詹曉丹 韓 晴 呂 波 李淑菊

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱 150036）

美能聯(lián)合小量激素治療尼美舒利所致的急性腎損傷1例報道

詹曉丹 韓 晴 呂 波 李淑菊

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱 150036）

尼美舒利 急性間質(zhì)性腎炎 急性腎損害 復(fù)方甘草酸苷針（美能） 醋酸潑尼松片

急性腎損傷是指急性腎功能腎衰竭，主要變現(xiàn)為雙腎功能在短期內(nèi)迅速減退，尿素氮和血肌酐迅速升高。藥物性腎損傷的發(fā)生，目前文獻報告的致病藥物已高達數(shù)百種。隨著新藥的研發(fā)，這個數(shù)字還在增加[1]。藥物性腎損傷主要引起急性間質(zhì)性腎炎，急性腎功能受損，臨床表現(xiàn)為血尿、少尿、腎性水腫，腎功能受損等。尼美舒利化學(xué)名為4-硝基2-苯氧基甲磺酰苯胺，是一個強選擇性環(huán)加氧酶抑制劑屬于非甾體抗炎藥物。上海市藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心2004～2011年自發(fā)呈報系統(tǒng)上報的247例尼美舒利的不良反應(yīng) (ADR) 報告，其中對泌尿系統(tǒng)影響占8.28%[2]。我科應(yīng)用美能聯(lián)合小量激素治療尼美舒利所致的急性間質(zhì)性腎炎、急性腎功能受損的1例報道，患者腎功恢復(fù)良好，報道如下：

病歷資料：

患者陳某，男，32歲，哈爾濱市人，主因“周身潮紅、脫屑伴少尿3天”于2016年04月08日入院。該患肺結(jié)核病史1年余（結(jié)核已控制），無手術(shù)外傷史，無輸血病史，否認高血壓、糖尿病等慢性病。飲酒病史10余年。該患1年前因咳嗽，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肺結(jié)核，間斷抗結(jié)核治療。1月前因咳嗽加重，倦怠乏力于某結(jié)核病醫(yī)院抗結(jié)核治療，入院時查生化：肌酐87umol/L，尿素氮9.29mmol/L，白蛋白25.9g/ L，總蛋白71.4g/L，直接膽紅素69.5umol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶469U/L，谷丙谷草轉(zhuǎn)氨酶239U/L，尿常規(guī)：尿蛋白-，隱血-。入院10天后感冒發(fā)熱，服用尼美舒利顆粒退熱治療后出現(xiàn)周身淡紅色、剝脫樣藥疹，給予奧洛他定片口服，并停用靜點藥物，患者尿量100ml/24h，雙下肢浮腫，復(fù)查腎功血肌酐460umol/L，為求系統(tǒng)治療故求治于我院。入院查體：血壓90/60mmHg，入院查體：慢性病容，周身皮膚潮紅，四肢關(guān)節(jié)活動度正常，淺表淋巴結(jié)無腫大，咽部無充血，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心率72次/min，律齊。腹軟，無壓痛、反跳痛。腸鳴音正常，4 次/min，雙腎區(qū)叩擊痛(－)，雙下肢浮腫，尿少，尿量約100ml/24h。入院時查：血常規(guī)：紅細胞3.84*1012/L，血紅蛋白109g/L，白細胞15.75*109/L，生化：總膽固醇3.81mmol/L，甘油三酯1.79mmol/L，總膽紅素31.8umol/L，直接膽紅素31.2umol/L，間接膽紅素0.6umol/ L，總蛋白59.3g/L，白蛋白26.0g/L，球蛋白33.3g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶69U/L，谷丙谷草轉(zhuǎn)氨酶69U/L，尿素氮22.11mmol/L，肌酐490.5umol/L，肌酐/尿素氮22.18，尿酸692.2umol/L，二氧化碳結(jié)合力23.0umol/L，鉀2.9mmol/L，鈉130mmol/L，氯83mmol/L，鈣1.81mmol/L，葡萄糖6.66mmol/L。尿液分析+沉渣：尿蛋白±。24小時尿蛋白定量0.06g/24h。初步診斷為“急性間質(zhì)性腎炎，急性腎衰竭，過敏性皮炎，肝功能異常，低血鉀癥，低蛋白血癥”。住院對癥治療予護肝治療：注射用還原型谷胱甘肽（阿拓莫蘭）1800mg，日1次靜點，復(fù)方二氯醋酸二異丙胺（捷甘清）4ml，日1次靜點。脫敏治療：維生素C注射液5g，日1次靜點，10%葡萄糖酸鈣注射液20ml，日1次靜推。奧洛他定片5mg，日2次口服。醋酸潑尼松片10mg，晨起頓服。同時繼續(xù)對癥治療，補鉀：枸櫞酸鉀顆粒（果味鉀）1g，日3次口服。2016年4月11日患者尿量550ml/24h，雙下肢浮腫較前減輕，周身淡紅色皮疹無明顯變化，復(fù)查腎功尿酸674.3umol/L，尿素氮27.58mmol/L，二氧化碳結(jié)合力24.3umol/L，肌酐552.1umol/L，鉀4.6mmol/ L，故停枸櫞酸鉀顆粒（果味鉀）。2016年4月15日患者尿量700ml/24h，周身淡紅色皮疹較前減輕，雙下肢輕度浮腫，復(fù)查血常規(guī)：紅細胞2.78*1012/L，血紅蛋白：98g/L。生化：間接膽紅素1.0umol/L，r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶262U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶41 U/L，白蛋白29.2g/L，球蛋白24.9g/L，總蛋白54.1g/ L，肌酐526.6umol/L，尿素氮29.86mmol/L，鉀4.5mmol/L。2016年4月18日尿量150ml/24h，復(fù)查尿素氮32.9mmol/ L，肌酐577.9umol/L，尿酸495.2umol/L，二氧化碳結(jié)合力18.5umol/L，鈉133mmol/L，氯92mmol/L，鈣1.98mmol/L，鎂0.67mmol/L。2016年4月19日患者皮疹未明顯緩解故請皮膚科會診。經(jīng)皮膚科會診予脫敏治療予復(fù)方甘草酸苷針（美能）120mg，日1次靜點，改奧洛他定為氯雷他定（開瑞坦）。患者肝功較前好轉(zhuǎn)停復(fù)方二氯醋酸二異丙胺（捷甘清）組。2016年4月23日患者皮疹較前減少，實驗室檢查：二氧化碳結(jié)合17.6umol/L，尿素氮28.00mmol/L，肌酐509.2umol/L，總膽紅素16.1umol/L，直接膽紅素13.5umol/L，間接膽紅素2.6umol/L，球蛋白2.80g/L，白蛋白28.2g/L，鉀5.1mmol/L。血細胞分析：紅細胞3.06*1012/L，血紅蛋白：95g/L，白細胞10.74*109/L，患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶均恢復(fù)正常，故停阿拓莫蘭組，停維生素C注射液組，停葡萄糖酸鈣組，患者繼續(xù)靜點美能，口服醋酸潑尼松龍10mg，氯雷他定10mg。2016年4月26日周身皮疹較前減輕，雙下肢浮腫緩解尿量2000ml/24h，復(fù)查腎功肌酐385.8umol/L，尿酸294.1umol/L，二氧化碳結(jié)合力15.3mmol/L，尿素氮26.69mmol/L?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)于2016年4月27日出院，囑患者繼續(xù)口服美能片50mg，日3次口服，醋酸潑尼松片10mg，晨起頓服，定期復(fù)查?；颊?016年5月18日于我門診查尿素氮20.65mmol/L，二氧化碳結(jié)合力16.7mmol/l，肌酐167.6umol/L。囑患者繼續(xù)服用藥物定期復(fù)查。2016年5月18日，患者復(fù)查尿素氮10.74mmol/L，肌酐117.9umol/lL，遂停用激素。

討論：

藥物性腎損害是指由藥物所致的各種腎臟損害的一類疾病。腎臟是藥物代謝和排泄的重要器官，且對藥物毒性反應(yīng)特別敏感。臨床引起急性腎損傷的藥物主要包括氨基糖苷類抗生素、頭孢菌素類抗生素以及非甾體抗炎藥。這些年關(guān)于非甾體抗炎藥尼美舒利引起的急性間質(zhì)性腎炎或急性腎功能受損，有過個案報道[3]。在本例病案患者長期服用抗結(jié)核藥物，結(jié)核得到控制，同時出現(xiàn)肝功能異常。在治療過程中因感冒發(fā)熱后應(yīng)用尼美舒利后出現(xiàn)了過敏性皮炎，急性間質(zhì)性腎炎，急性腎功能受損，故在保肝治療的基礎(chǔ)上選用美能聯(lián)合小劑量激素進行治療。

復(fù)方甘草酸苷是由甘草酸苷、甘氨酸、鹽酸半胱胺酸組成的復(fù)合物，經(jīng)藥理研究證實該藥具有皮質(zhì)類固醇激素樣作用而無皮質(zhì)類固醇激素樣副作用，具有抗過敏、抗炎及免疫調(diào)節(jié)作用[4]。臨床上用于治療慢性肝病，改善肝功能異常，可用于治療濕疹、皮膚炎[5]。既對過敏性皮炎有控制作用，同時可以修復(fù)肝細胞損傷。臨床上異甘草酸鎂與美能作用相似，但異甘草酸鎂慎用于腎功受損患者。美能使用范圍較廣，對肝腎均有修復(fù)作用。一般認為在特發(fā)急性間質(zhì)性腎炎及免疫性疾病引起的急性間質(zhì)性腎炎中，激素治療是肯定的[6]?？紤]到患者結(jié)核病病史，故予小劑量激素醋酸潑尼松10mg/日，進行治療。通過治療患者肝功能得到恢復(fù)，對藥物的吸收發(fā)揮得到了改善?；颊哐◆陆担蛄吭龆?，全身浮腫減退，皮疹得到控制，病情恢復(fù)。門診復(fù)查血肌酐117.9umol/lL，腎病得到控制。

[1] 王海燕.腎臟病臨床概覽[M].北京，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2016,225.

[2] 韓丹，戴菲，褚文功.247例尼美舒利所致藥物不良反應(yīng)報告分析[C]，2013年中國藥學(xué)會藥事管理專業(yè)委員會年會論文集，2013 ，522-523.

[3] 程丹穎，王笑梅，歐蔚妮，趙瑩瑩，邢卉春，成軍.尼美舒利致肝腎衰竭1例并附文獻復(fù)習(xí)[J].北京醫(yī)學(xué)，2015，37（6）：556-557.

[4] 寧曉然，閆永龍，于織波.復(fù)方甘草酸苷治療自身免疫疾病相關(guān)性皮損療效觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，7（15）:2454-2455.

[5] 張金霞.復(fù)方甘草酸苷的藥理作用及臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9（27）：198-199

[6] 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南腎臟病分冊[M].人民衛(wèi)生出版社，2013,163.

（2017-01-17 收稿）