李莉

（廣東省惠州市第三人民醫(yī)院 病案室，廣東 惠州 516002）

伴隨著社會生活的進步，人們的生活水平顯著提升，同時對于醫(yī)療服務(wù)的需求不斷提高。在醫(yī)院規(guī)模擴大、住院治療人數(shù)增加的同時，病案資料的數(shù)量也在增加，占用空間越來越大[1]。相關(guān)法律規(guī)定病案屬于醫(yī)療案件的重要文書，原則上要保存30年時間。傳統(tǒng)的病案管理模式已經(jīng)不能適應(yīng)當(dāng)下社會的發(fā)展需要，數(shù)字化病案室的構(gòu)建被提上日程。為了進一步提升本院病案管理工作的質(zhì)量和效率，從而更好的實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益，本院對病案資料進行數(shù)字化構(gòu)建和管理，實踐證明取得了良好的成果，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病案是患者在醫(yī)院治療期間的第一手資料，包括了病案首頁、檢查結(jié)果、治療方法、護理記錄及醫(yī)囑等多項內(nèi)容，抽取本院病案資料650份作為研究對象。

1.2 數(shù)字化病案的構(gòu)建

1.2.1 應(yīng)用數(shù)字化病案管理系統(tǒng) 醫(yī)院在原有的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（hospital information system,HIS）系統(tǒng)基礎(chǔ)上，只要利用計算機、數(shù)碼設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)就能夠?qū)⒉“笖?shù)字化。通過工作流程的更新和管理模式的變化，來降低管理工作的強度，提升管理水平。

1.2.2 設(shè)計系統(tǒng)結(jié)構(gòu)模塊 根據(jù)醫(yī)院管理工作的模式和病案資料的內(nèi)容，分別設(shè)計出系統(tǒng)的各個結(jié)構(gòu)模塊?；灸K分別是病案示蹤、首頁管理、資料掃描和統(tǒng)計分析[2]。

1.3 數(shù)字化病案的管理

1.3.1 病案加工 對出院患者的紙質(zhì)病案進行掃描，將其轉(zhuǎn)化為電子檔案，然后對這些檔案進行編目和分類，從而實現(xiàn)病案的數(shù)字化，為進一步的管理和應(yīng)用提供基礎(chǔ)。

1.3.2 病案查閱 首先根據(jù)病案的內(nèi)容進行檢索，然后根據(jù)需要獲取資料信息。病案室應(yīng)該根據(jù)用戶需求和相關(guān)規(guī)范獲得批示申請，使用戶有權(quán)限在網(wǎng)上查閱。通過留言、論壇的形式，對病案進行討論交流。

1.3.3 病案示蹤 掃描病案日期后，在識別技術(shù)的幫助下能夠了解病案的歸檔信息，例如歸檔日期和操作人等。統(tǒng)計歸檔天數(shù)，了解病案去向。

1.3.4 病案管理 鑒定病案的流通狀態(tài)，從而掌握示蹤情況，例如糾紛病案、缺損病案及欠費病案等。

1.3.5 病案打印 病案需要進行調(diào)閱時，可以對其進行批量化打印，并且直接定位病案的項目[3]。

1.4 觀察項目和指標(biāo)

①對比數(shù)字化病案室構(gòu)建前后病案資料的質(zhì)量，包括錯誤率、丟失率及破損率3個指標(biāo)。②對比數(shù)字化病案室構(gòu)建前后資料的查詢時間、獲取時間、安全評分。③對比數(shù)字化病案室構(gòu)建前后的管理成本包括場地成本、人力成本、前期投入及管理費用4項指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)型（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 數(shù)字化病案室構(gòu)建前后病案資料質(zhì)量比較

數(shù)字化病案室構(gòu)建后病案資料的錯誤率、丟失率和破損率明顯低于構(gòu)建前。見表1。

表1 數(shù)字化病案室構(gòu)建前后病案資料質(zhì)量比較 例（%）

2.2 數(shù)字化病案室構(gòu)建前后病案資料查找、獲取時間和安全性評分情況比較

數(shù)字化病案室構(gòu)建之后，病案資料的查找時間、獲取時間明顯縮短；安全性評分則明顯提高（P＜0.05）。見表2。

表2 數(shù)字化病案室構(gòu)建前后在病案資料查找、獲取時間和安全性評分情況比較 （±s）

表2 數(shù)字化病案室構(gòu)建前后在病案資料查找、獲取時間和安全性評分情況比較 （±s）

注：?與構(gòu)建前比較，P＜0.05。

組別 病案查詢時間/min病案獲取時間/min 病案安全評分構(gòu)建前 5.8±1.3 13.5±3.6 7.3±1.4構(gòu)建后 0.8±0.2? 2.8±1.1? 9.8±0.5?P值 0.038 0.029 0.042

2.3 數(shù)字化病案室構(gòu)建前后管理成本比較

數(shù)字化病案室構(gòu)建后的場地成本、人力成本、管理費用明顯低于構(gòu)建前（P＜0.05）。在前期投入的費用上相比差異不大（P＞0.05）。見表3。

表3 數(shù)字化病案室構(gòu)建前后管理成本比較（±s，萬元/年）

表3 數(shù)字化病案室構(gòu)建前后管理成本比較（±s，萬元/年）

注：?與構(gòu)建前比較，P＜0.05。

組別 場地成本 人力成本 前期投入 管理費用構(gòu)建前 14.2±2.8 10.5±3.6 8.6±2.3 3.6±1.7構(gòu)建后 6.8±1.1? 2.5±0.4? 9.7±2.8 1.2±0.3?P值 0.036 0.035 0.632 0.041

3 討論

3.1 傳統(tǒng)病案管理的缺點

①管理工作認識不足：一直以來，醫(yī)院將病案管理歸為后勤保障的行列，在人才培養(yǎng)和設(shè)備配置上的投入很小。②管理技術(shù)含量低：傳統(tǒng)病案管理需要手工操作，主要包括登記、整理、分類、儲存、借閱和回收等，因此存在較大誤差。③存儲形式單一：傳統(tǒng)病案治療記錄在紙上，各項工作開展的效率低下，速度慢。而數(shù)據(jù)的采集也需要人員去各個科室實地采集，無法實現(xiàn)信息的快、準(zhǔn)、精[4]。

3.2 數(shù)字化病案的技術(shù)特點

所謂數(shù)字化病案，指的是在信息化技術(shù)的基礎(chǔ)上，利用計算機網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和虛擬打印技術(shù)，研究開發(fā)數(shù)字化病案系統(tǒng)，將傳統(tǒng)的病案資料轉(zhuǎn)換為電子信息存儲到服務(wù)器中[2]。在這種情況下，能夠在網(wǎng)絡(luò)條件下實現(xiàn)病案資料的檢索、查找、閱讀和打印等功能，滿足患者和醫(yī)務(wù)人員的不同需求。

數(shù)字化病案的內(nèi)涵在于，能夠解決當(dāng)前醫(yī)院管理工作中存在的諸多問題，例如紙質(zhì)病案在存放上占用的空間大，錯誤率、磨損率及丟失率普遍較高，而且資料的共享性差，面臨著異地調(diào)閱的困難。實現(xiàn)數(shù)字化病案，能夠提高病案資料的管理效率，增加了應(yīng)用的廣泛性。具體技術(shù)特點如下：

①具有防截屏功能，避免了病案被復(fù)制的可能。在數(shù)字化病案系統(tǒng)中，不具有截屏功能，因此病案的圖像化資料無法獲得。即使被拍照也沒有法律效力，因此減少了醫(yī)患糾紛，有利于和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。②支持打印水印功能，實現(xiàn)防偽控制。數(shù)字化打印軟件可以在圖像文件上添加水印，根據(jù)不同的需求添加人物姓名、日期和密碼等信息[5]。在數(shù)字水印功能下，能夠有效檢測出圖像的真實性，以及是否被修改過。③后臺管理功能強大。后臺管理功能包括了權(quán)限管理、用戶管理，病案的分類、編輯和打??；數(shù)據(jù)索引、統(tǒng)計和日志記錄等。在強大的管理功能上，一方面有利于管理人員開展管理活動，使操作更加簡單、容易掌控；另一方面方便了查詢?nèi)藛T進行審閱、打印，縮短了等待時間。④實現(xiàn)病案數(shù)據(jù)的傳送和共享。通過將病案首頁和內(nèi)容進行數(shù)字化整合，在醫(yī)院局域網(wǎng)下，就能夠查閱相關(guān)病案資料，并且實現(xiàn)了多人同時看一份病案的效果，做到了資源共享[6]。

綜上，對醫(yī)院中患者的病案進行數(shù)字化管理，能夠提高病案資料的質(zhì)量和安全性，為患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，有利于提升醫(yī)院的綜合實力，促進穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展。

[1]孟翠晶,高紅麗,劉皎霞.分析數(shù)字化病案室的構(gòu)建與管理[J].中國藥物經(jīng)濟學(xué),2013,S3(4):391-392.

[2]杜宜,張淑娟,蘇韶生.數(shù)字化病案網(wǎng)絡(luò)管理系統(tǒng)的實施與應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2010,2(17):84-86.

[3]劉葉珍,周華,吳智娟,等.基于數(shù)字化病案的遠程病案復(fù)印[J].中國病案,2012,5(12):32-33.

[4]勞海彬,趙倩,王海永,等.電子病案與數(shù)字化影像病案管理[J].中國病案,2011,11(5):7-9.

[5]黃鋒,俞朝暉,楊健,等.實用數(shù)字化病案管理[J].中華醫(yī)院管理雜志,2003,10(7):30-32.

[6]顏麗芳.我院數(shù)字化病案管理系統(tǒng)建設(shè)的分析[J].求醫(yī)問藥(下半月),2013,3(9):334-335.