羅騰芳 屈志剛

血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥患者皮膚瘙癢的臨床研究

羅騰芳 屈志剛

對于終末期腎病患者而言，維持性血液透析是主要治療方法，也是患者延續(xù)生命的可靠治療方式，但是長期維持性血液透析可能導(dǎo)致較多并發(fā)癥發(fā)生，因而需要采用同時(shí)其他治療方式對并發(fā)癥進(jìn)行控制。為此，本次研究針對尿毒癥患者皮膚瘙癢的臨床治療進(jìn)行了研究，探討了血液灌流聯(lián)合血液透析治療的方法及臨床效果，旨在提升尿毒癥患者生存質(zhì)量。

血液灌流；血液透析；尿毒癥；皮膚瘙癢

尿毒癥患者經(jīng)歷長期維持性血液透析后，易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，其中皮膚瘙癢發(fā)病率較高，可達(dá)到35.6%～38.7%，給患者帶來了極大的痛苦，嚴(yán)重影響患者飲食及作息。尿毒癥患者皮膚瘙癢并非皮膚病變引發(fā)，且單純血液透析治療效果有限，故應(yīng)尋找其他輔助治療模式。血液灌流是近年來臨床較為常用的治療模式，其與血液透析聯(lián)合應(yīng)用的效果逐漸受到肯定，因而本文綜合文獻(xiàn)資料，對兩者聯(lián)合應(yīng)用治療尿毒癥患者皮膚瘙癢的臨床效果展開了探討。

1 尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制

目前，國內(nèi)外臨床研究報(bào)道，尿毒癥患者血液透析期間和透析后瘙癢癥狀發(fā)生率較高，患者單純維持性血液透析治療1～1.5年，瘙癢發(fā)生率就可達(dá)到36.5%以上，隨著單純透析治療時(shí)間的延長，瘙癢發(fā)病率可上升至55.2%～91.3%，可知在尿毒癥長期血液透析后瘙癢的發(fā)生具有普遍性和廣泛性[1]。尿毒癥皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)文獻(xiàn)資料報(bào)道認(rèn)為，尿毒素刺激、鈣磷代謝紊亂（沉積）、組胺類毒素釋放（透析引發(fā)的過敏反應(yīng)）、阿片樣物質(zhì)、周圍神經(jīng)病變等因素密切相關(guān)，也有部分報(bào)道認(rèn)為甲狀旁腺功能亢進(jìn)也會(huì)誘發(fā)皮膚瘙癢[2]。

甲狀旁腺激素（PTH）水平升高已確定為引發(fā)尿毒癥臨床癥狀的重要因素，而尿毒癥皮膚瘙癢患者PTH 水平升高也較為顯著，有報(bào)道顯示采用放射免疫法檢測PTH，氨基端（活性端）可達(dá)到640～790 ng/L(正常范圍230～630 ng/L)，而經(jīng)過有效治療，瘙癢消失后PTH水平也隨之下降12%～20%，可知PTH升高與尿毒癥皮膚瘙癢存在密切聯(lián)系[3]。關(guān)于終末期腎病報(bào)道顯示，存在嚴(yán)重（無法忍受，正常生活嚴(yán)重受影響）皮膚瘙癢腎病患者，PTH、β2MG（微球蛋白）類大（中）分子物質(zhì)均出現(xiàn)了明顯升高[4]。β2MG已知為引發(fā)周圍神經(jīng)病變、皮膚瘙癢、異位鈣化等并發(fā)癥的重要因素，故PTH、β2MG升高時(shí)，需警惕尿毒癥皮膚瘙癢發(fā)生[5]。

2 治療方法

目前，我國血液透析治療多使用血液透析機(jī)和F6型聚風(fēng)膜透析器，透析液為碳酸氫鹽溶液，單純血液透析治療時(shí)間為240 min，患者需要每周治療2～3次。血液灌流與血液透析聯(lián)合治療時(shí)，需要使用血流灌注器，與血液透析機(jī)和聚風(fēng)膜透析器等設(shè)備串聯(lián)在一起，治療頻率為間隔2周治療1次，治療開始后，肝素開始劑量為1 mg/kg，追加肝素10 mg/h，持續(xù)治療4 h，血流速度設(shè)置為100 mL/min；隨后，將串聯(lián)的灌流器拆下，進(jìn)行單純血液透析治療，再持續(xù)治療4 h，血流速度調(diào)整至250 mL/min。與血液灌流聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，應(yīng)連續(xù)治療8周（2個(gè)療程）。

尿毒癥皮膚瘙癢患者皮膚干燥較為明顯，因而治療期間應(yīng)指導(dǎo)患者外涂乳化油劑緩解皮膚干燥，同時(shí)根據(jù)患者瘙癢程度給予抗組胺類藥物（口服）治療，以緩解患者臨床癥狀。目前，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道建議血液灌流與血液透析聯(lián)合治療需要持續(xù)約2個(gè)療程（4周/療程），以保證血液中毒素及中大分子物質(zhì)的清除效果[6]。

3 血液灌流與血液透析聯(lián)合治療的有效性

血液透析治療基本原理為半透膜滲透，但是單純依靠溶質(zhì)梯度、滲透梯度進(jìn)行對流擴(kuò)散效率較低，故在半透膜一側(cè)通過血液透析機(jī)施壓，利用水壓梯度加快擴(kuò)散對流，從而提高對流的效率和質(zhì)量。血液透析的主要作用為吸附患者體內(nèi)，清除毒素，并吸附小分子代謝廢物。同時(shí)由于患者腎功能基本喪失，故常存在不同程度的電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡等問題，通過血液透析可以補(bǔ)充一些離子物質(zhì)和身體缺失物質(zhì)，從而糾正患者酸堿失衡問題，并保證患者身體正常機(jī)能。雖然血液透析是較為可靠的尿毒癥治療方式，但是也存在一定局限性，由于半透膜的限制，大、中分子無法通過半透膜進(jìn)行有效的對流擴(kuò)散，只有小分子物質(zhì)可以通過半透膜對流，并被透析液吸收走。血液透析無法清除的大分子物質(zhì)，如PTH、β2MG、免疫復(fù)合物、組胺類物質(zhì)等，而這些物質(zhì)與皮膚瘙癢的發(fā)生密切相關(guān)，故尿毒癥患者單純血液透析治療時(shí)會(huì)發(fā)生皮膚瘙癢，同時(shí)單純血液透析治療也不能從根本上解決皮膚瘙癢根源問題。

近年來，較多臨床研究文獻(xiàn)資料報(bào)道，血液灌流治療清除大中分子類物質(zhì)的效果良好，可以彌補(bǔ)單純血液透析的不足，故開始了血液灌流與血液透析聯(lián)合治療的相關(guān)研究，且多數(shù)報(bào)道顯示，兩者聯(lián)合效果治療尿毒癥效果極為理想[7]。血液灌流治療是應(yīng)用大孔吸附樹脂組合成一組吸附裝置，樹脂孔徑及孔分布設(shè)置可以吸附血內(nèi)大中分子物質(zhì)，同時(shí)裝置配置了極高的比表面積，最大限度提升了吸附能力，可以達(dá)到血液凈化的效果。血液灌流清除毒素的選擇型較高，對血液中大中分子的外源性、內(nèi)源性毒素吸附效果較好，但是無法補(bǔ)充身體所需物質(zhì)，對于水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡無明顯改善效果，故不能單獨(dú)使用治療尿毒癥，目前臨床多將其用于慢性腎衰竭等治療。

目前，國內(nèi)文獻(xiàn)資料顯示，尿毒癥臨床治療中，不推崇單獨(dú)使用血液灌流或血液透析治療，為了保證患者血液內(nèi)毒素及大、中、小各類物質(zhì)有效清除，多建議定期進(jìn)行兩者聯(lián)合治療，每次治療時(shí)間應(yīng)持續(xù)一個(gè)療程以上，最低不少于4周[8]。安靜美等[9]所作相關(guān)研究中，運(yùn)用了兩種血液凈化方法優(yōu)勢互補(bǔ)，治療前、中、后期均密切關(guān)注PTH、β2MG指標(biāo)水平變化，研究結(jié)果顯示治療8周后PTH指標(biāo)水平降低約55%～69%、β2MG指標(biāo)水平降低約為61%～67%，指標(biāo)水平均大幅度下降，患者瘙癢自我感受也明顯減輕；同時(shí)，尿毒癥皮膚瘙癢患者單純使用血液透析治療，PTH、β2MG指標(biāo)水平未發(fā)生變化，部分患者還出現(xiàn)了一定幅度升高，患者瘙癢程度無改變或升高，由此可知血液灌流和血液透析聯(lián)合治療時(shí)，可有效清除導(dǎo)致皮膚瘙癢的根源物質(zhì)，同時(shí)改善皮膚瘙癢程度。

4 安全性評價(jià)

血液透析與血液灌流均為成熟的、安全的血液凈化方式，其單獨(dú)使用時(shí)的可靠性也在長期臨床應(yīng)用中得到驗(yàn)證。兩種血液凈化方式聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，不良反應(yīng)臨床報(bào)道較少，較多文獻(xiàn)報(bào)道，患者治療中無明顯不適，心率、呼吸等生命體征指標(biāo)穩(wěn)定，治療后也未出嚴(yán)重并發(fā)癥，

患者自覺舒適度加高；除無明顯不良反應(yīng)外，兩者聯(lián)合治療還可以改善患者乏力、骨痛等并發(fā)癥，有效提升了患者生存質(zhì)量，可滿足患者長期進(jìn)行階段性治療的需求[10]。

5 小結(jié)

對于尿毒癥患者而言，改善其生存質(zhì)量對于患者延長生存期極為有利，因而發(fā)生皮膚瘙癢后，應(yīng)盡快治療，不要使瘙癢影響患者精神、食欲、睡眠，致使患者失去治療的信息。應(yīng)定期監(jiān)測單純血液透析治療患者體內(nèi)PTH、β2MG物質(zhì)水平，發(fā)現(xiàn)攀升趨勢，及時(shí)給予患者血液灌流聯(lián)合治療，以保證患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，防控各類并發(fā)癥發(fā)生。

[1] 曾輝.血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥并發(fā)癥的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19（30）:32-33.

[2] 鄧海燕.聯(lián)合血液灌流在血液透析患者治療中的應(yīng)用及協(xié)同護(hù)理方法[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20（31）:112-113.

[3] 趙東旭,李元春,湛紅.血液透析聯(lián)合血液灌流治療尿毒癥性皮膚瘙癢的臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,6（5）:27-28.

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[5] 曾翠青.血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥患者皮膚瘙癢的療效觀察[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,9（8）:880-882.

[6] 賀艷,陳洪滔,王麗,等.血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥并發(fā)皮膚瘙癢45例臨床觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2012,5（9）:1527-1528.

[7] 鐘劍,李靖,曹釙,等.血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥頑固性皮膚瘙癢不同證候間療效的臨床觀察[J].世界中醫(yī)藥,2013,8（10）：1183-1186.

[8] 黃曉磊.血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢的臨床研究[J].泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,10（1）:50-51.

[9] 安靜美,李惠敏,張新霞,等.血液灌流聯(lián)合血液透析治療尿毒癥患者皮膚瘙癢的觀察與護(hù)理[J].天津護(hù)理,2014,8（6）:508-509.

[10] 余彩華,周星宇.聯(lián)合血液灌流與血液透析治療尿毒癥頑固性皮膚瘙癢的臨床分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20（6）:155-156.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.31.004

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