肖 娜 王彬彬

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310053）

中藥聯(lián)合CIK治療對改善腫瘤患者免疫狀態(tài)的研究進(jìn)展

肖 娜 王彬彬*

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)·杭州 310053）

免疫系統(tǒng)對腫瘤細(xì)胞的識別和清除發(fā)揮著重要作用。CIK作為一種新型高效的免疫活性細(xì)胞，已成為抗腫瘤過繼性細(xì)胞免疫治療的首選。已有研究及臨床實踐證實中藥具有免疫雙向調(diào)節(jié)和保持免疫平衡作用，對腫瘤患者的免疫功能具有明顯的促進(jìn)作用。近年來，中藥聯(lián)合生物免疫療法治療腫瘤的臨床研究也越來越多，此聯(lián)合不僅是手術(shù)、放化療等抗腫瘤治療的補(bǔ)充,并能促進(jìn)免疫系統(tǒng)的重建、消除殘留病變等。此外，聯(lián)合治療對正常骨髓或造血干細(xì)胞有最小的細(xì)胞毒活性，不良反應(yīng)小，更為晚期不適于手術(shù)或無法承受放、化療所帶來的副作用的患者開辟了一個新的治療途徑。

中藥 CIK 腫瘤 免疫 T淋巴細(xì)胞

1 中醫(yī)藥對惡性腫瘤的認(rèn)識及治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腫瘤為有形之塊，屬于“癥”、“積”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》對腫瘤病病因的認(rèn)識就是“壯人無疾，虛人則有之”。在后數(shù)千年的中醫(yī)文獻(xiàn)中，大多遵循《內(nèi)經(jīng)》這種“因虛致疾”的理論而闡述腫瘤病的發(fā)病原因，如《醫(yī)宗必讀》謂：“積之成也，正氣不足，而后邪氣距之?！薄夺t(yī)學(xué)匯流》云：“正氣虛則為巖。”中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病是在機(jī)體氣、血、陰、陽等正氣匱乏的基礎(chǔ)上，因稟賦、六淫、飲食、毒邪等因素導(dǎo)致臟腑經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，從而形成氣滯血瘀、肝郁脾虛、痰濕凝聚、瘀毒內(nèi)結(jié)成塊等一系列變化。因此，腫瘤病治療原則以益氣扶正、健脾調(diào)肝補(bǔ)腎為主，佐以活血化瘀、清熱解毒、軟堅散結(jié)等治法。宋金時期，張元素治療內(nèi)傷雜病主張“養(yǎng)正則積自除”，“令真氣實，胃氣強(qiáng)，則積自消已”的觀點(diǎn)，即通過調(diào)節(jié)自身使得腫塊消散。中藥具有免疫促進(jìn)和免疫抑制的雙向免疫調(diào)節(jié)作用。一方面，中藥可以增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫及體液免疫功能，促進(jìn)淋巴細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞以及造血干細(xì)胞的生理功能；另一方面，中藥能減少炎性因子的釋放，抑制或消除抗體的產(chǎn)生，抑制T細(xì)胞的增殖等。這種免疫雙向調(diào)節(jié)功能，使過高或過低的免疫反應(yīng)恢復(fù)正常，正體現(xiàn)了中醫(yī)所強(qiáng)調(diào)的“整體觀”與“陰陽平衡”理論[1]。在中晚期癌癥以放、化療為主的綜合治療中，聯(lián)合中藥治療，不但能有效抑制瘤體增殖，殺傷腫瘤細(xì)胞，同時還可增強(qiáng)患者免疫功能，改善生活質(zhì)量，并有可能提高患者5年生存率和帶瘤生存的特點(diǎn)。

2 中藥聯(lián)合CIK治療對腫瘤患者免疫狀態(tài)的改善作用

2.1 提高正性效應(yīng)細(xì)胞CD3+CD56+及NK細(xì)胞在腫瘤組織的分布

細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷細(xì)胞（CIK）是新型的異質(zhì)性免疫效應(yīng)細(xì)胞群,其主要的效應(yīng)細(xì)胞同時表達(dá)CD3和CD56兩種膜蛋白分子，它的抗腫瘤活性主要與分化群CD3+CD56+T淋巴細(xì)胞相關(guān)。CIK細(xì)胞過繼免疫治療構(gòu)成大量的CD3+CD56+細(xì)胞已在臨床前實驗和動物腫瘤模型中顯示出顯著的抗腫瘤活性[2]。自然殺傷細(xì)胞（NK）殺瘤譜較廣，無需激活即顯示細(xì)胞毒活性,監(jiān)視、清除人體內(nèi)的癌變細(xì)胞；也可通過抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用(ADCC效應(yīng)),殺傷被特異性IgG包被的瘤細(xì)胞。CD3+CD56+和NK等效應(yīng)細(xì)胞在腫瘤發(fā)展的早期階段即參與抗腫瘤免疫反應(yīng)。孫明芳等在研究CIK聯(lián)合化療對晚期胃癌患者的療效中顯示，聯(lián)合組的患者細(xì)胞免疫功能明顯改善,其中CD3+CD56+T細(xì)胞較前明顯升高(4.4±0.6vs.10.5±1.5,P=0.01)，其疾病控制率也明顯提高(83.9%vs61.3%,P=0.046)，同時患者氣促、疲倦、疼痛、失眠、食欲喪失和惡心嘔吐的癥狀評分均較前降低，生活質(zhì)量明顯改善[3]。Wang等采用流式細(xì)胞儀分析顯示CD3+CD56+CIK細(xì)胞表達(dá)在體外培養(yǎng)時分別從11.32±2.96%增加到32.65±1.12%[4]。當(dāng)患者CIK細(xì)胞回輸后，CD3+CD56+T細(xì)胞增加，NK細(xì)胞在外周血中數(shù)量隨之增加[5]。某些中藥亦可增加NK細(xì)胞的含量，提高其活性。王文萍等研究大腸癌肺轉(zhuǎn)移小鼠動物模型，中藥復(fù)方腸安泰膠囊可誘導(dǎo)腸管粘膜免疫系統(tǒng)，NK細(xì)胞數(shù)量增多，從而有效預(yù)防大腸癌肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生[6]。中藥聯(lián)合CIK治療改善患者免疫功能通過影響CIK細(xì)胞數(shù)量來發(fā)揮,治療后可增加CD3+CD56+細(xì)胞及NK細(xì)胞在腫瘤組織中的分布，從而有效提高晚期腫瘤患者的免疫功能，控制腫瘤生長并改善生活質(zhì)量。

2.2 下調(diào)CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，解除免疫抑制從而增強(qiáng)免疫功能

CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（CD4+CD25+Treg）是一種具有免疫調(diào)節(jié)作用的T淋巴細(xì)胞亞群,其免疫調(diào)節(jié)作用在負(fù)調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答和維持自身免疫耐受中發(fā)揮重要作用。CD4+CD25+Treg細(xì)胞主要起源于胸腺，具有免疫無能性和免疫抑制性兩大特性,經(jīng)細(xì)胞受體的信號刺激活化后,能抑制細(xì)胞的活化和增殖,且這種抑制作用為非抗原特異性,不具有組織相容性復(fù)合體（MHC）限制性?？鼓[瘤效應(yīng)細(xì)胞在腫瘤微環(huán)境中通常被誘導(dǎo)進(jìn)入免疫無能(immuneanergy)狀態(tài),因此不能有效地識別和殺傷腫瘤細(xì)胞。惡性腫瘤患者免疫功能差，因其有較高的CD4+CD25+Treg細(xì)胞。大量研究發(fā)現(xiàn)在肺癌、乳腺癌、胃癌等患者的外周血及腫瘤浸潤的淋巴結(jié)中都可以檢測出CD4+CD25+Treg,CD4+CD25+Treg細(xì)胞可能通過識別腫瘤抗原,活化后發(fā)揮其免疫抑制作用,抑制機(jī)體抗腫瘤免疫應(yīng)答的產(chǎn)生,使機(jī)體處于對腫瘤低應(yīng)答或無應(yīng)答的一種狀態(tài)[7]。這些研究說明CD4+CD25+Treg細(xì)胞對于腫瘤的免疫治療是一個重要的障礙，因此抑制或清除CD4+CD25+Treg細(xì)胞作用，解除免疫抑制,充分發(fā)揮效應(yīng)細(xì)胞的功能,對于提高腫瘤的治療效果具有重要意義。中藥聯(lián)合CIK治療后可調(diào)節(jié)宿主體內(nèi)各種免疫效應(yīng)細(xì)胞的功能,降低CD4+CD25+Treg細(xì)胞的活化，糾正惡性腫瘤患者產(chǎn)生的免疫抑制狀態(tài),提高腫瘤患者體內(nèi)各種效應(yīng)細(xì)胞的免疫活性,從而推動整個抗腫瘤免疫反應(yīng)朝正向發(fā)展。

2.3 增加抗腫瘤相關(guān)細(xì)胞因子如IL-2、IFN-γ、TNF-α等Th1細(xì)胞因子的含量

細(xì)胞因子介導(dǎo)的免疫反應(yīng)是機(jī)體抗腫瘤免疫的重要部分，CIK自身能分泌大量白介素-2（IL-2）、γ干擾素（IFN-γ）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等多種細(xì)胞因子，參與調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫。這些Th1細(xì)胞因子不僅能直接發(fā)揮抗腫瘤作用，而且能調(diào)控網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)，刺激細(xì)胞增殖與分化，進(jìn)一步增強(qiáng)免疫效應(yīng)細(xì)胞的細(xì)胞毒活性，或通過誘導(dǎo)免疫效應(yīng)細(xì)胞以及腫瘤細(xì)胞分泌次級細(xì)胞因子間接發(fā)揮作用。中藥和CIK治療都能促進(jìn)Th1分泌IL-2、IFN-γ等細(xì)胞因子。梁春敏等應(yīng)用中藥血清藥理學(xué)方法觀察玉屏風(fēng)散對體外培養(yǎng)的小鼠脾臟T細(xì)胞免疫反應(yīng)的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)玉屏風(fēng)散能促進(jìn)小鼠脾臟T細(xì)胞增殖，并增強(qiáng)其分泌IL-2的能力[8]。章梅等研究四君子湯對脾虛患者血漿細(xì)胞因子的影響，結(jié)果顯示經(jīng)四君子湯治療后，患者血漿IL-2和TNFα水平升高[9]。劉愛華采用ELISA方法檢測IFN-γ及IL-4水平的變化，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組胰腺癌患者Th1細(xì)胞因子IFN-γ水平較前升高,而Th2細(xì)胞因子IL-4水平降低[10]。中藥聯(lián)合CIK治療后，IFN-γ、TNF-α等血清Th1細(xì)胞因子水平增加，這表明宿主的T淋巴細(xì)胞和其誘導(dǎo)的免疫應(yīng)答的激活，從而促進(jìn)患者免疫功能。由于Th1細(xì)胞因子具有顯著的抗腫瘤作用，因此上調(diào)細(xì)胞因子和趨化因子可作為聯(lián)合治療發(fā)揮其抗腫瘤作用的機(jī)制之一。

3 中藥聯(lián)合CIK治療對患者外周血T細(xì)胞亞群分布狀態(tài)的影響

癌癥患者外周血中T淋巴細(xì)胞亞群的比例通常是失調(diào)的。T淋巴細(xì)胞數(shù)下降，其陽性表達(dá)率伴隨分化程度的降低而增高，其中CD8+T細(xì)胞的表現(xiàn)最明顯。CD4+T細(xì)胞占總淋巴細(xì)胞比例下降，其陽性表達(dá)率低于CD8+T細(xì)胞,CD8+T細(xì)胞相對升高，CD4+/CD8+比例下降，說明惡性腫瘤患者細(xì)胞免疫功能下降等異常。已有研究證明，殺傷腫瘤是依賴CD4+和CD8+T細(xì)胞之間適當(dāng)?shù)南嗷プ饔?，這些細(xì)胞在人體內(nèi)的比例必須保持恒定，以保持其最佳狀態(tài)的平衡和參與細(xì)胞免疫監(jiān)視。過繼性免疫療法依賴于機(jī)體有效殺傷腫瘤細(xì)胞和促進(jìn)免疫應(yīng)答的能力，免疫細(xì)胞的數(shù)量，尤其是Th1、NK細(xì)胞與癌癥患者的生存率相關(guān)，這種抗腫瘤細(xì)胞免疫反應(yīng)可通過CIK細(xì)胞過繼轉(zhuǎn)移大大增強(qiáng)。SHI等人發(fā)現(xiàn)CIK治療后，CD3+、CD4+細(xì)胞和CD4+/ CD8+比值明顯高于治療前[11]。而中藥增強(qiáng)T細(xì)胞增殖活性和淋巴細(xì)胞對腫瘤細(xì)胞的特異性殺傷活性，調(diào)整T淋巴細(xì)胞亞群的比例，使進(jìn)入循環(huán)的癌細(xì)胞控制在免疫監(jiān)控之下，從而達(dá)到增強(qiáng)免疫抗腫瘤的作用。多種補(bǔ)益類中藥復(fù)方制劑已被證實能夠提高T細(xì)胞亞群表達(dá)水平。呂蘇成等指出茯苓多糖可以提高肺癌患者中CD4+/CD8+T細(xì)胞亞群的比值[12]。CD4+/ CD8+T細(xì)胞的比例升高可提高抗腫瘤能力，與腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險降低相關(guān)，而T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+和CD4+／CD8+T細(xì)胞比例可能為惡性腫瘤患者預(yù)后的預(yù)測價值的指標(biāo)。

中藥聯(lián)合CIK治療增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能,糾正惡性實體瘤患者外周血T細(xì)胞亞群紊亂狀態(tài)。周宇姝等通過流式細(xì)胞儀檢測腫瘤患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群變化，結(jié)果顯示中藥聯(lián)合CIK治療后，外周血中免疫活性T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+增加，CD8+相對減少，CD4+/CD8+比值升高，同時患者的Karnofsky評分和體重較前增加,體質(zhì)增強(qiáng)[13]。證實了中藥聯(lián)合CIK治療能在一定程度上提高腫瘤患者的細(xì)胞免疫功能,改善生活質(zhì)量,而且不良反應(yīng)小,可使不能耐受手術(shù)及放、化療的晚期惡性腫瘤患者臨床獲益。

4 討論與展望

中藥聯(lián)合生物免疫治療后腫瘤患者短期療效和生活質(zhì)量提高，具有調(diào)節(jié)和增強(qiáng)癌癥患者的細(xì)胞免疫功能，尤其對手術(shù)或放、化療后患者效果顯著。免疫治療的生物學(xué)特性與淋巴細(xì)胞亞群顯著相關(guān)，外周血淋巴細(xì)胞亞群的增加可能是抗腫瘤作用的機(jī)制。然而，與預(yù)防轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)、改善預(yù)后和延長生存期的相關(guān)性，必須進(jìn)一步研究闡明。并且，中藥對免疫系統(tǒng)及淋巴細(xì)胞亞群分布的作用缺乏更多的實驗及臨床研究，對其抗腫瘤活性研究多數(shù)集中于對其有效性方面的證實，缺乏與目前臨床常規(guī)抗腫瘤藥物的對比。因此，明確具體中藥的免疫反應(yīng)，能夠有效的指導(dǎo)我們在臨床上多選擇的聯(lián)合生物免疫治療增強(qiáng)腫瘤患者的免疫功能進(jìn)而實現(xiàn)抗腫瘤，最大發(fā)揮中醫(yī)在此領(lǐng)域的優(yōu)勢。

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（2016-05-16 收稿）

* 通訊作者：浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院·杭州 310006