王金鵬 劉雙 潘毅誠(chéng)

肝膽管結(jié)石外科治療進(jìn)展

王金鵬 劉雙 潘毅誠(chéng)

肝膽管結(jié)石是我國(guó)較為常見的疾病，病情復(fù)雜，治療較為困難，且手術(shù)后并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高。因此，關(guān)于肝膽管結(jié)石的治療方法一直是醫(yī)學(xué)界的一個(gè)重要課題。目前臨床上治療肝膽管結(jié)石的主要方法為膽管切開取石、切除肝部等常規(guī)外科手術(shù)，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)、膽道鏡下聯(lián)合多種方法碎石的微創(chuàng)治療、數(shù)字化微創(chuàng)技術(shù)等相繼運(yùn)用到肝膽管結(jié)石的治療中。本文主要對(duì)近五年肝膽管結(jié)石外科手術(shù)治療的進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為臨床治療方案的選擇提供有效的參考意見。

肝膽管結(jié)石；外科；手術(shù)治療

肝膽管結(jié)石也稱肝內(nèi)膽管結(jié)石或原發(fā)性膽管結(jié)石，一般特指始發(fā)于肝內(nèi)膽管系統(tǒng)的結(jié)石，是膽管結(jié)石之一，指左右肝管匯合部以上各分支膽管內(nèi)的結(jié)石?？蓡为?dú)存在，也可以與肝外膽管結(jié)石并存。其發(fā)病原因與膽道細(xì)菌感染、寄生蟲感染及膽汁滯留有關(guān)。此外，膽汁中的黏蛋白、酸性黏多糖、免疫蛋白等大分子物質(zhì)、炎性滲出物，脫落的上皮細(xì)胞、真菌、膽汁中的金屬離子等均可參與結(jié)石的形成過程[1-3]。肝膽管結(jié)石如不及時(shí)治療會(huì)產(chǎn)生各種并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。目前臨床上治療肝膽管結(jié)石的手術(shù)方法較多，但是大多數(shù)手術(shù)治療后患者會(huì)出現(xiàn)殘留病變、結(jié)石復(fù)發(fā)、膽道感染等多種并發(fā)癥，因此尋求一種安全有效的治療方法極為重要，本文主要對(duì)各種手術(shù)方法的利弊做一個(gè)系統(tǒng)的綜述，以進(jìn)一步提高治療效果，改善患者預(yù)后。

1 肝膽管臨床病理分型

根據(jù)肝膽管結(jié)石的結(jié)石位置、化學(xué)成分，膽管狹窄位置以及是否合并肝外膽管結(jié)石等具有多種分型方法，但這些分型方法均無法對(duì)肝膽管結(jié)石病的基本病理變化進(jìn)行全面的描述。董家鴻等[1]則根據(jù)肝內(nèi)結(jié)石的分布于對(duì)肝臟與肝管的累計(jì)程度提出了新的分型，區(qū)域型（Ⅰ型）：結(jié)石沿著肝內(nèi)膽管樹形成局限分布，位于一個(gè)或者多個(gè)肝段，并往往合并病變區(qū)段狹窄與累計(jì)肝段出現(xiàn)萎縮；彌漫型（Ⅱ型）：結(jié)石廣泛分布于雙側(cè)肝葉膽管內(nèi)；附加型（E型），合并肝外膽管結(jié)石。通過這種病理分型，有利于進(jìn)行臨床推廣和應(yīng)用，同時(shí)促進(jìn)了肝膽管結(jié)石病的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)該病的治療起到了指導(dǎo)作用。

2 肝膽管結(jié)石外科治療方法

到目前為止，肝膽管結(jié)石病采用手術(shù)治療最為有效，因此該疾病的治療主要依靠外科手術(shù)，目的在于取盡結(jié)石，將病灶去除，解除梗阻，通暢引流，防治復(fù)發(fā)。

2.1 常規(guī)手術(shù)治療 目前臨床上治療肝膽管結(jié)石的常規(guī)方法主要有以下幾種。

2.1.1 膽管切開取石術(shù)。即在可視的狀態(tài)下切開患者膽管將結(jié)石取出，該方法的優(yōu)勢(shì)是操作簡(jiǎn)單，但是單獨(dú)應(yīng)用該手術(shù)時(shí)，切口較大，患者所需承受的痛苦較大、恢復(fù)較慢，且經(jīng)肝外膽管的器械取石容易造成殘留率高的現(xiàn)象。因此，該手術(shù)常與其它方法聯(lián)合應(yīng)用。

2.1.2 肝葉（段）切除術(shù)。肝葉（段）切除術(shù)根據(jù)病灶的不同，常有右半肝切除、左半肝切除、肝右三葉切除、肝左中葉切除等[4-5]。根據(jù)結(jié)石所在的部位以及病變組織，在保證剩余肝功能的情況下選擇合適的切除部位。該方法的優(yōu)勢(shì)是能夠較為徹底地清除包括結(jié)石在內(nèi)的病變組織，有效防止結(jié)石復(fù)發(fā)。該方法對(duì)醫(yī)院醫(yī)療條件以及操作者的水平要求較高，一般情況下不予使用，在特殊情況下可聯(lián)合探查術(shù)以及膽道鏡進(jìn)行取石[6]。肝切除術(shù)以去除病灶為根本目的，因此清除結(jié)石率較高。

2.1.3 肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)。治療肝膽管結(jié)石面臨的主要問題是肝膽管狹窄，因此消除狹窄是取石的首要措施，肝葉或肝段切除可達(dá)到消除狹窄的目的[7-8]。膽腸吻合術(shù)長(zhǎng)期以來被用于肝外膽管病變切除后的重建、膽道損傷的修復(fù)，但多項(xiàng)臨床實(shí)踐表明，膽腸吻合術(shù)在一定程度上會(huì)誘發(fā)反流性膽管炎，加重感染概率，導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。有研究表明，肝膽管盆式內(nèi)引流術(shù)對(duì)消除肝膽管狹窄有較好的效果，可有助于結(jié)石的排出，用膽囊、胃、空腸瓣或其它組織補(bǔ)片修復(fù)的方法也可較好地糾正肝門部膽管狹窄[9-10]。

2.1.4 肝移植術(shù)。該手術(shù)主要適用于終末期肝膽管結(jié)石患者，如彌漫型合并膽汁性肝硬化、門靜脈高壓等。該類患者由于無法實(shí)施常規(guī)手術(shù)，且手術(shù)預(yù)后極差，而選擇異體原位肝移植術(shù)，但該方法實(shí)施十分困難，臨床上用的較少。

2.2 腹腔鏡手術(shù) 腹腔鏡手術(shù)是一門新型的微創(chuàng)方法，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，許多開放性手術(shù)已被腔內(nèi)手術(shù)取代，腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展是一個(gè)必然趨勢(shì)[11]。該方法主要是在患者腰部作3個(gè)1cm左右的切口，各插入1根特制管道作為工作通道，經(jīng)由次通道并在電視監(jiān)視下進(jìn)行取石。該方法切口較小，給患者帶來的痛苦小，瘢痕小，且愈合時(shí)間快，是較為理想的治療肝膽管結(jié)石的手術(shù)方法。該方法的不足之處為在腹腔鏡下許多操作技巧無法實(shí)施，對(duì)于肝十二指腸韌帶和膽囊三角粘連嚴(yán)重而無法顯露和解剖的膽總管，或者腹腔內(nèi)存在廣泛腹膜炎癥狀的患者均不適宜[12-13]。

2.3 纖維膽道鏡手術(shù) 纖維膽道鏡主要用于對(duì)胰膽管的內(nèi)窺鏡檢查以及內(nèi)窺鏡手術(shù)，裝配有光學(xué)組件，成像質(zhì)量極高，帶有治療、手術(shù)的工作槽，同時(shí)還可以靈活彎曲，觀察到肉眼不能看到的肝內(nèi)膽管內(nèi)部情況。該方法不僅能取出傳統(tǒng)器械無法取出的結(jié)石，還能治療膽道狹窄或做病理學(xué)檢查。有文獻(xiàn)表明[14-15]，纖維膽道鏡手術(shù)治療肝膽管結(jié)石具有碎石效果好、創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快以及電凝止血等多項(xiàng)功能，但可能會(huì)引起膽道出血和膽道穿孔。隨著近年來內(nèi)鏡手術(shù)的發(fā)展，已有臨床實(shí)踐表明使用膽道鏡聯(lián)合U100雙頻激光治療肝膽管結(jié)石的療效顯著，且沒有出現(xiàn)膽道出血或穿孔的現(xiàn)象。

3 合并病變處理與術(shù)后殘留、復(fù)發(fā)的防治

3.1 合并病變處理

3.1.1 肝外膽管結(jié)石處理。手術(shù)過程中，使用膽道鏡將肝內(nèi)外膽管結(jié)石盡量取盡，可留置T管作為術(shù)后的膽道鏡取石。進(jìn)行膽管下端探查時(shí)，將容易殘留的膽管下端結(jié)石進(jìn)行清除，避免醫(yī)源性膽管損傷。針對(duì)肝管結(jié)石與狹窄，由于Oddi括約肌切開后往往容易造成反流性膽管炎，因此應(yīng)作為禁忌。

3.1.2 膽管下端Oddi括約肌縮窄。膽管下端Oddi括約肌縮窄情況較為少見，可采用膽道鏡進(jìn)行檢查以排除膽管下端結(jié)石梗阻，當(dāng)患者被確認(rèn)為膽管下端狹窄時(shí)，可采用膽管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)。

3.1.3 膽管下端Oddi括約肌松弛。當(dāng)患者合并Oddi括約肌重度松弛，或者有膽管十二指腸吻合術(shù)、Oddi括約肌成形術(shù)史的，往往容易發(fā)生反流性膽管炎，因此可考慮對(duì)膽總管橫斷或者膽管十二指腸吻合口以上進(jìn)行阻斷，然后實(shí)施膽管空腸吻合術(shù)。

3.2 殘留、復(fù)發(fā)的防治 目前，肝膽結(jié)石外科治療技術(shù)與治療效果在不斷的提高，但術(shù)后結(jié)石殘留、殘留膽管狹窄與復(fù)發(fā)等癥狀仍是需要解決的問題。在手術(shù)過程中，應(yīng)將結(jié)石盡量除盡，并對(duì)肝膽管狹窄進(jìn)行妥善的處理，要求患者術(shù)后定期復(fù)查，對(duì)患者開展長(zhǎng)期隨訪工作，進(jìn)而盡早發(fā)現(xiàn)與處理患者出現(xiàn)的結(jié)石殘留與復(fù)發(fā)，改善遠(yuǎn)期療效。重視術(shù)前準(zhǔn)備，強(qiáng)調(diào)手術(shù)目的性是預(yù)防肝膽結(jié)石結(jié)石殘留與復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，而在發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留于結(jié)石復(fù)發(fā)后，應(yīng)根據(jù)患者的病情情況考慮進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道取石、經(jīng)皮下盲拌膽道鏡取石、經(jīng)皮經(jīng)肝膽管現(xiàn)在部擴(kuò)張術(shù)等治療。針對(duì)大于竇道孔徑的膽管結(jié)石，可采用機(jī)械碎石、液電碎石術(shù)與激光碎石等聯(lián)合治療。

4 小結(jié)

肝內(nèi)膽管結(jié)石早期、合理地治療，達(dá)到治愈之目的，預(yù)防結(jié)石殘留，復(fù)發(fā)，防治向終末期膽病發(fā)展是具有挑戰(zhàn)性的目標(biāo)。肝膽管結(jié)石的治療方法較多，且近年來內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展為結(jié)石的治療提供了更多的方案。在臨床治療方案的選擇中，應(yīng)充分了解患者的病變程度以及病灶情況，選擇取石效果好、創(chuàng)傷小、痛苦小、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥低的手術(shù)方式。

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