陳秋連，楊火梅，楊秋娟

（江西省新余市人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江西 新余 338000）

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（levonorgestrelreleasing intrauterine system,LNG-IUS，商品名：曼月樂）誕生于上世紀70年代，最初是設(shè)計為避孕的宮內(nèi)節(jié)育器，然而目前已廣泛用于多種婦科疾病的臨床治療。曼月樂為一種T-型結(jié)構(gòu)的節(jié)育器，通過每天釋放20 μg的左炔諾孕酮局部作用于子宮內(nèi)膜及其鄰近組織，使子宮內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)蛻膜樣變，黏膜變薄，從而進一步抑制子宮內(nèi)膜生長及其活性；在婦科相關(guān)疾病的治療中已取得很好的臨床治療效果，其中，包括子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜增生過長及自發(fā)性月經(jīng)量過多等疾病。在本文中，筆者對120例接受曼月樂環(huán)治療的患者按病因進行分類，隨訪、跟蹤記錄各評估指標，通過統(tǒng)計分析進一步肯定曼月樂環(huán)在婦科疾病治療中的臨床價值，為有效推廣曼月樂環(huán)在臨床中的應(yīng)用提供切實有效的臨床證 據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4月-2015年8月本院收治的共120例因月經(jīng)量多或痛經(jīng)住院就診并接受曼月樂環(huán)治療的患者，按病因分類：原發(fā)性痛經(jīng)10例，子宮腺肌癥42例，子宮內(nèi)膜異位癥10例，子宮肌瘤伴月經(jīng)量增多15例，子宮內(nèi)膜息肉16例，子宮內(nèi)膜簡單性增生過長22例，自發(fā)性月經(jīng)量過多5例，年齡28～46歲，平均（38±3）歲。病程長4～27個月，其中，8例患者在放置曼月樂環(huán)后1年內(nèi)自行脫落，2例子宮腺肌癥患者因仍有明顯痛經(jīng)、月經(jīng)量偏多，心理壓力大要求行全子宮切除術(shù)。其余患者均定期隨訪12個月。

1.2 治療方法

所有患者子宮大小均在孕10周以內(nèi)，行診刮探查宮腔深度少于9.5 cm。診刮病理檢查結(jié)果均為良性。無放置宮內(nèi)節(jié)育器禁忌證，告知患者可能出現(xiàn)的月經(jīng)模式及相關(guān)注意事項，知情同意后于月經(jīng)第4～8天由專人負責放置曼月樂環(huán)。

1.3 觀察項目

放置后第1、3、6、12個月進行隨訪，由專人負責記錄：①月經(jīng)量變化：月經(jīng)量判斷采用月經(jīng)失血周（Pictorial Blood Loss Assessment Chart,PBAC）評分，大于100分為月經(jīng)量過多（經(jīng)量大于80 ml）；②痛經(jīng)評分：采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）；③B超檢查節(jié)育環(huán)的位置，測量子宮體大小及子宮內(nèi)膜厚度，同時進一步了解有無附件囊腫形成；④子宮腺肌癥患者檢測血紅蛋白及血清CA125值。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮腺肌癥

在42例子宮腺肌癥患者中，有2例病情較重、圍絕經(jīng)期患者治療3個月后因仍有痛經(jīng)、心理壓力過大，要求手術(shù)治療退出曼月樂環(huán)治療，2例因多次陰道分娩史至宮口過松而環(huán)脫落，其余患者均定期隨診。在參與隨診的患者中，曼月樂環(huán)放置2～3 個月后患者痛經(jīng)明顯改善，月經(jīng)量亦明顯減少，B超監(jiān)測子宮大小無明顯改變，總體水平略有下降，血清CA125值明顯下降，血紅蛋白水平明顯上升；隨著治療時間延長，于治療6個月左右痛經(jīng)基本消失，血清CA125降至正常水平，血紅蛋白處于正常水平；治療6～12個月后患者自覺無特殊不適，睡眠飲食可，無煩躁盜汗、無腰膝酸軟等不適。見表1。

表1 子宮腺肌瘤患者曼月樂環(huán)放置前后各項指標的變化 （±s）

表1 子宮腺肌瘤患者曼月樂環(huán)放置前后各項指標的變化 （±s）

注：1）與放置前比較，P＜0.05；2）與放置后其他時間段比較，P＞0.05。

時間 例數(shù) 痛經(jīng)評分/分 月經(jīng)量評分/分 血紅蛋白水平/(g/L) 血清CA125水平/(u/L)放環(huán)前 42 7.6±1.5 140±12.5 75±15 128±32放環(huán)后1個月 42 6.8±1.42） 120±10.62） 80±10.52） 100±262）3個月 38 3.2±1.31） 60±15.31） 92±12.61） 36±131）6個月 38 2.0±1.61） 50.5±9.81） 100±14.51） 24±111）12個月 38 1.8±1.21） 30±12.41） 110±9.81） 18±81）

2.2 子宮肌瘤

在15例子宮肌瘤患者中，肌瘤直徑均＜5.0 cm，單個肌瘤，排除黏膜下子宮肌瘤。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，曼月樂環(huán)放置2～3個月后月經(jīng)量減少明顯，隨著治療時間延長，月經(jīng)量減少更為明顯，其中，有1例患者出現(xiàn)閉經(jīng)，但無煩躁盜汗、無腰膝酸軟不適等更年期癥狀；監(jiān)測血紅蛋白水平明顯上升；B超監(jiān)測子宮大小及肌瘤大小無明顯變化，這與目前大量臨床研究數(shù)據(jù)相符。見表2。

表2 子宮肌瘤患者曼月樂環(huán)放置前后各項指標的變化（±s）

表2 子宮肌瘤患者曼月樂環(huán)放置前后各項指標的變化（±s）

注：1）與放置前比較，P＜0.05；2）與放置后其他時間段比較，P＞0.05。

時間 例數(shù) 月經(jīng)量評分/分 血紅蛋白水平/(g/L)放環(huán)前 15 126±10.5 74±16放環(huán)后1個月 15 108±8.72） 80±142）3個月 15 72±10.31） 96±10.81）6個月 15 60.5±9.81） 102±13.81）12個月 15 40±16.51） 108±9.61）

2.3 子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜增生過長

在經(jīng)病理診斷的16例子宮內(nèi)膜息肉、22例子宮內(nèi)膜簡單性增生過長的患者中，經(jīng)過曼月樂環(huán)治療后，月經(jīng)量在治療的2～3個月開始下降明顯，在后續(xù)的持續(xù)治療過程中月經(jīng)量持續(xù)下降，且無反彈現(xiàn)象。其中，有2例子宮內(nèi)膜息肉年輕患者，因生育要求，在治療12個月取環(huán)并行診刮術(shù)，術(shù)后病理提示子宮內(nèi)膜增生期改變，未見息肉樣增生。所有患者治療后B超監(jiān)測內(nèi)膜厚度較治療前明顯下降，無1例內(nèi)膜厚度超過15mm。

2.4 子宮內(nèi)膜異位癥

在經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療并診斷為子宮內(nèi)膜異位癥的患者中，有10例患者自愿接受術(shù)后曼月樂環(huán)治療，在維持12個月的跟蹤隨訪中發(fā)現(xiàn)，與促性腺激素釋放激素激動劑治療相比，兩組均在治療1～6個月之內(nèi)明顯控制慢性盆腔疼痛不適，而且兩組之間無明顯差異；在治療月經(jīng)量過多及改善生活質(zhì)量方面，兩組之間的治療效果亦相當。

2.5 原發(fā)性痛經(jīng)、自發(fā)性月經(jīng)量增多

在經(jīng)病理診斷無特殊，血CA125在正常范圍的10例原發(fā)性痛經(jīng)、5例自發(fā)性月經(jīng)量過多患者中，經(jīng)曼月樂環(huán)治療2～3個月開始痛經(jīng)逐漸開始緩解、月經(jīng)量逐漸下降、血紅蛋白逐漸上升，并隨治療時間延長治療效果越發(fā)明顯。

3 討論

子宮腺肌癥是一種常見的婦科疾病，主要采用的是手術(shù)治療的方式，雖然能夠根治，但是隨之而來的生育功能的喪失、更年期癥狀的提前均困擾著患者。采用口服或注射藥物治療具有較高的復發(fā)率且依從性較差。子宮內(nèi)放置曼月樂后，血液中左炔諾酮濃度低，與全身用藥相比，靶器官局部的濃度高于血液濃度，所以放置曼月樂的毒副作用比全身用藥小。因此，目前認為，應(yīng)用曼月樂節(jié)育環(huán)能有效治療子宮腺肌癥并明顯改善患者的月經(jīng)量過多及痛經(jīng)癥狀[1]，同時對患者的生育能力、卵巢功能影響極小，無嚴重不良反應(yīng)，通?？赡?，給患者提供了子宮切除術(shù)以外的另一條有效治療方法。

對于曼月樂治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的盆腔疼痛的機制已經(jīng)存在各種各樣的理論和假說。其中，有理論研究指出：曼月樂可通過抑制雌孕激素受體的表達從而抑制異位內(nèi)膜的生長[2]。同時曼月樂可能通過抑制雌激素介導的生長因子或生長因子結(jié)合蛋白來發(fā)揮抑制異位內(nèi)膜的生長[3-4]，或者是通過抑制局部血管形成、促進局部細胞凋亡及抑制外周血巨噬細胞活性從而減輕炎癥因子誘導的局部炎癥及免疫反應(yīng)[5-8]。

曼月樂治療月經(jīng)量過多的作用機制研究的結(jié)果多種多樣，其中，公認的包括曼月樂局部作用于子宮內(nèi)膜可降低雌孕激素受體表達，抑制雌激素的生物學活性，通過相關(guān)細胞因子的表達與傳導作用實現(xiàn)抑制子宮內(nèi)膜增生，使內(nèi)膜萎縮，間質(zhì)蛻膜樣化，從而減少月經(jīng)量[9]；目前亦有研究表明曼月樂可通過調(diào)控宮腔內(nèi)局部凝血功能而實現(xiàn)減少月經(jīng)量。與口服孕激素相比，曼月樂釋放的孕激素在血液循環(huán)中的濃度極低，從而可相應(yīng)減少心血管不良事件及代謝異常的發(fā)生率；與子宮切除術(shù)或子宮內(nèi)膜消融術(shù)相比，曼月樂可保留患者的子宮，并于取環(huán)后可恢復正常月經(jīng)及生育功能。因此，曼月樂在月經(jīng)量過多的治療方面因具有治療可逆性、安全及能保留患者的生育功能等一系列優(yōu)勢而使得目前在臨床上廣泛應(yīng)用。曼月樂已被公認為月經(jīng)量過多的首選治療方案。

子宮內(nèi)膜增生是指長期持續(xù)受單一雌激素的刺激而無孕激素的拮抗作用，致使子宮內(nèi)膜形態(tài)和細胞生物學的改變。在育齡婦女中，尤其在多囊卵巢持續(xù)無排卵的患者中，常見無孕激素拮抗雌激素而至月經(jīng)失調(diào)的發(fā)生。激素治療被公認為是子宮內(nèi)膜增生的金標準，雖然其惡性潛能低，并存在較高的自我逆轉(zhuǎn)的可能性，同時對激素治療具有較高的敏感性，但是需排除子宮內(nèi)膜不典型增生及內(nèi)膜良性病變。在眾多的研究中發(fā)現(xiàn)，與口服孕激素相比，在子宮內(nèi)膜增生的治療中，曼月樂具有較低的全身不良反應(yīng)并能取得更有效的治療效果。同時，目前國外亦有大量文獻表明，曼月樂環(huán)能有效治療子宮內(nèi)膜癌早期，促使子宮內(nèi)膜癌變轉(zhuǎn)陰或轉(zhuǎn)化成簡單性增生過長[10]。

值得注意的是，目前曼月樂臨床治療效果顯著，但在臨床治療過程中出現(xiàn)一系列不良反應(yīng)，嚴重影響治療持續(xù)性及治療有效率。其中，上環(huán)后半年內(nèi)點滴出血發(fā)生幾率最為普遍，已有研究指出其發(fā)生機制可能包括：①由于孕激素受體（progesterone receptor,PR）水平下降，孕激素依賴性前列腺素代謝的關(guān)鍵酶-前列腺素脫氫酶的免疫活性由于PR水平的下降而降低，因此可能與PR-前列腺素-白細胞浸潤等系列變化有關(guān)；②由于多種血管因子表達變化影響子宮內(nèi)膜血管生成功能，導致內(nèi)膜血管生成調(diào)控及退化參與突破性出血。但具體發(fā)生機制目前仍未明確，有研究結(jié)果表明添加米非司酮可適當減少點滴出血發(fā)生率，但該治療尚不成熟，隨著宮內(nèi)左炔諾孕酮水平逐漸達到穩(wěn)定作用濃度，該不良反應(yīng)逐漸消失。同時，在目前臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，環(huán)脫落發(fā)生率亦較高，尤其是月經(jīng)量過多、子宮腔過大的患者發(fā)生率更高，目前有理論及臨床實踐指出適當給予3個月左右的雌-孕激素周期性治療，可以適當減少前期月經(jīng)量過多情況，從而降低環(huán)脫落率。在今后的臨床實踐過程中筆者將更加完善曼月樂環(huán)治療過程中不良反應(yīng)的處理，將該治療方式達到最大優(yōu)化。

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