王秋蘭

（山東省菏澤市立醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，山東 菏澤 274000）

隨著近年來醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，臨床已廣泛應(yīng)用血管支架置入術(shù)治療腦血管疾病，與常規(guī)的腦血管疾病治療方式相比具有一定的優(yōu)越性，但腦血管疾病進(jìn)行支架置入術(shù)治療具有一定的創(chuàng)傷性，如置入支架后發(fā)生高灌注損傷、治療后再狹窄、支架材料的組織安全性和置入腦血管保護(hù)裝置的有效性等，均需要進(jìn)一步深入研究[1]。目前臨床應(yīng)用于腦血管疾病治療的置入支架包括涂層支架、聚合物支架以及金屬支架等。大量文獻(xiàn)顯示，腦血管疾病進(jìn)行聚合物及涂層支架置入術(shù)其生物相容性較佳，可顯著降低支架置入后的補(bǔ)體反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，臨床效果確切[2]。探析腦血管疾病進(jìn)行不同材料的腦血管支架置入術(shù)的臨床效果及置入支架后的補(bǔ)體反應(yīng)等情況具有重要的臨床價值，故對本院2014年4月-2015年3月選取的腦血管疾病患者進(jìn)行金屬支架、聚合物支架和涂層支架等不同材料及種類的支架置入術(shù)療法，探析其補(bǔ)體反應(yīng)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院神經(jīng)外科收治的2014年4月-2015 年3月進(jìn)行腦血管支架置入術(shù)患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)會制定的腦血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；臨床癥狀表現(xiàn)為腦梗死及短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）；臨床癥狀表現(xiàn)為置入支架前6個月內(nèi)；進(jìn)行全腦血管數(shù)字減影血管造影（digital subtract angiography,DSA）檢查，腦血管狹窄范圍為70%～90%；神經(jīng)功能缺損評分（NIH Stroke Scale,NIHSS）低于9分；狹窄臨近部位的正常管徑為2.0～4.0mm；病變長度低于15.0mm；出現(xiàn)一個或超過一個動脈粥樣硬化高危因素（如長期吸煙史、高同型半管氨酸血癥、高血脂、糖尿病和高血壓等）。疾病類型：缺血性腦梗死60例、腦動脈硬化30例和腦動脈畸形30例。發(fā)病年齡40～66歲，平均（57.5±3.2）歲；病程6 個 月～2年，平均（1.4±0.4）年；男90例，女30例；疾病初發(fā)90例，治療后復(fù)發(fā)30例；根據(jù)應(yīng)用腦血管支架種類分為金屬支架組、聚合物支架組和涂層支架組，其中，金屬支架組40例、聚合體支架42例和涂層支架38例。金屬支架組男30例，女10例；發(fā)病年齡40～66歲，平均（57.5±3.1）歲；病程6個月～2年，平均（1.4±0.4）年；疾病初發(fā)30例，治療后復(fù)發(fā)10例。聚合體支架組男30例，女12例；發(fā)病年齡40～66歲，平均（57.6±3.2）歲；病程6個月～2年，平均（1.4±0.4）年；疾病初發(fā)30例，術(shù)后復(fù)發(fā)12例。涂層支架組男30例，女8例；發(fā)病年齡40～66歲，平均（57.5±3.0）歲；病程6個月～2年，平均（1.5±0.3）年；疾病初發(fā)30例，治療后復(fù)發(fā)8例。排除標(biāo)準(zhǔn)：均無斑塊易脫落者、嚴(yán)重動脈鈣化、動脈完全閉塞、急性期多發(fā)性大動脈炎、出血性疾病或肝腎嚴(yán)重功能不全者；3組患者發(fā)病年齡、發(fā)病病程、性別和復(fù)發(fā)情況等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

全部患者治療前3 d口服氯吡格雷75 mg/d、口服腸溶阿司匹林300 mg/d；術(shù)前6 h禁水禁食；術(shù)前2 h給予尼莫通靜脈注射泵入3 ml/h；局部麻醉下穿刺右側(cè)股動脈，將6～8 F動脈鞘置入，給予全身肝素化；進(jìn)行單彎腦血管造影導(dǎo)管、人豬尾型腦血管造影、椎動脈和右側(cè)及左側(cè)頸總動脈造影，對椎動脈及全腦血管情況進(jìn)行全面了解；通過測量選擇適宜病變部位狹窄直徑和長度的支架、球囊后將引導(dǎo)導(dǎo)管置入，部位在病變部位下方約5 cm處，先予以球囊擴(kuò)張，后將支架置入（支架包括金屬支架、聚合物支架及涂層支架），釋放支架后造影保證張開支架良好，用肝素、0.9%氯化鈉溶液對導(dǎo)管進(jìn)行交替性沖洗，手術(shù)完成之后將導(dǎo)絲、導(dǎo)管和保護(hù)傘撤出，局部加壓包扎，回到病房后3～5 h將動脈鞘拔除；術(shù)后3 d予以低分子肝素鈣針皮下注射，服用300 mg阿司匹林腸溶片，1次/d；口服75 mg氯吡格雷片，1次/d，共治療半年，后改為100 mg/ d阿司匹林腸溶片長期口服；術(shù)后患者即刻進(jìn)行顱腦CT復(fù)查，排除顱內(nèi)出血情況。

1.3 觀察指標(biāo)

比較3組動脈硬化指數(shù)、動脈狹窄和椎基底動脈等腦血流動力學(xué)指數(shù)情況；比較3組的血清IgA、IgG和補(bǔ)體C3、C4等臨床指標(biāo)的情況；比較3組發(fā)生穿刺部位大出血、頸動脈竇反應(yīng)、高灌注綜合征、腦血管痙攣、支架處血栓形成、其他部位再狹窄及腦缺血等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 藥物與試劑

阿司匹林腸溶片（國藥準(zhǔn)字H34021119；廠家：上海海虹實業(yè)集團(tuán)巢湖今辰藥業(yè)有限公司），硫酸氫氯吡格雷片（商品名：波立維；批號：20080268；廠家：法國 Sanofi Pharma Bristol-Myers Squibb SNC）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意 義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者腦血流動力學(xué)指數(shù)的評估比較

聚合物支架、涂層支架組的椎基底動脈、動脈狹窄指數(shù)和動脈硬化指數(shù)情況顯著優(yōu)于金屬架組（P＜0.01）；聚合物支架組與涂層支架組椎基底動脈、動脈狹窄指數(shù)和動脈硬化指數(shù)等腦血流動力學(xué)指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 3組患者血清IgA、IgG和補(bǔ)體C3、C4臨床指標(biāo)的評估比較

聚合物支架、涂層支架的血清IgA、IgG和補(bǔ)體C3、C4臨床指標(biāo)情況顯著優(yōu)于金屬支架組（P＜0.05）；聚合物支架組與涂層支架組血清IgA、IgG和補(bǔ)體C3、C4臨床指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表1 3組患者腦血流動力學(xué)指數(shù)比較 （±s,%）

表1 3組患者腦血流動力學(xué)指數(shù)比較 （±s,%）

注：1）為金屬支架組與聚合物支架組比較，P＜0.01；2）為金屬支架組與涂層支架組比較，P＜0.01；3）為聚合物支架組與涂層支架組比較，P＞0.05。

組別 例數(shù) 動脈硬化指數(shù) 動脈狹窄 椎基底動脈金屬支架組 40 1.30±0.271）2） 40.25±16.251）2）18.46±1.471）2）聚合物支架組 42 1.09±0.211）3） 32.58±10.191）3）24.89±5.941）3）涂層支架組 38 1.08±0.222）3） 32.57±10.202）3）24.90±5.912）3）t值，P值 3.941）,0.0001） 2.571）,0.0121） 6.651）,0.0001）t 值，P值 3.932）,0.0002） 2.482）,0.0152） 6.682）,0.0002）t 值，P值 0.213）,0.8363） 0.013）,0.9973） 0.013）,0.9943）

表2 3組患者血清IgA、IgG和補(bǔ)體C3、C4臨床指標(biāo)的評估比較 （±s，g/L）

表2 3組患者血清IgA、IgG和補(bǔ)體C3、C4臨床指標(biāo)的評估比較 （±s，g/L）

注：1）為金屬支架組與聚合物支架組比較，P＜0.05 ；2）為金屬支架組與涂層支架組比較，P＜0.05 ；3）為聚合物支架組與涂層支架組比較，P＞0.05。

組別 例數(shù) IgA IgG C3 C4金屬支架組 40 1.21±0.571）2） 9.28±2.641）2） 2.34±0.191）2） 1.48±0.201）2）聚合物支架組 42 0.82±0.341）3） 7.56±2.361）3） 1.22±0.101）3） 0.56±0.101）3）涂層支架組 38 0.81±0.352）3） 7.55±2.352）3） 1.23±0.112）3） 0.55±0.112）3）t值，P值 3.781）,0.0001） 3.111）,0.0021） 33.631）,0.0001） 26.541）,0.0001）t值，P值 3.712）,0.0002） 3.052）,0.0032） 31.362）,0.0002） 25.262）,0.0002）t值，P值 0.133）,0.8973） 0.023）,0.9843） 0.433）,0.6713） 0.433）,0.6753）

2.3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

聚合物支架組、涂層支架組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于金屬支架組（P＜0.05）；聚合物支架組與涂層支架組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 3組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例（%）

3 討論

選擇適宜的醫(yī)用腦血管支架生物材料，可降低腦血管疾病的死亡情況，需治愈腦血管治療后及手術(shù)過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥[4-5]；出血性腦血管疾病中應(yīng)用腦血管支架主要用于輔助栓塞動脈瘤的治療，動脈瘤血管內(nèi)治療難度之一為栓塞后再通，對于復(fù)雜、微小及寬頸的顱內(nèi)動脈瘤治療，應(yīng)用傳統(tǒng)的彈簧圈栓塞治療具有較多的局限性，如復(fù)發(fā)率較高，載瘤動脈突入彈簧圈、無法致密栓塞等，而應(yīng)用腦血管支架可避免以上不足[6-7]；同時腦血管支架可用于治療靜脈竇血栓，對于經(jīng)抗血小板和抗凝治療失敗者、全腦血管造影明確靜脈竇某區(qū)域局限性狹窄或顱內(nèi)靜脈竇接觸溶栓療法失敗者，可顯著增加狹窄的靜脈竇直徑，改善動靜脈循環(huán)、靜脈竇內(nèi)局部壓力及改善顱內(nèi)靜脈回流[8-9]；同時腦血管支架用于缺血性腦血管疾病治療臨床效果較佳。目前，對于腦血管支架種類及材料學(xué)特點(diǎn)與支架置入后的補(bǔ)體反應(yīng)及干預(yù)已成為醫(yī)學(xué)學(xué)者的重要研究內(nèi)容[10-11]。

本研究探析腦血管支架種類及材料學(xué)特點(diǎn)及置入支架后的補(bǔ)體反應(yīng)及干預(yù)情況，結(jié)果顯示：聚合物支架、涂層支架組的椎基底動脈、動脈狹窄指數(shù)和動脈硬化指數(shù)情況顯著優(yōu)于金屬架組（P＜0.05）；聚合物支架組、涂層支架組椎基底動脈、動脈狹窄指數(shù)和動脈硬化指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；聚合物支架、涂層支架血清IgA、IgG和補(bǔ)體C3、C4臨床指標(biāo)情況顯著優(yōu)于金屬支架組（P＜0.05）；聚合物支架組與涂層支架組血清IgA、IgG和補(bǔ)體C3、C4臨床指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；聚合物支架組、涂層支架組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于金屬支架組（P＜0.05）；聚合物支架組與涂層支架組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率從比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。該結(jié)果與金秀芬等[12]的研究結(jié)果大體一致，金屬支架是優(yōu)于支架表面為裸露金屬，機(jī)體置入后可出現(xiàn)血液相容性較差等局限性，金屬支架在血液中可釋放重金屬離子，可促進(jìn)血栓的形成，支架表面較粗糙對再狹窄的發(fā)生有較大的不良影響；涂層支架為經(jīng)由生物相容性較佳的材料，經(jīng)由涂覆特殊技術(shù)在金屬支架上包被，血管組織隔離接觸金屬支架，對集聚血小板產(chǎn)生抑制作用[13-14]；同時可經(jīng)過一定的工藝處理在支架上涂抹藥物，機(jī)體置入支架后，可高濃度持續(xù)釋放藥物，達(dá)到“靶位”的有效治療濃度，維持一定的釋放時間，避免置入支架后再狹窄；聚合物支架由生物完全可降解的化學(xué)物質(zhì)集聚而成，常見種類為聚酯類（包括聚羥基乙酸-聚乳酸共聚物、聚羥基乙酸、聚L-乳酸及聚乳酸等），血管壁及聚合物的生物相容性比金屬支架、涂層支架均高，可降低后期增殖內(nèi)膜。生物可降解性聚合物具有可伸展性、生物相容性、通透性和晶體結(jié)構(gòu)等決定了降解的速率及降解的方式[15-16]；生物可降解物質(zhì)僅在修復(fù)損傷的過程中具有輕微的炎性反應(yīng)，無細(xì)胞毒性、無全身毒性、無溶血和無熱原其引起的異物反應(yīng)較輕微。在體液及正常血清中存在的補(bǔ)體具有酶促反應(yīng)活性的糖蛋白，活化后可發(fā)生炎性效應(yīng)、促吞噬效應(yīng)和溶血反應(yīng)等，同時可參與病理免疫反應(yīng)；補(bǔ)體系統(tǒng)在免疫過程中發(fā)揮著重要功能，如可對外源細(xì)胞及粒子進(jìn)行調(diào)理、趨化吞噬細(xì)胞、活化炎性反應(yīng)及增加血管的通透性；大量研究表明激活補(bǔ)體在動脈粥樣硬化進(jìn)展及形成中發(fā)揮著重要功能，C3活化是動脈粥樣硬化早期形成及進(jìn)展的敏感性標(biāo)記物，人體補(bǔ)體C3主要由巨噬細(xì)胞及肝細(xì)胞產(chǎn)生，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者的血清C3水平顯著高于正常對照組水平，提示血清C3水平增高是腦梗死的高危因素，腦梗死血清C3水平與病灶體積密切相關(guān)，體積越大，血清補(bǔ)體C3水平越高，病情越嚴(yán)重[17]。綜上所述，腦血管疾病進(jìn)行聚合物支架及涂層支架生物相容性較佳，可顯著降低支架置入后的補(bǔ)體反應(yīng)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，臨床效果確切，值得臨床推廣。

[1]邱曉峰.腦血管支架種類及材料學(xué)特點(diǎn)與支架置入后的補(bǔ)體反應(yīng)[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(29):5443-5446.

[2]De Rango P,Brown MM,Chaturvedi S,et,al.Summary of Evidence on Early Carotid Intervention for Recently Symptomatic Stenosis Based on Meta-Analysis of Current Risks[J].Stroke,2015,15(2):464-467.

[3]顧玨,苑學(xué)愚,朱承睿.腦血管支架材料與補(bǔ)體C3的變化[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2010,13(35):6927-6930.

[4]余小艷,端光鑫,劉文鵬,等.國產(chǎn)氫氯吡格雷在腦血管支架成形術(shù)圍手術(shù)期應(yīng)用的療效和安全性觀察[J].中國血液流變學(xué)雜志,2015,1(1):22-25.

[5]唐瑛,劉麗娜,王慶敏,等.種植骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞腦血管支架的性能評價[J].中國組織工程研究,2014,34(1):5503-5508.

[6]梅敏杰.不同類型腦血管支架材料的特點(diǎn)及臨床應(yīng)用[J].中國組織工程研究,2014,25(6):4057-4061.

[7]Caroff J,Neki H,Mihalea C,et,al.Flow-diverter stents for the treatment of saccular middle cerebral artery bifurcation aneurysms[J].AJNR Am J Neuroradiol,2015,24(6):669-674.

[8]趙星輝.全腦血管造影后即可行顱外段血管支架植入術(shù)的臨床分析[J].中國慢性病預(yù)防與控制,2012,20(3):352.

[9]張東,趙繼宗.積極開展血運(yùn)重建手術(shù)治療缺血性腦血管病[J].中國卒中雜志,2011,6(2):103-106.

[10]王宇,王庚,焦旗.腦動脈支架置入術(shù)治療短暫性腦缺血發(fā)作療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥,2011,6(12):57-58.

[11]王培福.顱外段頸動脈狹窄支架置入術(shù)治療(附21例報告)[C].第二十六屆航天醫(yī)學(xué)會暨第九屆航天護(hù)理年會,2010,24(13):3208-3210.

[12]金秀芬,徐艷杰.腦血管置入材料的生物相容性及并發(fā)癥[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(42):7931-7934.

[13]翟浩,李玫,袁萍,等.可降解腦血管支架材料生物相容性的系統(tǒng)評價[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2011,15(42):7881-7884.

[14]馬明輝.腦血管支架材料學(xué)特征及置入后并發(fā)癥[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(34):6413-6416.

[15]劉章起,李春亮.血管支架材料表面該性與血管內(nèi)膜的增生[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(25):4721-4724.

[16]張選琴.腦血管支架種類及置入后的高灌注綜合征[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(22):4119-4122.

[17]周祝謙,李桂杰,李衍濱,等.腦血管腔內(nèi)支架置入治療癥狀性腦動脈狹窄20例[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(9):1707-1710.