司遠　車念聰　杜宇瓊　李文新　王金光　劉曄

100069 北京，首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院[司遠(碩士研究生) 、車念聰、杜宇瓊、李文新 (碩士研究生)、王金光(碩士研究生) 、劉曄(碩士研究生) ]；中醫(yī)絡(luò)病研究北京市重點實驗室(司遠、車念聰、杜宇瓊、李文新、王金光、劉曄)

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·爭鳴·

淺析“肝絡(luò)病”概念與特點

司遠車念聰杜宇瓊李文新王金光劉曄

100069 北京，首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院[司遠(碩士研究生) 、車念聰、杜宇瓊、李文新 (碩士研究生)、王金光(碩士研究生) 、劉曄(碩士研究生) ]；中醫(yī)絡(luò)病研究北京市重點實驗室(司遠、車念聰、杜宇瓊、李文新、王金光、劉曄)

【摘要】本文從“肝絡(luò)”的定義與特點出發(fā)，重新定義了“肝絡(luò)病”，認為“肝絡(luò)病”指自發(fā)病起即為肝絡(luò)功能和(或)結(jié)構(gòu)異常，整個病程中均以肝絡(luò)的功能或結(jié)構(gòu)病變?yōu)橹行牡囊活惣膊　Ｌ接懥烁谓j(luò)病的內(nèi)涵、外延，認為肝絡(luò)病的核心是在疾病的各個階段均以肝絡(luò)的異常為中心，而由其他疾病波及肝絡(luò)而導(dǎo)致異常的疾病不屬于肝絡(luò)病的范疇。闡述了“肝絡(luò)病”自身的獨特特點，即“肝絡(luò)病”是氣絡(luò)病變與血絡(luò)病變并重。

【關(guān)鍵詞】肝絡(luò)?。桓谓j(luò)；病機特點；理論探討

隨著絡(luò)病學(xué)說的不斷發(fā)展，“絡(luò)病”從臟腑論治在臨床上顯現(xiàn)出極大地優(yōu)勢。在肝病的治療中，從絡(luò)治肝的應(yīng)用與研究愈加廣泛。近些年來，一些專家學(xué)者嘗試從不同角度論述“肝絡(luò)病”。“肝絡(luò)病”一詞在吳以嶺院士所著《絡(luò)病學(xué)》一書中被明確提出，認為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病肝硬化集中體現(xiàn)了“肝絡(luò)病”的特點[1]。還有學(xué)者認為肝纖維化集中體現(xiàn)了“肝絡(luò)病”的特點[2-3]，并提出“慢性肝病的發(fā)展過程即為肝絡(luò)病變的過程”[4]。這些探討均對“肝絡(luò)病”概念的闡釋做出了有益的探索，但這些觀點是從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)慢性肝病角度出發(fā)，探討范圍僅局限于肝臟或肝體本身。然而，肝絡(luò)從肝經(jīng)支橫別出，分布廣泛，并不局限于肝臟本身，“肝絡(luò)病”所包含的內(nèi)容也應(yīng)當是廣泛的。時至今日，“肝絡(luò)病”的概念依然模糊、片面，諸多醫(yī)家對肝絡(luò)疾病進行論述時，仍然需要從“脅痛” “黃疸” “臌脹”等零散的傳統(tǒng)中醫(yī)病名中尋求理論支持。

為使“從絡(luò)治肝”有理可依、有法可循，本文將依據(jù)“絡(luò)病”與“肝絡(luò)”的概念，重新定義“肝絡(luò)病”，以新的視角理解與詮釋其內(nèi)涵與外延，以期補充和完善“肝絡(luò)病”。

1肝絡(luò)的源流與定義

早在秦漢時期，《靈樞》中已將“經(jīng)”與“絡(luò)”的概念區(qū)分：“經(jīng)脈為里, 支而橫著為絡(luò)。當數(shù)者為經(jīng), 其不當數(shù)者為絡(luò)?！盵5]絡(luò)脈縱橫交錯,遍布全身,內(nèi)絡(luò)臟腑,外聯(lián)肢節(jié)，是溝通機體內(nèi)外、保障臟腑氣血灌注的重要結(jié)構(gòu)。絡(luò)脈有多種分類，既可按其分支結(jié)構(gòu)分為別絡(luò)、孫絡(luò)、浮絡(luò),又可按其陰陽屬性分為陰絡(luò)、陽絡(luò)或按其所屬臟腑分成臟絡(luò)、腑絡(luò)，又或按其功能分為氣絡(luò)、血絡(luò)等。這些分類相互交叉，相互重合，如葉天士認為“肝絡(luò)”等臟腑之絡(luò)歸屬于“陰絡(luò)”范疇，即“陰絡(luò)即臟腑隸下之絡(luò)”[6]。在如此復(fù)雜多樣的分類中，如何去認識肝絡(luò)？筆者將在前人的論述的基礎(chǔ)上進行總結(jié)歸納，根據(jù)肝經(jīng)的走行與肝絡(luò)的分布，概括出肝絡(luò)的定義和特點。

肝絡(luò)是肝臟之絡(luò)，肝絡(luò)是從肝經(jīng)支橫別出，不斷分支而來?！鹅`樞·經(jīng)脈》中簡要描述了肝絡(luò)的巡行：“足厥陰之別，名曰蠡溝。去內(nèi)踝五寸，別走少陽；其別者，經(jīng)脛上睪，結(jié)于莖?！贝藶楦谓?jīng)之絡(luò)的巡行部位。肝絡(luò)從蠡溝別出后又有分支，分為孫絡(luò)、纏絡(luò)、浮絡(luò)等，由此可概括，肝絡(luò)是從肝經(jīng)支橫別出，不斷分支而來，其主干從蠡溝分出，較為粗大，其分支如網(wǎng)，縱橫交錯，不計其數(shù)，也不計其度。

肝絡(luò)分布范圍極廣，與其他臟腑經(jīng)絡(luò)相互纏繞，那么如何在紛繁的絡(luò)脈系統(tǒng)中區(qū)分出肝絡(luò)，如何判斷出哪些是肝絡(luò)病變，這就需要明確肝絡(luò)的功能與特點。

肝絡(luò)是肝臟行使功能的基礎(chǔ)，溝通其他臟腑的通道。首先，肝絡(luò)滲灌氣血?！瓣幟}榮其臟。陽脈榮其腑，……其流溢之氣，內(nèi)溉臟腑，外濡腠理。”肝絡(luò)具有滲灌肝經(jīng)氣血，輸布于全身的作用，肝絡(luò)與肝臟協(xié)同一致才能進行正常的生理活動。其次，肝絡(luò)助肝藏血。“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實則怒?！?肝藏血，肝絡(luò)將氣血滲灌于肝以養(yǎng)營，同樣肝體也通過與肝絡(luò)之間的溝通來補充肝絡(luò)中的氣血。再次，肝絡(luò)助肝疏泄。肝主疏泄，肝絡(luò)通暢則肝氣條達。肝的調(diào)暢氣機功能是通過肝絡(luò)疏通暢達氣血來實現(xiàn)的。肝絡(luò)助肝藏血與疏泄氣機的功能協(xié)調(diào)一致，才能疏通暢達氣血，使得肝氣升發(fā)，既不亢奮，也不抑郁，血液才得以隨肝氣運行，發(fā)揮肝臟助心行血、助脾統(tǒng)血的作用。肝絡(luò)疏通暢達氣血的功能，對全身各臟腑組織氣機升降出入之間的平衡協(xié)調(diào)，起著重要的疏通調(diào)節(jié)作用。

總之，肝絡(luò)是從肝經(jīng)別出，遍布全身的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，其分布并不局限于肝體。肝絡(luò)不僅是維系肝的功能正常與形態(tài)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，也是溝通肝與其他臟腑器官、保障肝臟氣血灌注的重要結(jié)構(gòu)。

2肝絡(luò)病的內(nèi)涵與外延

明確肝絡(luò)的含義和特點，是定義肝絡(luò)病的基礎(chǔ)。肝絡(luò)病作為疾病概念，應(yīng)當具有其自身的內(nèi)涵與外延。

2.1肝絡(luò)病的內(nèi)涵

肝絡(luò)病是在絡(luò)病的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，是絡(luò)病學(xué)的分支，明確絡(luò)病的概念是進一步定義肝絡(luò)病的首要前提。對于“絡(luò)病”的概念，眾醫(yī)家定義略有不同，在眾多表述中，王永炎院士對“絡(luò)病”的論述最為科學(xué)全面：絡(luò)病泛指發(fā)生于以絡(luò)脈為主要病位、以絡(luò)脈的功能和(或)結(jié)構(gòu)失常為主要病機的一類疾病[7]。此論述是從病名層面進行論述，將疾病“絡(luò)病”與“病在絡(luò)脈”的病機概念進行區(qū)分，這為進一步定義“肝絡(luò)病”提供了思路指向。

“肝絡(luò)病”具有“絡(luò)病”的一般特性和病變規(guī)律，但同時又與肝的生理功能和病變特點密不可分，故肝絡(luò)病的概念應(yīng)當是在“絡(luò)病”概念的基礎(chǔ)上，又具有肝絡(luò)的自身特點，是“絡(luò)病”概念在臟腑疾病中的具體化。因此，在“絡(luò)病”定義的基礎(chǔ)上，筆者試對“肝絡(luò)病”進行定義：“肝絡(luò)病”屬疾病范疇，是以“肝絡(luò)”病變?yōu)榛静C的一類疾病，即“肝絡(luò)病”是指自發(fā)病起即為肝絡(luò)功能和(或)結(jié)構(gòu)異常，整個病程中均以肝絡(luò)的功能或結(jié)構(gòu)病變?yōu)橹行牡囊活惣膊　?/p>

“肝絡(luò)病”的核心是肝絡(luò)發(fā)生病變，即肝絡(luò)功能的紊亂、肝絡(luò)結(jié)構(gòu)的異常所引起的疾病都屬于肝絡(luò)病的范疇。

2.2肝絡(luò)病的外延

肝絡(luò)病是指在疾病過程中的各個階段均以肝絡(luò)的功能或結(jié)構(gòu)異常為核心的一類疾病，這與其他疾病波及肝絡(luò)致病有很大不同。從現(xiàn)代研究的進展來看，絡(luò)脈很大程度上與微循環(huán)相類似，臨床不少醫(yī)家直接將具有微循環(huán)病變表現(xiàn)(如脅痛，麻木，局部皮膚色澤變化等)的肝臟疾病歸為“肝絡(luò)病”，然而，這些疾病中不少是由于其他疾病久病波及肝絡(luò)，從整個病程來看，病變核心并非在肝絡(luò)，不應(yīng)歸為肝絡(luò)病的范疇。

那么，在現(xiàn)代疾病中，與肝絡(luò)病變有關(guān)的疾病諸多，從臨床表現(xiàn)分析，肝臟本身病變多為肝血絡(luò)病變，如病毒性肝炎、脂肪肝、肝纖維化、肝硬化、肝癌等，從起病時即有肝實質(zhì)改變，肝絡(luò)的功能和結(jié)構(gòu)異常貫穿整個疾病，是治療針對的核心。而由其他疾病引起的肝絡(luò)結(jié)構(gòu)或功能異常，例如心源性肝硬化，是由于充血性心力衰竭引起的肝臟被動瘀血，雖有右上腹不適、肝腫大、黃疸等肝絡(luò)病變，但其主要病位在心，肝臟受累的表現(xiàn)在病程中居次要地位，治療的核心亦不在肝絡(luò)而在心臟，此類疾病不屬于肝絡(luò)病的范疇。

在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，“脅痛”“黃疸”“肝著”“頭痛”“厥逆”等疾病均具有肝絡(luò)病變的特點，這些疾病多屬于氣絡(luò)病變，常無器質(zhì)性病變，僅是功能性病變。如肝陽上亢引起的“頭痛”“目?！?，肝氣不疏、肝膽濕熱下注引起的“淋證”，肝血不足引起的“手足麻木”“震顫”甚至“角弓反張”等疾病，病變雖表現(xiàn)在肢體遠端、頭目或軀干，亦屬肝絡(luò)病變，如治療手足逆冷的“四逆散”即是疏理肝氣，調(diào)暢肝絡(luò)的代表。而具有同樣癥狀而病機不在肝絡(luò)的疾病，則不屬于肝絡(luò)病的范疇。如帶狀皰疹引起的脅痛，中醫(yī)又名“纏腰火丹”，常出現(xiàn)皰疹伴有劇烈的胸脅竄痛，病變所在為肝絡(luò)分布范圍，治療也常從疏肝入手，然而帶狀皰疹是由水痘—帶狀皰疹病毒所引起，中醫(yī)認為其為邪毒侵襲，治療的中心在于清熱解毒，化濕活血[8]，而不在肝絡(luò)，故不屬于肝絡(luò)病的范疇。

由此可見，“肝絡(luò)病”病位分散，遍布全身，其范圍廣泛，包涵了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的眾多疾病，究其根本，這些疾病的病程各個階段均是以肝絡(luò)的病變?yōu)橹行?，而由其他疾病波及肝絡(luò)或久病及肝絡(luò)，其病變中心不在肝絡(luò)的疾病，不屬于肝絡(luò)病的范疇。

3肝絡(luò)病的基本病機乃氣血失調(diào)

肝絡(luò)病作為一類疾病，與廣泛的絡(luò)病相比，具有自身獨特的特點。肝絡(luò)病以肝絡(luò)的病變?yōu)楹诵?，那么，肝絡(luò)的病變是否符合“絡(luò)病”的共性，又有何獨特的特點？

《素問·舉痛論》云：“絡(luò)血之中，血泣不得注于大經(jīng), 血氣稽留不得行, 故宿昔而成積矣。”[9]《靈樞·百病始生》同樣有論述：“陽絡(luò)傷則血外溢, 血外溢則衄血, 陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢, 血內(nèi)溢則后血?！盵5]由此可見，絡(luò)脈病變的共性為偏重于血絡(luò)病變，無論是陽絡(luò)還是陰絡(luò)，無論是熱迫、寒凝或虛損，其病變表現(xiàn)多為絡(luò)脈血瘀。然而肝絡(luò)病除血絡(luò)病變外，還具有氣絡(luò)病變的特點。

肝為剛臟，又為陰臟，為陰中之陽，體陰而用陽，陰陽的屬性在肝臟都有所體現(xiàn)，具體表現(xiàn)為肝藏血，肝主疏泄。正如葉天士認為，“肝體本剛，相火內(nèi)寄”，治療當用柔藥。即肝絡(luò)不僅調(diào)節(jié)血液的運行，同時也調(diào)暢氣機的疏泄，肝絡(luò)的功能集中體現(xiàn)了“氣”與“血”的關(guān)系。

名醫(yī)關(guān)幼波多年從事肝病的臨床及理論研究，比較全面地總結(jié)了中醫(yī)治療肝病的臨床經(jīng)驗。關(guān)老所處的時代雖未明確提出肝絡(luò)病，但從關(guān)老所治的慢性肝病來看，多數(shù)當屬肝絡(luò)病的范疇，其經(jīng)驗仍適用于指導(dǎo)肝絡(luò)病的治療。關(guān)老重視“氣血”在辨證論治中的地位和作用，當肝絡(luò)發(fā)生病變，直接影響了肝臟調(diào)控氣血的功能，肝絡(luò)病的病變表現(xiàn)也體現(xiàn)在氣血失調(diào)。若肝絡(luò)失于助肝藏血，不能調(diào)節(jié)血量，則血液運行失暢，易出現(xiàn)出血，血瘀等表現(xiàn)，關(guān)老在治療中亦認為要將活血化瘀的原則貫穿于治療肝病的始終; 關(guān)老還發(fā)現(xiàn)，在慢性肝病過程中易出現(xiàn)脅肋脹痛，納差，甚至抑郁，易怒等精神情志活動的異常，此類表現(xiàn)正是肝絡(luò)失于調(diào)暢氣機的表現(xiàn)，故提出治療慢性肝病要注重扶正祛邪，調(diào)理氣機。關(guān)老認為肝為剛臟，喜調(diào)達而惡抑郁，故用藥時當以疏通為主，使氣機條暢，邪去正安[10]。關(guān)老的經(jīng)驗為治療肝絡(luò)病提供了思路，“調(diào)氣血”的原則貫穿始終也正說明了肝絡(luò)病的基本病機在氣血失調(diào)。

在關(guān)老的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，許多醫(yī)家在治療慢性肝病時根據(jù)疾病的不同側(cè)重，辨證采用行氣通絡(luò)、補虛通絡(luò)、活血通絡(luò)、利水通絡(luò)、化痰通絡(luò)、清熱解毒通絡(luò)等治法[11]。這些針對毒損、痰凝或正氣虧虛的治療原則無一不是在調(diào)整氣血的基礎(chǔ)上制定。多數(shù)臨床醫(yī)家得到共識：肝絡(luò)的功能與肝臟的生理特點密不可分，肝絡(luò)病的病變具有肝臟的病理特點。無論是毒損、痰凝或正氣虧虛，肝絡(luò)病的病機特點最終都表現(xiàn)為氣血的異常。故治療時當重視氣血之間的關(guān)系，考慮臟腑間的聯(lián)系，在調(diào)整氣血的基礎(chǔ)上，或養(yǎng)陰活血柔肝，或利濕清肝，或熄風鎮(zhèn)肝，理氣與活血并用，通補兼施[12]。

故肝絡(luò)病的病變并非只在血絡(luò)，而是氣絡(luò)病變與血絡(luò)病變并重?！皻狻迸c“血”的調(diào)控，氣絡(luò)與血絡(luò)的相互作用是肝絡(luò)病不同于廣泛絡(luò)病的獨特特點。

4結(jié)語

肝絡(luò)病是絡(luò)病學(xué)說的重要內(nèi)容。明確肝絡(luò)病的內(nèi)涵及外延對于全面的認識疾病，理解肝絡(luò)病的過程具有重要意義。肝絡(luò)的病變貫穿肝絡(luò)病的始終，應(yīng)用治絡(luò)法是治療肝絡(luò)病的基本法則。

目前，肝絡(luò)病的體系并不完善，對肝絡(luò)病的研究亦不深入，在今后的研究中應(yīng)予以重視。在基礎(chǔ)研究中，應(yīng)更注重肝絡(luò)病理論的探討與補充，重視在傳統(tǒng)理論基礎(chǔ)上的創(chuàng)新；在臨床研究中，應(yīng)更注重病機研究與治法歸類，在此基礎(chǔ)上，靈活變通，在肝絡(luò)病的不同病變階段選擇不同的通絡(luò)法的同時兼顧氣血關(guān)系，把握氣血與血絡(luò)的相互作用，理論與臨床相結(jié)合，則對于肝絡(luò)病的研究“思過半矣”。

參考文獻

[1]吳以嶺. 絡(luò)病學(xué)[M].石家莊: 中國科學(xué)技術(shù)出版社, 2004: 702.

[2]劉為民. 絡(luò)病理論與肝纖維化臨床[J].中醫(yī)藥學(xué)報, 2003, 31(1): 2-4.

[3]呂文良，陳蘭羽，姚乃禮. 絡(luò)病理論與肝纖維化研究進展[J]. 中華中醫(yī)藥學(xué)刊, 2009, 27(12): 2540-2542.

[4]劉為民，姚乃禮. 絡(luò)病理論與肝纖維化關(guān)系探討[J]. 中醫(yī)雜志, 2003, 44(2): 85-87.

[5]靈樞經(jīng)[M].田代華，整理.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005: 52，131.

[6]葉天士. 臨證指南醫(yī)案[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006: 332.

[7]王永炎，常富業(yè)，楊寶琴. 病絡(luò)與絡(luò)病對比研究[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2005, 28(3): 1-6.

[8]楊洋，李軍. 帶狀皰疹中醫(yī)治療的研究進展[J]. 環(huán)球中醫(yī)藥, 2013, 6(2): 155.

[9]黃帝內(nèi)經(jīng)素問[M].北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1963: 220.

[10]呂嬡嬡，薛博瑜. 關(guān)幼波治療慢性肝病經(jīng)驗[J]. 河南中醫(yī), 2013，(4): 521-522.

[11]吳以嶺. 絡(luò)病治療原則與通絡(luò)藥物[J]. 疑難病雜志, 2005, 4(4): 213-215.

[12]杜宇瓊,車念聰,張秋云,等. “絡(luò)病”理論指導(dǎo)下的臨床肝纖維化治療思路研究[C]//中華中醫(yī)藥學(xué)會全國第十四次肝膽病學(xué)術(shù)會議論文匯編, 2010：3.

(本文編輯： 韓虹娟)

(收稿日期：2015-09-14)

【中圖分類號】R241.4

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.02.032

作者簡介:司遠(1990- ) ，女，2013 級在讀碩士研究生。研究方向: 中醫(yī)肝病的證治規(guī)律研究。E-mail: siyuantxdy@sina.com通訊作者: 車念聰(1957- )，本科，教授，主任醫(yī)師。研究方向: 中醫(yī)肝病。E-mail: cnc088@ sohu.com