張文湛

胎盤早剝新生兒凝血功能障礙4例分析

張文湛

探討胎盤早剝新生兒的凝血功能變化及診斷治療。分析4例患兒的臨床特征、診治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)在4例患兒中由于重視程度不同結(jié)果截然不同。故胎盤早剝新生兒早發(fā)現(xiàn)早治療不良后果可以避免。

胎盤早剝；凝血功；新生兒

胎盤早剝是產(chǎn)科常見的并發(fā)癥，由其所引起的新生兒凝血功能障礙一般較輕，但有重癥表現(xiàn)，為此本文分析了近1年收治的4例重癥凝血功能障礙報(bào)道如下。

1 病例描述

例1 患兒男，生后約30h，孕足月，胎盤早剝，剖腹產(chǎn)，血性羊水，患兒生后哭聲響亮，阿氏評(píng)分均10分，反應(yīng)好，納奶佳，全身無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑，肌注維生素K1，未發(fā)生穿刺點(diǎn)出血不止，于生后30h，突然便血，開始為黑便，后為鮮血便，便常規(guī)：紅細(xì)胞滿視野，凝血功能：凝血酶原時(shí)間PT17.11s，活化部分凝血活酶時(shí)間APTT87.6s，纖維蛋白原FIB1.18g/L，D-二聚體D-d 0.1mg/L，PLT121×109/L，即刻給予吸氧保溫血壓心率呼吸監(jiān)測(cè)，止血敏、6-氨基己酸止血，ct示有顱內(nèi)出血，給20%的甘露醇1.0g/kg，每4小時(shí)靜注，輸入新鮮血10mL/kg，糾酸，東莨菪堿0.04mg/kg靜脈緩注擴(kuò)管，多巴胺5μg/（kg·min），改善微循環(huán)，速尿1mg/kg利尿，患兒病情進(jìn)展較快，經(jīng)上述治療后，患兒反應(yīng)差，發(fā)熱，黃疸明顯，腹脹明顯，顱內(nèi)出血死亡。

例2 雙胎b，女，孕35＋2周,胎盤早剝剖腹產(chǎn)，阿氏評(píng)分均10分，生后45min，排血便約10mL，母孕期體健，為雙卵雙胎雙胎盤，雙胎a女，無(wú)胎盤早剝，查體一切正常。雙胎b生后反應(yīng)好，哭聲響亮，全身未見出血點(diǎn)、瘀斑，雙肺呼吸音粗，未聞明顯啰音，心音有力，腹平軟，腸鳴音稍活躍，四肢及張力正常，新生兒反射引出。便常規(guī)：紅細(xì)胞滿視野，凝血功能：PT20s，APTT 90.2s，D-D0.820mg/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR1.45血常規(guī)RBC532×1012/L；HB176g/L；PLT245×109/L；給予吸氧，心電監(jiān)護(hù),經(jīng)皮血氧監(jiān)測(cè),置于早產(chǎn)兒培育箱中,及時(shí)糾正酸中毒，預(yù)防感染，經(jīng)皮氧監(jiān)測(cè)并給低分子右旋糖酐治療，肌注維生素K15mg，除給與新鮮血漿10mL/kg靜滴，還給與6-氨基己酸靜點(diǎn)，肝素1～5μ/(kg·h)皮下注射，于生后第2天,患兒又排鮮血便約10mL,有心衰給予西地蘭0.03～0.04mg/kg稀釋后緩慢靜注，并給多巴胺3～5μg/（kg·min）加多巴酚丁胺5～10μg/(kg·min)加入5%葡萄糖20mL微量泵輸入改善末梢循環(huán),6-氨基己酸及肝素重復(fù)應(yīng)用，胸片示雙肺紋理增強(qiáng),模糊,余未見異常,考慮不除外肺出血,建議家長(zhǎng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院就診,過(guò)后隨訪,患兒轉(zhuǎn)院后給予呼吸及支持治療及肺表面活性物質(zhì)替代治療,住院17天治愈出院。

例3 男嬰，孕36﹢5周，2200g，胎盤早剝剖腹產(chǎn)，生后約30min，突發(fā)鮮血便10～20mL，血性羊水，胎盤早剝1/2，查體：一般情況可，哭聲反應(yīng)稍弱，全身皮膚紅潤(rùn)，前囟張力不高，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音心率140次/min，律齊，心音有力心前區(qū)可聞及3/6級(jí)收縮期雜音，腹部查體未見異常，四肢活動(dòng)、肌張力可，原始反射正常引出。急查便常規(guī)；紅細(xì)胞滿視野，血常規(guī)血常規(guī)：WBC11.19×109/L；RBC5.84×1012/L；HB211g/ L；PLT194×109/L；凝血功能，凝血酶原時(shí)間PT17.5s；國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR1.18；活化部分凝血活酶時(shí)間APTT60.5s；凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度PTA46%；D-二聚體0.505mg/L，纖維蛋白降解產(chǎn)物6.5μg/mL，給予特護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征，頭罩吸氧改善氧合，肝素鈉1～5μ/（kg·h）皮下注射及血漿輸注改善凝血功能，鹽水?dāng)U容改善微循環(huán)，人工洗胃無(wú)血性物質(zhì)，哌拉西林鈉他巴坦鈉抗感染，患兒病情較平穩(wěn)，納奶10mL/次，大便色黑，全身無(wú)出血點(diǎn)瘀斑，雙肺呼吸音粗，心音有力，腹軟，腸鳴音存在，四肢肌張力可，新生兒反射引出，繼續(xù)給止血，維持循環(huán)治療，預(yù)防感染，患兒奶量增加順利，未再排血便，胸片未見明顯異常，于入院第13天復(fù)查凝血均正常，患兒一般情況好治愈出院。

例4 患兒男，生后30min，孕母胎盤早剝，剖宮產(chǎn)，阿氏評(píng)分均10分，患兒生后一般情況好，哭聲響亮，全身皮膚無(wú)瘀斑瘀點(diǎn)，前囟平，心肺腹未見異常，肌張力正常，新生兒反射引出?；純荷蠹纯滩檠Ｒ?guī)：WBC10.87×109/L；RBC4.54×1012/ L；HB174g/L；PLT231×109/L；ABO血型O；RH（+）；凝血功能，PT14s，INR1.18；APTT63.8s；PTA62.5s；TT24.3s；FIB0.87g/L，鹽水洗胃有血性物質(zhì)，給予肝素鈉1～5μ/ (kg·h)皮下注射，必要時(shí)可以重復(fù)，血漿輸注改善凝血功能，鹽水?dāng)U容改善循環(huán)，并哌拉西林鈉他巴坦鈉抗感染?；純翰∏槠椒€(wěn)，于病程中出現(xiàn)皮膚黃染，予藍(lán)光照射退黃，奶量增加順利，頭顱B超提示無(wú)出血改變，復(fù)查凝血功能正常。住院10d治愈出院。

2 討論

胎盤早剝是指（母妊娠）20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離[1]，起病隱匿進(jìn)展快，國(guó)外報(bào)道發(fā)生率為0.49%～1.8%。國(guó)內(nèi)是0.46%～2.1%占圍產(chǎn)兒死亡率的10%～20%[2]。

凝血功能障礙：是該類患兒既特殊又最潛隱且險(xiǎn)惡的病理變化。胎盤早剝的剝離處胎盤絨毛和蛻膜釋放大量的組織凝血活酶，進(jìn)入母親和胎兒體內(nèi)，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，從而啟動(dòng)DIC，母體的調(diào)節(jié)機(jī)制較完善，往往需要較多的促凝物質(zhì)進(jìn)入血液循環(huán)，引起嚴(yán)重DIC，而胎兒機(jī)體小且缺乏完善的調(diào)節(jié)機(jī)制僅需一定量的促凝物質(zhì)，即可引起危及生命的DIC[3]。再者胎盤早剝所致的患兒缺氧、酸中毒等病理過(guò)程均可加重異常凝血過(guò)程。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)胎盤早剝的研究主要集中在發(fā)病原因及其對(duì)母體的影響上，而胎兒方面少有研究，臨床上對(duì)該類患兒的凝血功能紊亂也缺乏足夠的預(yù)見性及警惕性，而且對(duì)這種患兒凝血功能變化規(guī)律也缺乏認(rèn)識(shí)，往往在患兒出 現(xiàn)便血、皮下出血點(diǎn)等臨床表現(xiàn)時(shí)才采取治療措施，常錯(cuò)過(guò)了治療的最佳時(shí)期[4]，使患兒的死亡率及致殘率大大上升。因此了解胎盤早剝新生兒凝血功能變化規(guī)律是防治的關(guān)鍵。

本院的4個(gè)病例均除外其它原因引起的出血，病例完全體現(xiàn)重視程度不同造成的結(jié)果截然不同，第1例沒有意識(shí)到胎盤早剝的危險(xiǎn)性，沒有及時(shí)阻斷DIC的發(fā)生，失去搶救機(jī)會(huì)，第2、3例雖然沒有主動(dòng)發(fā)現(xiàn)但通過(guò)了解病因及時(shí)治療均治愈，而第四例是意識(shí)到了胎盤早剝的危害，及時(shí)檢查治療，避免了嚴(yán)重后果的發(fā)生。胎盤早剝嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦及胎兒生命的妊娠晚期合并癥，胎盤早剝多發(fā)生于未足月妊娠，且發(fā)生后均應(yīng)立即終止妊娠。因此早產(chǎn)兒低出生體重兒多，發(fā)育欠成熟，兼之其它病理變化的綜合作用，易發(fā)生死胎及其他早產(chǎn)兒合并癥，嚴(yán)重者，可促發(fā)DIC，胎盤早剝的患兒DIC的發(fā)生率為21.4%，顯著高于同期分娩的新生兒，發(fā)生率為0.39%[5]。及早干預(yù)，加強(qiáng)孕婦產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)胎盤在剝，加強(qiáng)產(chǎn)兒科醫(yī)師合作，在這類高危產(chǎn)婦分娩時(shí)，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)及時(shí)通知新生兒醫(yī)師到產(chǎn)房監(jiān)產(chǎn)，及早診斷及早監(jiān)護(hù)治療，要高度重視胎盤早剝對(duì)胎兒的影響，全面系統(tǒng)了解此時(shí)新生兒的臨床病理特點(diǎn)，對(duì)這類新生兒做到心中有數(shù)和有預(yù)見性，指導(dǎo)臨床采取積極有效的處理方法，是減少胎盤早剝新生兒的合并癥、提高預(yù)后的關(guān)鍵。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.19.059

北京 102488 房山婦幼保健院兒科 （張文湛）