楊　柳

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小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的中醫(yī)治療研究探析

楊柳

從臟腑及經(jīng)絡(luò)兩個(gè)方面探析小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥的中醫(yī)治療，重視臟腑，顧護(hù)脾胃，避免藥物攻伐之性；重視經(jīng)絡(luò)，已病防變，“先安未受邪之地”。提出小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥中醫(yī)辨證施治的關(guān)鍵性，并提出對(duì)伴發(fā)多種心理障礙和行為障礙的患兒，進(jìn)行心理疏導(dǎo)及早期健康教育的重要意義，對(duì)于提高小兒抽動(dòng)癥的治療效果及預(yù)后具有一定的參考意義。

小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥；中醫(yī)治療；臟腑；經(jīng)絡(luò)；心理疏導(dǎo)

多發(fā)性抽動(dòng)癥(tourette syndrome，TS)是一種兒童期起病、以慢性多發(fā)運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和(或)發(fā)聲抽動(dòng)為特征的精神神經(jīng)運(yùn)動(dòng)性疾病，常伴有強(qiáng)迫、多動(dòng)等行為和情緒障礙。臨床上以頭面部、肢體或軀干的多發(fā)性肌肉抽動(dòng)與暴發(fā)性發(fā)聲、猥褻言語為特征。癥狀復(fù)雜多變，除抽動(dòng)外還可伴隨多種情緒和行為異常。飲食與環(huán)境污染，社會(huì)及心理因素，致使抽動(dòng)障礙的發(fā)病率逐年增加，人們對(duì)于本病的關(guān)注及重視程度也在提高。本病病程較長，易反復(fù)，給患兒及家長都帶來一定程度的心理壓力。由于西醫(yī)一般選用抗精神病藥物，家屬難以接受，往往在未達(dá)到治療量，就因不良作用較大而終止用藥，而中醫(yī)治療已取得了一定的成果，具有療效可靠，不易復(fù)發(fā)，藥物不良作用小的特點(diǎn)。故許多家長在西醫(yī)治療無果后轉(zhuǎn)投中醫(yī)治療。實(shí)踐證明，如果中醫(yī)辨證施治得當(dāng)，用藥靈活且能顧及藥物禁忌，不僅能夠提高療效，也可縮短療程，使五臟調(diào)和，諸癥得解。同時(shí)重視心理疏導(dǎo)及早期健康教育必不可少。

1　重視臟腑，顧護(hù)脾胃，避免藥物攻伐之性

本病初期多為風(fēng)邪犯肺，清竅失宣，風(fēng)火上攻，出現(xiàn)鼻癢、咽干、咽癢、干咳等，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，痰隨風(fēng)動(dòng)，橫竄經(jīng)絡(luò)，而致聳鼻、口角抽動(dòng)、搖頭、聳肩、扭脖子、手抖及踢腿等，痰熱相合，痰濁內(nèi)生，蒙蔽心神則出現(xiàn)心煩懊惱甚至穢語連連。馬融[1]認(rèn)為本病初期病機(jī)是風(fēng)邪犯肺，風(fēng)氣留戀，內(nèi)外相招，外風(fēng)觸動(dòng)內(nèi)風(fēng)。多發(fā)性抽動(dòng)癥發(fā)病初期癥狀多集中在頭面部，抽動(dòng)部位輪替不定，反復(fù)發(fā)作，這與風(fēng)性多動(dòng)、輕揚(yáng)、善變、易襲陽位的致病特點(diǎn)相符。馬融認(rèn)為本期病變責(zé)之于肺，關(guān)乎于肝，且相互影響。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所云：“諸躁狂越，皆屬于火”“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。劉弼臣[2]認(rèn)為TS發(fā)病原因?yàn)橄忍旆A賦不足，素體虛弱，尤以肺脾虛弱為常見；或因五志過極，過食肥甘厚味或外感六淫之邪，內(nèi)外之因相合而成。病機(jī)關(guān)乎五臟，本源在肝，病發(fā)于肺，由于感受外邪，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，風(fēng)痰鼓動(dòng),橫竄經(jīng)隧，陽亢有余，陰津不足，陰陽平衡失調(diào)所致。他的這一從“風(fēng)痰”論治的觀點(diǎn)，是他創(chuàng)立平肝熄風(fēng)，疏風(fēng)通竅，肝肺并調(diào)的治療原則的基礎(chǔ)和前提。歷代醫(yī)家認(rèn)為“風(fēng)”“痰”“火”為本病基本病理產(chǎn)物。

本人認(rèn)為本病治療總則為平肝熄風(fēng)，根據(jù)辨證分型，分別從清肝寧心，疏肝理脾，滋腎平肝幾方面治療用藥，達(dá)到“安五臟”“寧心神”的目的。本人曾跟隨黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)張鳳春教授治療多例抽動(dòng)癥患兒，以石菖蒲、白芍、郁金、鉤藤、天麻為基本組方，依據(jù)證型及癥候，并結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論選擇用藥，常用加減法：伴眨眼、口角抽動(dòng)者，加菊花、蔓荊子、刺蒺藜、蟬蛻、僵蠶、法半夏；搐鼻者，加辛夷10 g，蒼耳子10 g；喉部異聲、咳嗽者，加蟬蛻、僵蠶、全蝎、射干、山豆根；喉中痰鳴漉漉者，加膽南星、天竺黃加強(qiáng)化痰之力；煩躁易怒者，加黃連、柴胡、青皮、梔子、川楝子；上肢抽動(dòng)明顯者，加桑枝、羌活；下肢抽動(dòng)明顯者，加獨(dú)活、伸筋草、木瓜；頸肩部動(dòng)作明顯者，加桑葉、葛根；動(dòng)作幅度大，頻率快者，加生龍骨、生牡蠣、珍珠母鎮(zhèn)靜熄風(fēng)；注意力不集中、學(xué)習(xí)困難者，加遠(yuǎn)志、益智仁。本人認(rèn)為多發(fā)性抽動(dòng)癥的治療，在“熄風(fēng)”“化痰”“降火”的基礎(chǔ)上要重視“平肝”“柔肝”“清肝”，依據(jù)“土虛木乘”的中醫(yī)理論，更要重視“健脾”“理脾”。從大量的臨床病例中發(fā)現(xiàn)，抽動(dòng)癥患兒伴有不同程度的脾虛及肝脾不和，表現(xiàn)為面色萎黃、食欲不振、煩躁易怒等。如果忽視臟腑之間的相互作用，僅從癥狀表現(xiàn)選擇用藥，必然難以達(dá)到預(yù)期的治療效果。本病治療必須考慮“風(fēng)”“痰”“火”從何而來，辨清臟腑虛實(shí)，調(diào)達(dá)肝氣之余，不忘健脾益氣，顧護(hù)脾胃。同時(shí)，要重視藥物禁忌，合理選藥，否則不但病情不減輕，反而會(huì)加重。舉例證之。

患兒，男，以“頻繁眨眼、扭脖3個(gè)月，喉中異常發(fā)聲音2個(gè)月”來診。該兒身材瘦小，肌肉菲薄，食欲較差，急躁易怒，頻繁眨眼、扭脖子，喉中不自主發(fā)出“吭吭”聲，難以控制。家族中無類似患者。腦電圖及頭部CT檢查均未見異常。診斷為多發(fā)性抽動(dòng)癥，予基本方中加入菊花、桑葉、刺蒺藜、決明子、蟬蛻、僵蠶、葛根?？诜?4劑后該兒眨眼及扭脖減輕，仍發(fā)聲，遂加入全蝎。3劑后，該兒眨眼及發(fā)聲加重，停用全蝎，加入茯苓、白術(shù)、太子參、當(dāng)歸、熟地黃。10劑后各癥狀均明顯減輕。去熟地黃，加麥冬、天冬，再服2周，癥狀均消失。本病是肝強(qiáng)脾弱，木旺乘土，肝氣橫逆，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生而風(fēng)痰之邪上犯清竅則眨眼，風(fēng)痰流竄經(jīng)絡(luò)則扭脖，木火刑金，出現(xiàn)喉中異聲。病在肝脾，本虛標(biāo)實(shí)。方中天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)，石菖蒲豁痰開竅、鎮(zhèn)靜安神，郁金涼血清心，白芍養(yǎng)肝柔肝。加入菊花、桑葉、刺蒺藜、決明子，清肝平肝兼明目。葛根解肌升陽，可升發(fā)脾胃清陽之氣，《本草正義》云：“葛根氣味皆薄，最能升發(fā)脾胃清陽之氣”。同時(shí)，葛根有解痙作用[3]。蟬蛻既能祛除外風(fēng)，又能熄內(nèi)風(fēng)解痙，配僵蠶祛風(fēng)解痙化痰，可加強(qiáng)熄風(fēng)止痙之能。全方共奏平肝熄風(fēng)、化痰通絡(luò)、祛風(fēng)除痰之功?？诜芍芎?，仍發(fā)聲，加入全蝎，3劑后，癥狀反而加重。停用全蝎，加入健脾養(yǎng)血中藥(茯苓、白術(shù)、太子參、當(dāng)歸、熟地黃)后癥狀逐漸減輕。

按：全蝎味辛、性平，有毒，入肝經(jīng)，有熄風(fēng)止痙、解毒散結(jié)、通絡(luò)止痛功用。味辛走竄行散，既能搜外風(fēng)，又可熄內(nèi)風(fēng)[4]。將全蝎入本方，是取其祛風(fēng)止痙及通絡(luò)之功效。有學(xué)者研究，從抽動(dòng)方的藥物頻數(shù)來觀察，位于前10位中藥依次是鉤藤、白芍、天麻、僵蠶、半夏、甘草、全蝎、茯苓、陳皮、牡蠣[5]。由此可見，全蝎治療抽動(dòng)癥療效可靠。但本例使用全蝎卻出現(xiàn)癥狀加重，原因何在？全蝎用藥禁忌，血虛生風(fēng)者忌服。本例患兒因后天失養(yǎng)，脾胃虛弱，生化乏源，致氣虛血虧，或肝血不足，筋脈失養(yǎng)，則虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。全蝎雖有較強(qiáng)的熄風(fēng)止痙之效，但性燥走竄，搜風(fēng)止痙中傷陰耗血，令肝失所養(yǎng)而致虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。故停用全蝎，予健脾養(yǎng)血補(bǔ)虛之中藥，顧護(hù)脾胃之后天之本，以養(yǎng)血柔肝為平肝之法。正如《蘭氏秘藏·小兒門》云：“風(fēng)木旺必克脾胃，當(dāng)先實(shí)其土，后瀉其木”。若用藥失當(dāng)，不重視藥物禁忌，概而投之，則適得其反。本人認(rèn)為若用全蝎，必配以大量補(bǔ)虛藥用之，且用量不可過大，3～6 g為宜，療程易短。

2　重視經(jīng)絡(luò)，已病防變，“先安未受邪之地”

經(jīng)絡(luò)學(xué)說是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分，十二經(jīng)脈是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的主體。十二經(jīng)脈具有運(yùn)行氣血、連接臟腑內(nèi)外、溝通上下等功能，無論感受外邪或臟腑功能失調(diào)，都會(huì)引起經(jīng)絡(luò)的病變。清代醫(yī)家葉天士以《黃帝內(nèi)經(jīng)》治未病理論為指導(dǎo)思想，結(jié)合自己的臨床實(shí)踐，并根據(jù)其首創(chuàng)的衛(wèi)氣營血辨證和發(fā)展規(guī)律，以及熱邪易傷陰的特質(zhì)，首次提出了“先安未受邪之地”的觀點(diǎn)。這個(gè)指導(dǎo)思想雖然體現(xiàn)在溫病辨證論治的全過程，同時(shí)也對(duì)后世醫(yī)家“治未病”產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。

對(duì)于多發(fā)性抽動(dòng)癥的治療應(yīng)從整體入手，明辨體質(zhì)，重視經(jīng)絡(luò)，動(dòng)態(tài)的審察病情，“先安未受邪之地”。明代王肯堂[6]《證治準(zhǔn)繩》中有“水生肝木，木為風(fēng)化，木克脾土，胃為脾之腑，故胃中有風(fēng)，瘛瘲漸生，其瘛癥狀，兩肩微聳，雙手下垂，時(shí)腹動(dòng)搖不已”的描述，在五行上體現(xiàn)出五臟相生、相克致病，從經(jīng)絡(luò)角度，體現(xiàn)出表里經(jīng)相傳致病。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，臟腑相連，經(jīng)脈相貫，故應(yīng)著眼全局而調(diào)控。一臟有病，相生或相克的臟腑極易受累。若小兒先天不足，腎精虧虛，真陰不足，又肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽，肝之陰陽根于腎，水不涵木，漸耗真陰，陰虧血少不能滋養(yǎng)肝經(jīng)、肝陰不足，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)；肝主筋，肝陰虧虛，筋脈失養(yǎng)，則出現(xiàn)肢體抽動(dòng)；陰虛則陽亢，肝為剛臟，肝陽化風(fēng)，循經(jīng)而上，出現(xiàn)眨眼、皺眉、聳鼻、努嘴等；肝主疏泄，性喜調(diào)達(dá)，情志不遂，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，火擾心神，則呼叫穢語、抽動(dòng)不安。因小兒“脾常虛”，易為飲食所傷，脾失健運(yùn)，加之情志不遂，郁怒傷肝，肝失調(diào)達(dá)，致肝郁脾虛，痰濁內(nèi)生，久而化火，痰火內(nèi)擾，流竄經(jīng)絡(luò)；又肝、膽兩經(jīng)互為表里，膽汁由肝之余氣所化生。肝氣郁滯，疏泄不及，?？捎绊懩懼呐判构δ埽瑢?dǎo)致膽氣郁滯，膽氣不寧，則出現(xiàn)煩躁易怒、失眠。由此可見，本病病位在肝，與心、膽、脾、腎均有關(guān)系，要結(jié)合患兒體質(zhì)、病程、癥狀及舌脈，切中病機(jī)。心肝火旺者，治以清肝寧心，清肝平肝中加用清心瀉火藥，如黃連、梔子、淡竹葉等；肝郁脾虛者，疏肝平肝中加用健脾養(yǎng)血藥，如白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、熟地黃、黨參等；肝腎陰虛者，于養(yǎng)陰柔肝中加用滋陰補(bǔ)腎藥，如山萸肉、枸杞子、女貞子等。清火寧心，以防風(fēng)痰化火、上擾清竅；健脾益氣，以防土虛木乘、肝氣橫逆；補(bǔ)腎養(yǎng)陰，以防陰虛陽亢、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。另外，根據(jù)癥狀，失眠者可加茯神、遠(yuǎn)志、夜交藤、珍珠母；心神不寧者加酸棗仁、五味子；便秘者加可厚樸、枳實(shí)、玄參；便溏者可加炒扁豆、蓮子、白術(shù)；心煩口渴可加石膏、梔子、麥冬；食少者加太子參、木香，砂仁；食積者可加萊菔子、焦神曲、焦山楂。靈活運(yùn)用中醫(yī)理論是本病治療的關(guān)鍵，把握住“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”這一病機(jī)，隨證治之，方可萬全。

3　重視心理疏導(dǎo)，降低不良情緒的影響，早期健康教育

本病除引發(fā)抽動(dòng)障礙癥狀外，常常伴發(fā)多種心理障礙和行為障礙，不僅嚴(yán)重影響患兒身心健康，也給家庭帶來沉重的心理負(fù)擔(dān)。由于本病病程較長，病情易反復(fù)，患兒及家長會(huì)產(chǎn)生不同程度的焦慮情緒，有的甚至有抑郁傾向。本病多發(fā)于2～15歲人群，由于患兒的認(rèn)知功能及發(fā)育尚未成熟，情緒控制力較差，在精神緊張及受到訓(xùn)斥、批評(píng)、壓力大時(shí)癥狀會(huì)加重，加之一部分家長缺乏對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，容易忽視或過分關(guān)注，甚至責(zé)罵孩子，給患兒帶來了不利的影響，在一定程度上加重了患兒的精神負(fù)擔(dān)，使病情加重，出現(xiàn)惡性循環(huán)。家庭環(huán)境是否和諧也在很大程度上影響著患兒。劉康香等[7]通過對(duì)多發(fā)性抽動(dòng)癥的家庭環(huán)境因素進(jìn)行調(diào)查分析，結(jié)果顯示，患兒家庭成員容易表露出憤怒情緒和攻擊傾向。不良的家庭環(huán)境因素容易刺激患兒，導(dǎo)致抽動(dòng)障礙的復(fù)發(fā)。父母和睦，父母與孩子之間的關(guān)系親密融洽，可使患兒心情愉悅，能夠減輕抽動(dòng)癥狀，利于疾病的恢復(fù)。

重視心理疏導(dǎo)，患兒家屬應(yīng)當(dāng)耐心聽取患兒的傾訴，關(guān)心和體貼患兒，使其保持心情愉悅，可選擇游戲或散步的方式與患兒進(jìn)行交流，減輕其壓力，切勿表現(xiàn)出焦慮和不耐煩的情緒，更不能隨意打罵患兒。要進(jìn)行早期健康宣教。早期健康教育，增強(qiáng)患兒的自信、培養(yǎng)患兒的自信至關(guān)重要，兒童還處在心理發(fā)展和人格形成的關(guān)鍵時(shí)期，他們具有巨大的發(fā)展?jié)摿?，可塑性大，自我調(diào)節(jié)、控制水平較低，極易因不良因素的影響形成不健康的心理和人格特點(diǎn)。多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒精神緊張會(huì)加重病情，精神放松抽動(dòng)頻率減少[8]。醫(yī)生在治療時(shí)鼓勵(lì)患兒，幫助其樹立信心；家長要肯定孩子的進(jìn)步，給予表揚(yáng)及獎(jiǎng)勵(lì)；老師也應(yīng)該多關(guān)心患兒，多一些溝通，健康宣教，合理安排患兒的作息，避免其過度疲勞，減輕其壓力。只有早期介入規(guī)范有序的健康教育，才能達(dá)到提高治療的有效性，起到縮短病程，提高療效，減少復(fù)發(fā)的效果。

4　討論

中醫(yī)治療小兒抽動(dòng)癥療效肯定，本病雖病因復(fù)雜，表現(xiàn)多樣，但若能以臟腑為核心，辨證施治中克服藥物禁忌，重視臟腑之間的相互作用而靈活用藥，“先安未受邪之地”，能夠提高療效，縮短病程，減少復(fù)發(fā)。同時(shí)重視心理疏導(dǎo)及早期健康教育對(duì)于治療本病的重要地位。在給予中藥治療的同時(shí)，如何進(jìn)行有針對(duì)性的心理疏導(dǎo)及行之有效的心理治療，需要臨床工作者開展更為系統(tǒng)的臨床實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)積累。

[1]陳文霞,閆永彬,馬融.馬融兒童多發(fā)性抽動(dòng)癥臟腑分期論治法探析[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2015,21(3):352-353.

[2]張春玲,劉志杰. 劉弼臣治療抽動(dòng)-穢語綜合征經(jīng)驗(yàn)[J].山東中醫(yī)雜志,2005, 24(1):52.

[3]張艷梅,王越,董大偉,等.葛根的解肌作用及藥理學(xué)研究[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2010,23(3):416-417.

[4]侯士良.中藥八百種詳解[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,1999:795-796.

[5]陳列紅,孫經(jīng)緯,杜斌.多發(fā)性抽動(dòng)癥中醫(yī)處方之綜合分析[J].江蘇中醫(yī)藥,2010,42(5):61-62.

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[7]劉康香,鐘燕,劉筱嫻.多發(fā)性抽動(dòng)癥兒童的家庭環(huán)境因素分析[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2008,25(2):211-213

[8]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008,2463-2464.

清半夏

制法：取凈半夏，大小分開，用8%白礬溶液浸泡至內(nèi)無干心，口嘗微有麻舌感，取出，洗凈，切厚片，干燥。每100kg凈半夏，用白礬20kg。

性味：辛，溫。

歸經(jīng)：歸脾、胃、肺經(jīng)。

功能：燥濕化痰。

主治：用于濕痰咳嗽，胃脘痞滿，痰涎凝聚，咯吐不出。

用法與用量：3～9g。

注意：不宜與川烏、制川烏、草烏、制草烏、附子同用。

貯藏：置通風(fēng)干燥處，防蛀。

——《中華人民共和國藥典》2010版一部

Analysis of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Tourette Syndrome in Children

YANG Liu

(Fushun City Maternal and Child Care Hospital, Liaoning, Fushun 113000, China)

Traditional Chinese medicine in the treatment of tourette syndrome in children was analyzed from both organs and meridians, which pays attention to the internal organs and stomachand spleen, avoids drugs attack, emphasises on the meridian, and prevents changes. The paper proposed that TCM syndrome differentiation in the treatment of tourette syndrome in children is key, and significance of psychological counseling and early health education is very important for children with a variety of psychological disorders and behavioral disorders, which has a certain reference value for improving the therapeutic effect and prognosis.

Tourette syndrome in children; Therapy of Traditional Chinese medicine; Viscera; Meridian; Psychological counseling

遼寧省撫順市婦幼保健院(撫順 113000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.13.010

1003-8914(2016)-13-1858-03

(本文校對(duì)：楊柳2015-11-10)