秦煒，陸丹，林芳，賀青蓉

（廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，廣東 佛山 528500）

隨著微創(chuàng)器械的不斷研發(fā)及微創(chuàng)技術的進步，外科手術逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展，腹腔鏡、宮腔鏡等內(nèi)鏡手術已經(jīng)部分取代了傳統(tǒng)婦科開腹手術應用于臨床治療中[1]。但基層醫(yī)院的腹腔鏡手術起步較晚，設備和手術技術都不太成熟，選擇腹腔鏡的手術指征成為困擾基層婦科醫(yī)生的一個問題。本文收集基層醫(yī)院900例腹腔鏡手術的完整資料，分析婦科腹腔鏡手術指征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年3月-2015年3月本市18所縣級以下基層醫(yī)院共進行婦科腹腔鏡手術900例，年齡17～63歲，平均（42.4±5.3）歲；既往有腹部手術史者61例，初次手術者839例 ；手術級別Ⅰ級241例、Ⅱ及569例和Ⅲ級90例；手術時間43～149 min，平均（94.57±14.52）min。住院時間4～7 d，平均（5.43±1.06）d；手術者均為副主任醫(yī)師及以上級別，行腹腔鏡手術8年及以上。

1.2 方法

所有操作均按照中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦產(chǎn)科內(nèi)鏡組《婦科腹腔鏡診治規(guī)范》[2]進行：①麻醉：氣管內(nèi)插管加靜脈復合麻醉。②體位：取頭低臀高截石位。③氣腹針穿刺臍輪部，做滴水試驗，連接自動氣腹機，開始腹腔充氣，從低流量開始充氣，制造人工氣腹，設置壓力14 kPa。注入二氧化碳氣體2 L，此時可選擇高氣流充氣，流量20 L/min。達到預設值時拔出充氣針。④將穿刺器插入相應的鞘卡中，術者手持穿刺針向腹腔內(nèi)緩慢穿刺，旋轉(zhuǎn)刺入。穿透腹膜時會有突破感并聞及氣流聲，拔出穿刺針，接上氣腹管。進入腹腔鏡主鏡，連接攝像機光源纖維，并觀察腹內(nèi)臟器情況。在腹腔鏡監(jiān)控下進行其他孔穿刺，注意穿刺孔間距要合理。⑤使用抓鉗、無損鉗、雙極、電針、電鉤、剪刀及電鏟等進行檢查、切割和凝血等手術操作。

1.3 觀察指標

收集所有患者手術類型、手術級別等基本信息和并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥發(fā)生情況分為嚴重并發(fā)癥、輕微并發(fā)癥和無并發(fā)癥三個等級。①嚴重并發(fā)癥：腹腔內(nèi)出血需開腹處理，腹壁淤血、膀胱損傷、盆腔化膿性感染及輸尿管損傷需開腹處理。②輕微并發(fā)癥：上述并發(fā)癥在腹腔鏡手術當時能夠得到有效處理或術后藥物保守治療可有效控制。③無并發(fā)癥：腹腔鏡手術治療中無并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用百分比（%）表示，行卡方檢驗或確切概率法分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同手術類型患者進行腹腔鏡手術治療的并發(fā)癥比較

子宮全切、次全切除手術嚴重并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于其他手術，與其他手術組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同手術類型患者進行腹腔鏡手術并發(fā)癥比較例（%）

2.2 不同手術級別患者進行腹腔鏡手術并發(fā)癥比 較

隨著手術級別的增加，嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率也依次增加，Ⅱ級手術嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于Ⅰ級（P＜0.05）；Ⅲ級手術并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于Ⅱ級（P＜0.05），見表2。

表2 不同手術級別患者進行腹腔鏡手術并發(fā)癥比較例（%）

3 討論

近年來腹腔鏡手術得到迅猛的發(fā)展，在基層醫(yī)院的普及面越來越廣，也成為基層醫(yī)院醫(yī)生的主要選擇方式之一。腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、傷口愈合快、臥床時間短且患者術后生活質(zhì)量高等諸多優(yōu)點[3]，在婦科手術中應用越來越廣泛。但是大部分基層醫(yī)院的腹腔鏡手術治療還處于發(fā)展階段，從設備、操作到術中、術后應急處理都有諸多不成熟之處，諸多因素降低了腹腔鏡手術的安全性[4]。但是，不能由于安全性受限就停止基層醫(yī)院腹腔鏡手術的發(fā)展。這就給基層醫(yī)院婦科醫(yī)生出了一道難題：如何制定基層醫(yī)院婦科腹腔鏡手術的指征。就這個問題，筆者進行了本文的研究。從手術類型分析，子宮全切、次全切除手術嚴重并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于其他手術，子宮肌瘤剔除和宮外孕手術嚴重并發(fā)癥發(fā)生率相對較低。從手術級別分析，隨著手術級別的提高，嚴重并發(fā)癥發(fā)生率呈明顯升高趨勢。子宮切除是婦科疾病中一種創(chuàng)傷較大、級別較高的手術，因此進行子宮全切、次全切除和子宮癌手術時盡量避免選用腹腔鏡手術[5-6]；嚴重并發(fā)癥發(fā)生率較低的手術類型則可更多考慮選用腹腔鏡；由于Ⅲ級手術使用腹腔鏡的安全性太低，因此基層醫(yī)院婦科腹腔鏡手術最好以Ⅰ、Ⅱ級的低級別手術為主。

從整體上看，基層醫(yī)院婦科使用腹腔鏡手術的并發(fā)癥發(fā)生率總體偏高，一方面和基礎醫(yī)院腹腔鏡手術尚不成熟，還需努力發(fā)展有關，另一方面，基層醫(yī)院應選派年輕人才到三級甲等醫(yī)院進修學習，不斷提高腹腔鏡技術水平，盡量保障婦科腹腔鏡患者的安全?；A醫(yī)院婦科腹腔鏡手術指征應因地制宜，切實可行，應以Ⅰ、Ⅱ級的低級別手術為主，對子宮全切、次全切除手術盡量避免選用腹腔鏡手術，隨時做好中轉(zhuǎn)開腹的準備，必要時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥及不可逆損傷[7]。

[1]梁志清.婦科腫瘤腹腔鏡診治存在的若干問題及爭論[J].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志(電子版),2010,6(3):153-155.

[2]中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦產(chǎn)科內(nèi)鏡組.婦科腹腔鏡診治規(guī)范[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2012,47(9):716-718.

[3]王瑾,陳瓊.基層醫(yī)院開展婦科腹腔鏡手術可行性分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2015,31(8):1148-1150,1153.

[4]廖鏡芳,周冬梅,鐘東彩.良性卵巢囊腫腹腔鏡微創(chuàng)手術84例臨床體會[J].中華顯微外科雜志,2011,34(2):168-169.

[5]崔恒.婦科腹腔鏡手術的若干誤區(qū)及其對策[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2010,45(2):81-83.

[6]徐瑋,滕銀成.LARVH與RAH治療婦科惡性腫瘤臨床療效的Meta分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(2):110-114.

[7]吳立華,伊麗努爾·伊力亞斯.基層醫(yī)院1015 例婦科腹腔鏡手術指征臨床分析[J].北京醫(yī)學,2013,35(8):729-730.