張琳，聶惠龍

（廣東省珠海市婦幼保健院 乳腺外科，廣東 珠海，519000）

乳腺良性腫塊是臨床上常見的疾病，它是一種女性常見疾病和多發(fā)疾病，且近年來該病正趨于年輕化，患者發(fā)病后主要以乳房輕度疼痛不適、乳房內(nèi)可觸及蠶豆大小腫塊、乳頭溢液等為主，影響患者正常生活和工作。目前，臨床上對(duì)于乳腺良性腫塊尚缺乏理想的治療方法，傳統(tǒng)方法更多的以手術(shù)治療為主，該手術(shù)雖然能夠有效地切除腫塊，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響患者治療預(yù)后。近年來，微創(chuàng)手術(shù)在乳腺良性腫塊中廣為使用，且效果理想。為了探討微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)在乳腺良性腫塊患者中的臨床治療效果。選取2011年1月-2015年6月本院診治的520例乳腺良性腫塊患者資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年-2015年本院診治的520例乳腺良性腫塊患者資料進(jìn)行分析，采取隨機(jī)數(shù)字法將患者分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，實(shí)驗(yàn)組260例，年齡21.5～56.4 歲，平均（36.7±3.1）歲，患者從發(fā)病到入院治療時(shí)間為1.1～15.9個(gè)月，平均（6.2±1.1）個(gè)月；對(duì)照組260例，年齡22.5～57.9歲，平均（37.4±2.3）歲，患者從發(fā)病到入院治療時(shí)間為1.2～15.8個(gè)月，平均為（5.4±1.6）個(gè)月。入選患者排除惡性腫瘤者；排除嚴(yán)重心、肝及腎功能異常者；排除手術(shù)禁忌者；患者對(duì)手術(shù)方案、護(hù)理措施等有知情權(quán)，患者年齡、病程等差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

入選患者手術(shù)前均進(jìn)行評(píng)估，積極檢查患者血常規(guī)、尿常規(guī)以及大便常規(guī)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)治療，方法如下：患者手術(shù)過程中根據(jù)腫塊的大小、位置等采取傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)行切除，術(shù)后加壓包扎，并將切除腫物常規(guī)病理檢查。

實(shí)驗(yàn)組采用微創(chuàng)手術(shù)治療，方法如下：患者治療時(shí)保持仰臥姿勢，進(jìn)行常規(guī)消毒安珂手柄。在彩超下確定病灶位置、形狀、大小以及與周圍關(guān)系，確定切除位置。根據(jù)病灶進(jìn)針方向調(diào)整體位。確定穿刺點(diǎn)，在穿刺點(diǎn)局部浸潤麻醉，然后采用7號(hào)長針頭，在切口、病灶底部、上部和針道進(jìn)行局部浸潤麻醉。麻醉滿意后，用尖頭手術(shù)刀做長為3mm的皮膚切口，將安珂旋切刀以與乳房皮膚水平呈45°的角度插入，將安珂針穿入乳房后間隙，使旋切刀凹槽對(duì)準(zhǔn)病灶，即可開始真空抽吸旋切病灶組織。切口可不縫合，直接局部敷料覆蓋，或用創(chuàng)可貼覆蓋，彈力胸帶加壓包扎24～72 h。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者臨床指標(biāo)，如：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及傷口愈合時(shí)間、手術(shù)瘢痕長度；觀察兩組并發(fā)癥如：皮下淤血、傷口裂開、感染發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS 18.0軟件進(jìn)行處理，其中，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素方差分析，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義予以LSD法兩兩比較。P＜0.05，則提示經(jīng)比較兩組數(shù)據(jù)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及病理結(jié)果

本次研究的520例患者中，140例乳腺囊性增生，230例纖維腺瘤，150例纖維腺病。

2.2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

本次研究的病理結(jié)果，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及傷口愈合時(shí)間顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組手術(shù)瘢痕長度顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較 （±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/h 術(shù)中出血量/ml 傷口愈合時(shí)間/d 手術(shù)瘢痕長度/cm實(shí)驗(yàn)組 260 19.4±3.6 5.0±1.5 1.5±0.2 3.0±1.0對(duì)照組 260 49.4±8.8 60.0±100 7.0±1.0 26.0±6.0 t值 24.32 25.49 26.04 23.52 P值 0.029 0.039 0.042 0.038

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率

本次研究中，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為2.7%，復(fù)發(fā)率為3.8%，顯著低于對(duì)照組（并發(fā)癥發(fā)生率為6.9%，復(fù)發(fā)率為9.2%），P＜0.05，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率 例（%）

3 討論

乳腺腫塊是臨床上常見的疾病，這種疾病發(fā)病率較高，它包括乳腺良性腫塊和乳腺癌等。通常情況下，即便是乳腺腫物為良性，也應(yīng)該及時(shí)手術(shù)摘除，從而避免惡化的可能，腫塊越小，手術(shù)對(duì)乳腺組織造成的損傷越小，并不會(huì)對(duì)日后乳腺的發(fā)育和泌乳功能造成不良影響[1]。手術(shù)切除是治療乳腺腫塊首選的治療方法。目前，臨床上常見的手術(shù)主要包括：傳統(tǒng)開放手術(shù)和新興的微創(chuàng)手術(shù)。傳統(tǒng)開放手術(shù)雖然能夠改善患者癥狀，但是手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)切口很容易形成瘢痕。近年來，微創(chuàng)手術(shù)在乳腺良性腫塊患者中廣為使用，且效果理想。安珂（EnCor）微創(chuàng)技術(shù)具有微創(chuàng)、美容、高效、安全及術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，其是乳腺病變，特別是年輕多發(fā)乳腺腫物患者的理想治療方法[2]。本次研究中，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及傷口愈合時(shí)間顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）；實(shí)驗(yàn)組手術(shù)瘢痕長度顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）。

ENCOR微創(chuàng)系統(tǒng)為美國原產(chǎn)第二代真空抽吸微創(chuàng)旋切系統(tǒng)，整個(gè)操作系統(tǒng)完全封閉，增加了術(shù)中術(shù)腔注射麻藥、堅(jiān)韌組織切割、半刀切割、多角度多方向自動(dòng)切割等功能，具有傷口無須縫合、手術(shù)時(shí)間短、不影響乳腺功能和乳房外形及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[3]。安珂是在超聲或鉬鈀立體定位引導(dǎo)下，利用計(jì)算機(jī)控制的真空輔助高速旋切乳房的一種治療性診斷設(shè)備，該方法用于乳腺腫塊的活檢或微創(chuàng)治療中。其工作原理為刀槽底部的負(fù)壓將病灶吸入位于刀頭頂端的凹槽內(nèi)，內(nèi)刀頭向前推進(jìn)并高速旋轉(zhuǎn)切割，被切除的病灶通過向外的負(fù)壓被送到刀尾的標(biāo)本槽內(nèi)，經(jīng)過多次重復(fù)操作可以在B超下見到病灶被切割直至完全切除的實(shí)時(shí)圖像，通過切除標(biāo)本可辨別病灶組織及正常腺體[4]。

微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)相比優(yōu)勢較多，該方法具有手術(shù)創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、瘢痕小以及能夠保持乳房等特點(diǎn)，在低齡女性中十分使用。應(yīng)用該系統(tǒng)進(jìn)行乳腺病灶的切除活檢手術(shù)具有如下特點(diǎn)：①組織標(biāo)本量大，更方便病理科醫(yī)生準(zhǔn)確的病理診斷，并且可能方便并及時(shí)做出冷凍切片報(bào)告；②切口小，切口3～5mm，愈合快，術(shù)后瘢痕不易被發(fā)現(xiàn)；③經(jīng)一個(gè)切口可以對(duì)多個(gè)病灶實(shí)施切除；④對(duì)于手診不可觸及的病灶可以在B超監(jiān)視下方便準(zhǔn)確地切檢；⑤配合鉬靶對(duì)乳腺可疑鈣化點(diǎn)進(jìn)行精確定位切除[5]。該方法適用于腫塊直徑在3～20mm的乳腺良性腫塊患者中，由于該尺寸下的腫塊適合旋切刀凹槽的尺寸，如果腫塊過小將會(huì)引起周圍組織過度切除，腫塊過大則需要反復(fù)多次切除，使得患者切除后容易引起出血等并發(fā)癥，正常組織和腫塊容易發(fā)生混淆，影響手術(shù)視野，延長了手術(shù)時(shí)間。對(duì)于多發(fā)性腫塊患者，在選擇進(jìn)針時(shí)應(yīng)該兼顧腫塊的部位，盡可能從一個(gè)切口切除更多的腫塊。

本次研究中，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率為2.7%，復(fù)發(fā)率為3.8%，顯著低于對(duì)照組（并發(fā)癥發(fā)生率為6.9%，復(fù)發(fā)率為9.2%），P＜0.05。臨床應(yīng)用心得：①嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。麻醉中可加用腎上腺素，減少手術(shù)區(qū)及針道的出血；②經(jīng)穿刺點(diǎn)在腫塊的底部和經(jīng)腫塊表面于腫塊淺面及周圍兩點(diǎn)注射麻醉藥可減輕術(shù)中疼痛；③超聲引導(dǎo)起關(guān)鍵作用，通過彩超了解腫物周圍血流情況，通過十字交叉法準(zhǔn)確引導(dǎo)選擇無或少血管區(qū)，并且避開主乳管的針道進(jìn)針；④手術(shù)醫(yī)師與超聲醫(yī)師密切配合可縮短操作時(shí)間，準(zhǔn)確引導(dǎo)穿刺（麻醉、切割）針方向；⑤旋切刀的插入始終應(yīng)與超聲探頭的縱軸方向一致，做到準(zhǔn)確定位；⑥隨時(shí)注意腫塊的超聲聲像圖變化，調(diào)整切割方向，及時(shí)通過進(jìn)、退和旋轉(zhuǎn)穿刺針來調(diào)整針芯位置，保證精確、完全切除腫塊及鈣化點(diǎn)，防止腫物殘留、復(fù)發(fā)；⑦預(yù)防術(shù)后出血的主要手段包括腫塊切除后抽吸殘腔積血，擠壓殘腔積血。若出血較多，則先暫停操作，局部壓迫止血，待出血停止后再繼續(xù)進(jìn)行，術(shù)后術(shù)區(qū)及針道加壓包扎24 h；⑧對(duì)于多發(fā)性腫塊切除，一般首先切除肯定為良性的腫塊，按從小到大順序切除，然后再對(duì)可能為惡性腫塊病灶進(jìn)行活檢，并進(jìn)行術(shù)中快速冷凍病理診斷；⑨對(duì)初學(xué)者最好不選擇乳腺較大者進(jìn)行旋切術(shù)，因大乳腺腫塊擺動(dòng)性大，固定困難，且部分患者從乳腺基底部旋切距腫塊距離較遠(yuǎn)，造成手術(shù)時(shí)間過長，出血量大，給醫(yī)患造成恐懼心理；⑩術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，并且術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3 d。

綜上所述，乳腺良性腫塊患者在B超引導(dǎo)下進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療效果理想，尤其是小的乳腺腫塊，與傳統(tǒng)的手術(shù)切除相比，微創(chuàng)手術(shù)具有定位準(zhǔn)確、傷口無須縫合、瘢痕小而美觀、出血少、無痛苦、手術(shù)時(shí)問短、復(fù)發(fā)率低以及患者恢復(fù)快等優(yōu)勢，值得推廣使用。

[1]張?jiān)奇i.良性乳腺腫物采用安珂微創(chuàng)旋切手術(shù)治療的臨床應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)信息,2014,27(8):513-514.

[2]春華,韓麗梅,金昌華,等.安珂真空輔助旋切系統(tǒng)切除乳腺微小腫瘤36例療效觀察[J.中外健康文摘,2011,8(23):229-230.

[3]鹿文靜.彩超引導(dǎo)下兩種真空輔助旋切系統(tǒng)在乳腺微創(chuàng)外科中的應(yīng)用價(jià)值[J].大家健康(中旬版),2013,7(4):78.

[4]李乃剛,楊敏,耿伏果.EnCor真空負(fù)壓旋切系統(tǒng)在乳腺良性腫物切除中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(8):698-700.

[5]丁小紅,李潔,趙艷,等.乳腺微創(chuàng)真空旋切系統(tǒng)(EnCor)對(duì)乳腺腫物的診治價(jià)值及切口的選擇[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(4):324-326.