郭麗瓊，王　燕，何嘉健

Nursing care of newborns with HIV receiving maternal and child block drug prevention

Guo Liqiong,Wang Yan,He Jiajian(Eighth People’s Hospital of Guangzhou City,Guangdong 510440 China)

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新生兒HIV母嬰阻斷藥物預(yù)防的護(hù)理

郭麗瓊，王燕，何嘉健

Nursing care of newborns with HIV receiving maternal and child block drug prevention

Guo Liqiong,Wang Yan,He Jiajian(Eighth People’s Hospital of Guangzhou City,Guangdong 510440 China)

摘要：[目的]總結(jié)70例人類免疫缺陷病毒(HIV)暴露新生兒母嬰阻斷藥物預(yù)防的護(hù)理。[方法]收集2012年—2013年6月出生的新生兒70例，出生后護(hù)理中強(qiáng)調(diào)：出生后徹底清理皮膚；及早清除誤吸入消化道的羊水，所有的新生兒進(jìn)行洗胃及留置胃導(dǎo)管，根據(jù)洗胃情況判定是否需要停留胃管及再次洗胃；密切觀察服藥過(guò)程中新生兒腹部體征及消化道癥狀；加強(qiáng)隔離防護(hù)，合理人工喂養(yǎng)，做好出院宣教及出院隨訪。[結(jié)果]70例新生兒順利完成了預(yù)防性抗病毒用藥；隨訪18個(gè)月后全部新生兒HIV抗體陰性。[結(jié)論]實(shí)施綜合性護(hù)理干預(yù)，可以減輕HIV暴露新生兒母嬰阻斷服藥期間的不良反應(yīng)，保障預(yù)防藥物的療效。

關(guān)鍵詞：人類免疫缺陷病毒(HIV)；母嬰阻斷；服藥；胃腸道癥狀；護(hù)理

截至2013年底，全球15歲以下兒童感染人類免疫缺陷病毒(HIV)人數(shù)已達(dá)320萬(wàn)人，HIV陽(yáng)性新生兒約90%通過(guò)母嬰傳播感染[1]。新發(fā)艾滋病感染者中，母嬰傳播的比例仍在不斷上升，某些地方的母嬰傳播的比例已從1998年的0.1%上升到了2009年的1.4%[2]。Nesheim等[3]也認(rèn)為雖然發(fā)達(dá)國(guó)家的HIV母嬰感染率在下降，但由于感染HIV生育婦女?dāng)?shù)量的增加，通過(guò)母嬰傳播感染艾滋病兒童數(shù)量必然會(huì)快速增加。因此，阻斷母嬰傳播是預(yù)防HIV感染非常重要的手段。而根據(jù)《國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)》[4]規(guī)定：所有HIV暴露的新生兒，無(wú)論母親是否接受抗病毒治療，都應(yīng)該服用抗病毒藥物來(lái)進(jìn)行母嬰阻斷。并且聯(lián)合國(guó)艾滋病聯(lián)合規(guī)劃署(UNAIDS)/WHO 2010指南建議最好出生后6 h～12 h內(nèi)給藥[5]。本研究對(duì)新生兒口服HIV母嬰阻斷藥物出現(xiàn)的消化道癥狀，采取針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施并觀察其有效性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1母親一般情況孕婦年齡22歲～39歲，平均28.5歲。全部孕婦均為抗-HIV檢測(cè)初篩陽(yáng)性，并參照《全國(guó)艾滋病檢測(cè)技術(shù)規(guī)范 (2004年版)》，全部經(jīng)廣東省或廣州市疾病預(yù)防控制中心用蛋白印跡法確認(rèn)。

1.2新生兒一般情況2012年1月—2013年6月出生的新生兒共70例，其中男40例，女30例，均為剖宮產(chǎn)方式出生，平均孕周37周，新生兒體重>2 500 g的58例，<2 000 g的12例，平均體重2 799 g。全部新生兒出生后均使用奈韋拉平(NVP)口服進(jìn)行4周的HIV母嬰阻斷治療。

2護(hù)理

2.1產(chǎn)前準(zhǔn)備孕婦產(chǎn)檢HIV確證陽(yáng)性后，自孕14周或是確證試驗(yàn)陽(yáng)性后開(kāi)始服用聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄酶治療(HRRT)進(jìn)行母嬰阻斷預(yù)防至產(chǎn)后3周，并定期監(jiān)測(cè)CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)。同時(shí)有針對(duì)性地進(jìn)行母嬰阻斷預(yù)防健康宣教：選擇安全的分娩方式；產(chǎn)后避免母乳喂養(yǎng)；產(chǎn)后惡露處理時(shí)，避免血液或體液接觸新生兒；充分宣教讓孕婦及配偶均有充足的心理準(zhǔn)備。送剖宮產(chǎn)前30 min用一次性備皮包將會(huì)陰部毛發(fā)剃除，剃除時(shí)注意保護(hù)表皮完整；清潔臍部；更換潔凈手術(shù)衣。病床單位重新更換被褥，使用密閉式臭氧消毒機(jī)消毒病床單位，同時(shí)病室空氣行紫外線消毒30 min。新生兒復(fù)蘇臺(tái)鋪一次性墊巾，并提前設(shè)置溫度預(yù)熱。

2.2產(chǎn)程處理手術(shù)過(guò)程中重點(diǎn)做好手術(shù)者防護(hù)：皮膚有破損者不能參加手術(shù)；佩戴防護(hù)眼鏡、口罩、頭頸罩、面罩，穿隔離衣、水靴、靴套，戴雙層手套。盡量使用一次性物品[6]。

2.3新生兒出生后的處理

2.3.1保暖新生兒出生后，立即在已經(jīng)預(yù)熱的復(fù)蘇保暖臺(tái)上用大棉墊遮擋并迅速斷臍，防止血液飛濺。臍帶包好后，用加溫過(guò)的39 ℃的濕紙巾將全身皮膚黏附著的羊水黏液等徹底地擦拭干凈，后迅速穿好衣服，并用包布包好。本組70例新生兒中，1 min Apgar評(píng)分10分27例，9分39例，8分4例,1 min Apgar評(píng)分扣分均因皮膚顏色而扣分。因此，新生兒需加強(qiáng)保暖以預(yù)防新生兒硬腫癥。

2.3.2洗胃無(wú)論分娩時(shí)羊水混濁程度如何,新生兒出生后除及時(shí)清理口鼻分泌物外，所有的新生兒出生后即時(shí)洗胃。出產(chǎn)房后，首次給藥前需要給予二次冼胃，并且根據(jù)二次洗胃后胃液的澄清度判斷是否仍需要留置胃管。

2.4用藥護(hù)理

2.4.1給藥的護(hù)理新生兒預(yù)防性NVP為混懸液，每瓶240 mL，10 mg/mL,每瓶配一個(gè)有劑量注射器及專用配藥量杯，要求原液保存于30 ℃以下。每次使用前搖勻，將預(yù)計(jì)用量倒入配藥杯內(nèi)，后使用配備的劑量注射器準(zhǔn)確抽取所需要量，配藥杯及劑量注射器使用前后均應(yīng)清洗干凈，用紗布擦干，防止殘存藥液影響劑量的準(zhǔn)確性。

2.4.2服藥量和方法新生兒出生后每天服NVP的總量根據(jù)體重計(jì)算，若新生兒出生體重≥2 500 g，服用NVP15 mg(即混懸液1.5 mL)，每天1次；若出生體重<2 500 g且≥2 000 g,服用NVP 10 mg(即混懸液1.0 mL) ，每天1次；若新生兒出生體重<2 000 g，服用NVP 2 mg/kg(即混懸液0.2 mL/kg),每天1次；至出生后4周～6周[2]。

二次洗胃洗出液澄清的新生兒，6 h內(nèi)將NVP加至奶液中至5 mL，讓其吸吮，吸凈后豎抱，輕拍背部將胃內(nèi)空氣排出，然后將新生兒上半身墊高30°，頭偏向一側(cè)，觀察2 h內(nèi)有無(wú)嘔吐。

二次洗胃時(shí)若仍抽出羊水、血液或是陰道分泌物，則用20 mL注射器用生理鹽水將可能誤吸入胃內(nèi)的羊水、血液或是陰道分泌物清理干凈，并用生理鹽水反復(fù)清洗直到洗出液澄清為止，確定胃內(nèi)已經(jīng)沒(méi)有吸入的羊水或血液黏液，后將NVP用糖水或奶液稀釋為5 mL液體從胃管內(nèi)緩慢注入，并用2 mL溫水沖洗胃管，喂藥后將胃管末端開(kāi)放，用紗布包好，用小枕墊高于胃水平，防止腹脹，然后將上半身抬高20°～30°，1 h內(nèi)盡量少翻動(dòng)新生兒，并觀察有無(wú)溢藥、嘔吐、腹脹等癥狀。胃管保留24 h后，第2天給預(yù)防藥物前再次抽吸胃內(nèi)容物，若沒(méi)有異常，則喂第二次預(yù)防藥物后拔除，后續(xù)常規(guī)經(jīng)口給藥；若所抽胃內(nèi)容物仍有異常，則需要繼續(xù)洗胃，保留胃管，繼續(xù)觀察。

2.5腹部體征及大便性狀的觀察及處理本組70例新生兒服藥期間，31例有不同程度腹脹，19例有反復(fù)嘔吐癥狀，15例大便黏液樣，6例大便潛血檢測(cè)陽(yáng)性。55例首劑預(yù)防藥物服藥前洗胃為澄清液，15例新生兒二次洗胃時(shí)仍有殘存羊水、血液或是陰道分泌物，其中5例留置胃管76 h，第3天用藥2 h后拔除。

2.6消毒隔離新生兒用品盡量使用一次性物品，重復(fù)使用的物品包布類，如新生兒衣服、包被等，用黃色感染性大垃圾袋裝好，垃圾袋外面貼上感染性疾病標(biāo)志，用封口膠封好，送被服房處理，被服房有專門(mén)處理感染性疾病被服的洗衣機(jī)及處理流程；使用玻璃奶瓶，每餐1個(gè)，使用后，清潔干燥后打包送消毒供應(yīng)室滅菌處理。所有工作人員要掌握職業(yè)暴露后處理流程。

2.7喂養(yǎng)方式70例HIV陽(yáng)性孕婦分娩的新生兒，全部使用配方奶粉進(jìn)行人工喂養(yǎng)。

2.8出院健康教育重點(diǎn)做好服藥指導(dǎo)：用配備的專用小藥瓶，將NVP混懸液準(zhǔn)備足夠28 d量的藥液，配備2.5 mL注射器；每天用藥量需要使用注射器抽取，抽取時(shí)要取下針頭，以方便吸取并準(zhǔn)確用量，用后注射器每餐用清水洗凈，干燥，備下次使用，以防止藥物不精準(zhǔn)或是污染藥物；避免空腹服用藥物，可以與奶液混合在一起服，以減少胃腸刺激；藥物可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)有腹脹、腸炎、大便潛血陽(yáng)性、藥疹、肝功能損害等，應(yīng)注意觀察。

2.9隨訪計(jì)劃按HIV感染產(chǎn)婦所生新生兒、兒童艾滋病感染早期檢測(cè)及服務(wù)流程[2]，新生兒出院后除常規(guī)復(fù)查生長(zhǎng)發(fā)育情況外，在出生后6周及3個(gè)月需要采血進(jìn)行艾滋病感染早期診斷檢測(cè)(HIV DNA定性檢測(cè))，若兩次不同時(shí)間樣本檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，向疾病控制中心報(bào)告“嬰兒艾滋病早期診斷檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性”，診斷兒童HIV感染，提供轉(zhuǎn)介服務(wù)，隨訪并監(jiān)測(cè)病情；若早期診斷陰性，應(yīng)于12月齡、18月齡進(jìn)行HIV抗體檢測(cè)。

3結(jié)果

70例新生兒順利完成4周的預(yù)防性抗病毒用藥； 隨訪18個(gè)月，18個(gè)月后全部新生兒HIV抗體陰性。

4討論

4.1新生兒嘔吐癥狀的普遍性新生兒嘔吐的原因可能是由于胃呈水平位，且賁門(mén)括約肌松弛，而幽門(mén)括約肌相對(duì)緊張易致嘔吐，更多的研究認(rèn)為新生兒嘔吐的根本原因在于發(fā)育不成熟和外部因素的刺激[7-10]，其中以咽下綜合征多見(jiàn)。咽下綜合征通常多見(jiàn)于新生兒產(chǎn)后1 d～2 d內(nèi)[11]，它是指新生兒出生時(shí)咽下過(guò)多的羊水、血液或是陰道分泌物，刺激胃黏膜，產(chǎn)生過(guò)多的胃酸及黏液分泌亢進(jìn)而導(dǎo)致嘔吐，尤其多見(jiàn)于剖宮產(chǎn)兒。由于新生兒嘔吐能導(dǎo)致新生兒窒息及肺炎，故有學(xué)者認(rèn)為新生兒出生后通過(guò)洗胃方法可以解除其胃液中的羊水及黏液對(duì)胃黏膜的刺激，從而能有效控制新生兒嘔吐的發(fā)生，避免因患咽下綜合征導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[8]。凌揚(yáng)芳[12]探討盡早洗胃治療和預(yù)防104例新生兒咽下綜合征的效果，認(rèn)為新生兒洗胃時(shí)機(jī)應(yīng)選擇出生后尚未嘔吐或有惡心感，且生命體征正常時(shí)，預(yù)防性洗胃可以明顯降低以嘔吐為主要表現(xiàn)的新生兒咽下綜合征，但是，一次性洗胃往往不徹底而易引起再次嘔吐，導(dǎo)致窒息及肺部感染的發(fā)生，因此，吳玉霞等[13]對(duì)84例患咽下綜合征新生兒進(jìn)行間斷洗胃和一次性洗胃的研究后認(rèn)為，新生兒48 h內(nèi)留置胃管并間斷洗胃的方法，減少了新生兒嘔吐次數(shù)，降低了嘔吐所致窒息及肺部感染的發(fā)生。更多的臨床資料證實(shí)新生兒經(jīng)口留置胃管并間斷洗胃的方法安全且并發(fā)癥少[14-17]，因此，新生兒留置胃管并間斷洗胃的方法在預(yù)防和治療羊水糞染或污染、新生兒窒息以及在分娩過(guò)程中吞入的羊水等分泌物導(dǎo)致的咽下綜合征效果確切，在臨床上廣泛應(yīng)用。在給予HIV母嬰阻斷新生兒服藥的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),許多新生兒服藥后易導(dǎo)致嘔吐，可能致藥物濃度不夠精準(zhǔn)，存在達(dá)不到預(yù)防治療效果的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)首次口服劑量準(zhǔn)確執(zhí)行不利。因此，新生兒出生后應(yīng)給予洗胃及留置胃管，以減少腹脹和嘔吐癥狀。

4.2預(yù)防HIV暴露新生兒服藥后嘔吐的重要性新生兒服用NVP劑量很小，最多不超過(guò)15 mg(混懸液1.5 mL)，NVP本身對(duì)胃腸有刺激性，易導(dǎo)致消化道癥狀、皮疹及肝損害，加上新生兒生理及外部因素易引起嘔吐，因此，應(yīng)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，確保新生兒服藥后3 h內(nèi)不發(fā)生嘔吐，尤其是首劑給藥后。

總之，采取綜合護(hù)理措施，對(duì)于HIV暴露新生兒口服抗返轉(zhuǎn)錄酶藥物預(yù)防，能確保新生兒6 h內(nèi)服HIV母嬰阻斷藥物的到胃率，服藥期間減少胃腸道癥狀，防止腹脹等消化道癥狀有著積極的作用，值得深入研究。

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(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-05-28；修回日期：2016-02-17)

中圖分類號(hào)：R473.71

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.029

文章編號(hào)：1009-6493(2016)03A-0865-03

作者簡(jiǎn)介郭麗瓊，主管護(hù)師，本科，單位：510440，廣州市第八人民醫(yī)院；王燕、何嘉健單位：510440，廣州市第八人民醫(yī)院。

基金項(xiàng)目廣州市衛(wèi)生局醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目，編號(hào)：20151A010056。