李自軍，張冬云

（1.河南省鄭州市骨科醫(yī)院 檢驗科，河南 鄭州 450050；2.南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)部 病理教研室，河南 南陽 473061）

中國是世界上食管癌發(fā)病率和死亡率最高的國家之一，男性高發(fā)于女性，且主要組織學(xué)類型為食管鱗狀細胞癌（esophageal squamous cell carcinoma,ESCC）。令人驚奇的是，女性鱗癌患者預(yù)后好于男性。國外關(guān)于食管癌研究也發(fā)現(xiàn)了癌癥患者預(yù)后存在有性別間生存差異，提示除了吸煙、飲酒外，男女間性激素不同可能在癌癥發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后中起一定作用[1]。該實驗室以前研究也顯示出女性激素在食管癌發(fā)展中的保護作用及部分解釋了食管癌發(fā)病率男性高于女性。

女性一生中，經(jīng)期狀態(tài)、初潮年齡、懷孕次數(shù)、生產(chǎn)次數(shù)、初次生育孩子年齡等婚育因素會影響女性體內(nèi)性激素水平。越來越多研究證據(jù)顯示婚育因素與癌癥發(fā)病風(fēng)險相關(guān)，諸如食管癌、胃癌。但這些能影響女性體內(nèi)激素水平的婚育因素除了與癌癥發(fā)病風(fēng)險有關(guān)外，是否影響食管癌患者預(yù)后，至今國內(nèi)研究尚無定論[2]。

1 資料與方法

1.1 人群隨訪

通過對河南食管癌高發(fā)區(qū)及部分低發(fā)區(qū)進行食管癌現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，確定食管癌患者，進行入戶問卷調(diào)查和隨訪，記錄患者一般資料（年齡、性別、家族史及治療醫(yī)院等）、婚育因素（初潮年齡、初次生育年齡、懷孕次數(shù)及生孩子數(shù)目等）。隨訪截止時間為2013年12月15日。

1.2 研究對象

從本室已建立的生存隨訪食管癌資料庫中，根據(jù)明確病理診斷、治療方式、生存隨訪結(jié)果及問卷調(diào)查，最后選定5 785例女性食管癌患者進入最終分析。

1.3 經(jīng)期狀態(tài)劃分標(biāo)準(zhǔn)

結(jié)合國際上及國內(nèi)外相關(guān)文獻對經(jīng)期狀態(tài)劃分標(biāo)準(zhǔn)，筆者依據(jù)患者首次確診年齡劃分絕經(jīng)前期、圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期。絕經(jīng)前期：患者首次確診年齡≤45歲；圍絕經(jīng)期：患者首次確診年齡為46～55 歲；絕經(jīng)后期：患者首次確診年齡≥56歲。

1.4 生存時間

本研究是以食管癌患者術(shù)后生存時間長短來作為評估療效及預(yù)后的標(biāo)準(zhǔn)，生存時間指的是從患者手術(shù)日起至死亡日或末次隨訪日的時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，Kaplan- Meier生存分析、Cox多因素回歸模型分析婚育因素與患者生存時間關(guān)系，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組研究對象

5 785例研究對象中，絕經(jīng)前期女性患者233（4.1%）例，中位診斷年齡42歲；圍絕經(jīng)期患者1 198（20.7 %）例，中位診斷年齡52歲；絕經(jīng)后期患者4 354（75.2%）例，中位診斷年齡64歲。中位生存時間分別為12.3，9.0和4.8年。

2.2 單因素生存分析

K-M生存分析顯示總女性患者及病理分期為I期、II期，絕經(jīng)前期女性患者預(yù)后依次優(yōu)于圍絕經(jīng)期、絕經(jīng)后期女性患者（P＜0.01），見圖1；病理III期女性患者沒有這種生存差異（P＞0.01）。

圖1 依據(jù)經(jīng)期狀態(tài)對女性食管鱗癌患者進行K-M生存分析

2.3 依據(jù)腫瘤不同病理分期對女性患者進行Cox多因素生存分析

對病理II期的女性ESCC患者來說，絕經(jīng)后女性預(yù)后差于絕經(jīng)前期女性（RR，0.77；95%CI，0.66～0.90），I期、III期女性患者沒有這種生存趨勢（RR，0.68，1.49；95%CI，0.39～1.18，0.66～3.36）；懷孕次數(shù)多的II期女性ESCC患者預(yù)后較好（RR，1.60；95%CI，1.22～2.09）。懷孕次數(shù)的多少對I期、III期女性患者沒有影響（RR，0.95，0.46；95%CI，0.54～1.67，0.21～1.04）。初潮年齡、初次生育年齡及絕經(jīng)年齡等婚育因素對不同病理分期的女性ESCC患者的預(yù)后不產(chǎn)生影響。

3 討論

本研究結(jié)果顯示絕經(jīng)前期女性預(yù)后好于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后期女性，這也進一步提示女性體內(nèi)性激素水平及濃度的不同可能對不同經(jīng)期狀態(tài)女性食管癌術(shù)后的生存差異起一定作用。女性一生中，絕經(jīng)前期體內(nèi)性激素濃度維持高水平，經(jīng)歷周期性波動后（圍絕經(jīng)期），降低到一個較低水平狀態(tài)（絕經(jīng)后期）。采用激素療法治療的絕經(jīng)后期女性，與未采用激素療法的絕經(jīng)后期女性相比，食管癌發(fā)病風(fēng)險明顯降低[3]。

腫瘤病理分期是患者預(yù)后的獨立影響因素。臨床研究發(fā)現(xiàn)，病理I期患者生存預(yù)后明顯優(yōu)于II期、III期女性患者，本研究中，為了進一步明確婚育因素對腫瘤患者預(yù)后的影響，筆者分析了同一病理分期下的女性患者關(guān)于婚育因素的COX生存分析，結(jié)果顯示排除病理分期干擾后，絕經(jīng)前期及懷孕次數(shù)多的女性預(yù)后較好。這提示孕育影響女性體內(nèi)激素環(huán)境，使體內(nèi)雌、孕激素持續(xù)維持在一個高水平狀態(tài)。筆者實驗室以前的研究結(jié)果顯示正常食管上皮中雖無性激素受體表達，但食管鱗癌組織中存在有性激素受體，且與食管癌病變程度呈正相關(guān)。本研究中，筆者試圖控制所有已知干擾因素，包括患者年齡、職業(yè)、種族、吸煙、飲酒及體重指數(shù)等；同時，筆者還把患者的病理分期作為影響預(yù)后干擾因素納入進來進行分析，以盡可能提高實驗結(jié)果的可靠性和科學(xué)性。但一些未知的、未被控制的干擾因素可能會影響筆者的實驗結(jié)果，這一點在將來相關(guān)研究中必須考慮，爭取在一定程度上為我國女性食管癌患者的二級預(yù)防及內(nèi)分泌治療提供可靠的理論依據(jù)。

[1]Rutegard M,Nordenstedt H,Lu Y,et al.Sex-specific exposure prevalence of established risk factors for oesophageal adenocarcinoma[J].Br J Cance,2010,103(5):735-740.

[2]Chen MF,Yang YH,Lai CH,et al.Outcome of patients with esophageal cancer:A nationwide analysis[J].Ann Surg Oncol，2013,20(9):3023-3030.

[3]Bohanes P,Yang DY,Chhibar RS,et al.Influence of sex on the survival of patients with esophageal cancer[J].J Clin Oncol,2012,30(18):2265-2272.