver metastasis in homochronous operation, we shall make good preparation in breath, nutrition and intestinal tract, etc. After surgery, carefully observe patients′ condition, as well as complication after liver & colon surgery and improve nutrition and relieve pain. Meanwhile, obviously improve patients′ treatment compliance and improve the surgery safety, to boost patients′ recovery.

Colon cancer；Liver metastasis；Homochronous operation；Perioperative period

2015-09-13)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.13.013

200438上海市中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院

周小琴:女，本科，護(hù)師

沈麗

※外科護(hù)理