李晰

不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床研究

李晰

目的 探討采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法 選取86例不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，在硬膜外麻醉或全身麻醉下進(jìn)行采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）治療，回顧性分析患者臨床資料。結(jié)果 本組86例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均（12.0±1.5）個(gè)月。骨折愈合時(shí)間10～14周，平均（12.2±1.2）周。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度參照Harris評(píng)分：優(yōu)51例，良28例，可6例，差1例，優(yōu)良率91.8%。術(shù)后無(wú)感染、深靜脈血栓形成、脂肪栓塞、骨折不愈合、髖內(nèi)翻及旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)死亡病例。結(jié)論 PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折優(yōu)點(diǎn)多、并發(fā)癥少，能促進(jìn)骨折的愈合和患肢功能

股骨轉(zhuǎn)子間骨折；骨折固定術(shù)；髓內(nèi)；股骨近端髓內(nèi)釘?shù)幕謴?fù)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年人，由于老年人常合并多種內(nèi)科疾病，行保守治療需長(zhǎng)期臥床，易發(fā)生褥瘡、尿路感染、墜入性肺炎、骨折移位致骨不連和畸形愈合等并發(fā)癥[1]。后期多留有明顯后遺癥，影響生活質(zhì)量。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）作為髓內(nèi)固定的手術(shù)器械，因其固定后強(qiáng)度高、手術(shù)創(chuàng)傷小及符合生物力學(xué)特性等特點(diǎn)，在臨床的實(shí)踐中展現(xiàn)出其強(qiáng)大的優(yōu)勢(shì)[2]。目前臨床越來(lái)越廣泛地選擇和應(yīng)用PFNA。自2009年6月～2014年12月，由于股骨干骨折在延吉市中醫(yī)院采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療86例患者，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共86例不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，男46例，女40例。年齡57～85歲，平均（72.6±1.8）歲；左側(cè)39例，右側(cè)47例；致傷原因：高處墜落5例，交通傷13例，平地跌倒68例；骨折根據(jù)按Evans分型[3]：Ⅲ型51例，Ⅳ型35例。均為閉合性骨折；合并傷：橈骨遠(yuǎn)端骨折5例，腓骨骨折6例，腰椎壓縮性骨折3例；合并內(nèi)科疾病65例，其中冠心病27例，糖尿病32例，高血壓42例，合并2種及2種以上內(nèi)科疾病22例；受傷至手術(shù)時(shí)間1～12d，平均(5.5±1.2)d。

1.2 手術(shù)方法 在硬膜外麻醉或全身麻醉下，患者取仰臥位于骨科牽引床上，持續(xù)伸直牽引患肢，輕度內(nèi)旋、內(nèi)收。在C型臂X線機(jī)透視下，直至復(fù)位滿意后，選擇大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)上方3～4cm，向近端延伸，5～7cm縱形切口，暴露出大轉(zhuǎn)子尖。在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的前1/3和后2/3的交界處鉆入1枚克氏針至髓腔，C型臂X線機(jī)透視觀察針位于股骨髓腔內(nèi)，然后用空心鉆頭擴(kuò)髓。選擇合適直徑、長(zhǎng)度的PFNA插入髓腔。通過(guò)瞄準(zhǔn)器向股骨頭頸內(nèi)插入導(dǎo)針。經(jīng)透視證實(shí)導(dǎo)針應(yīng)該位于股骨頸中下1/3部分，側(cè)位應(yīng)位于股骨頸正中位置。測(cè)量長(zhǎng)度，用空心鉆頭于股骨外側(cè)皮質(zhì)擴(kuò)孔，沿導(dǎo)針?lè)较蛑苯訐羧隤FNA螺旋刀片，至股骨頭關(guān)節(jié)軟骨下5～10mm處并完成鎖定，然后鎖定遠(yuǎn)端交鎖螺釘，安裝尾帽。逐層關(guān)閉切口。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]，包括4項(xiàng)：疼痛（44分）、功能（47分）、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度（5分）、下肢畸形（4分），滿分為100分。＜70分為差，70～79分為中，80～89分為良，≥90分為優(yōu)。

2 結(jié)果

本組86例患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均（12.0±1.5）個(gè)月。骨折愈合時(shí)間10～14周，平均（12.2±1.2）周。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度參照Harris評(píng)分：優(yōu)51例，良28例，可6例，差1例，優(yōu)良率91.8%。隨訪期間未出現(xiàn)感染、深靜脈血栓形成、脂肪栓塞、骨折不愈合、髖內(nèi)翻及旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)死亡病例。

3 討論

關(guān)于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screws，DHS)是髓外內(nèi)固定系統(tǒng)一種具有代表性的固定物，有靜力和動(dòng)力加壓作用。由于其結(jié)構(gòu)堅(jiān)強(qiáng)、抗彎曲度大，以及產(chǎn)生的動(dòng)力加壓作用，能有效固定骨折斷端，臨床效果滿意，是治療穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的有效方法[5]。而對(duì)于不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，特別是中后方骨皮質(zhì)碎裂、塌陷，股骨距失去有效支撐，壓力不能通過(guò)股骨距有效傳導(dǎo)下去，這樣導(dǎo)致與內(nèi)固定物接觸的骨質(zhì)內(nèi)應(yīng)力增大。易造成內(nèi)固定物的松動(dòng)、斷裂及股骨切割等并發(fā)癥。選用髓內(nèi)固定材料，髓內(nèi)固定力臂更短，承受的彎曲應(yīng)力更小，從生物力學(xué)上講更堅(jiān)強(qiáng)，更適合預(yù)防不穩(wěn)定的骨折塌陷[6-7]。強(qiáng)大的生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)使髓內(nèi)固定成為治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選。近幾年，臨床實(shí)踐證明PFNA是治療不穩(wěn)定型股骨近端骨折的理想選擇[8]，能使患者術(shù)后盡早下床活動(dòng)和早期負(fù)重。

本研究結(jié)果顯示，PFNA具有髓內(nèi)整體固定和成角穩(wěn)定性特點(diǎn)，治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折符合生物學(xué)固定原則，創(chuàng)傷小、內(nèi)固定牢靠，術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻、股骨頭切割率低，療效滿意，是治療不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的理想器械，對(duì)伴有骨質(zhì)疏松的股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有更大的優(yōu)勢(shì)。

總之，PFNA內(nèi)固定術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折優(yōu)點(diǎn)多、并發(fā)癥少，能促進(jìn)骨折的愈合和患肢功能的恢復(fù)。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.9.040

吉林 133000 延吉市中醫(yī)院骨科 （李晰）