朱旭芳 范秀英

大連市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展對策研究

朱旭芳 范秀英

為促進(jìn)公共衛(wèi)生體系建設(shè)，以及社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，較大程度去緩解和解決“看病難、看病貴”等衛(wèi)生工作的問題，就大連市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展中存在的問題，展開了專題調(diào)研。走訪有關(guān)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，組織專題視察，召開相關(guān)部門座談會，并到友好城區(qū)學(xué)習(xí)、考察，收集相關(guān)意見和建議。現(xiàn)就大連社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展展開探討。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；服務(wù)能力；對比分析

近年來，大連社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系基本建立，社區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)不斷加強(qiáng)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能逐步完善，在促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、維護(hù)居民健康等方面發(fā)揮了重要作用。但是隨著城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程加快，以及群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求日益增加，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備、醫(yī)療服務(wù)能力等方面需要進(jìn)一步加強(qiáng)與改善。為進(jìn)一步規(guī)范本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理、提升服務(wù)質(zhì)量、滿足群眾健康服務(wù)需求、改善就診服務(wù)體驗(yàn)，本研究對大連市社區(qū)衛(wèi)生工作開展情況進(jìn)行了廣泛調(diào)研，對今后一個時期本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的發(fā)展具有重要的指導(dǎo)意義[1]。

1 資料與方法

1.1 資料采集 深入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)調(diào)研，現(xiàn)場采集相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 研究對象和內(nèi)容 大連市全部社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。主要研究社區(qū)衛(wèi)生資源基本情況、服務(wù)能力、經(jīng)濟(jì)狀況、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)情況等。

1.3 研究方法 采取調(diào)查研究法及對比分析的方式進(jìn)行研究。

2 結(jié)果

轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，推行“家庭醫(yī)生”制度。2009年始，基層衛(wèi)生系統(tǒng)在市內(nèi)四區(qū)全面推開“戶籍（家庭）醫(yī)生制管理”制度，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)主動深入到社區(qū)、家庭，廣泛開展健康教育，高血壓、糖尿病、老年人、殘疾人等重點(diǎn)人群管理，為社區(qū)居民建立健全健康檔案，全面掌握居民健康狀況。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中進(jìn)行團(tuán)隊(duì)信息公示，向百姓發(fā)放團(tuán)隊(duì)聯(lián)系卡，保證百姓有就診需求時能及時聯(lián)系到自己的“家庭醫(yī)生”，做到定期訪視，及時解答，無病預(yù)防，有病隨訪，全程服務(wù)。2012年中山區(qū)、西崗區(qū)、沙河口區(qū)在“戶籍（家庭）醫(yī)生制管理”基礎(chǔ)上進(jìn)一步推行全科醫(yī)生簽約服務(wù)，截至目前，共簽約13萬戶家庭，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)責(zé)任落實(shí)到醫(yī)生個人，使社區(qū)醫(yī)生在承擔(dān)社區(qū)居民健康“守門人”的職責(zé)上更加明確和完善[2]。

3 存在問題

3.1 非政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)每年在租賃房屋方面支出較高，極大地增加了其日常運(yùn)營成本，加之其人員支出、醫(yī)療耗材支出等費(fèi)用均需機(jī)構(gòu)自身營利解決，因此在“堅(jiān)持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)”方面較政府辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)尚有所差距。另外，由于近年來房屋租金上漲過快，房租開支過大，使得社區(qū)機(jī)構(gòu)布點(diǎn)不穩(wěn)定，影響居民就近就醫(yī)及享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)[3]。

3.2 按照衛(wèi)生部2006年關(guān)于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)要求：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心面積不少于1000m2，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不少于150m2。本市64所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在建立之初，均為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在該標(biāo)準(zhǔn)出臺后，15所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心因面積不達(dá)標(biāo)（90～600m2不等），被迫降為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。市內(nèi)未達(dá)到國家基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)17所，占比26.6%；17所未達(dá)標(biāo)機(jī)構(gòu)中政府辦機(jī)構(gòu)11所，占64.7%。按基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)市內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需擴(kuò)建面積約為10295m2[4]。

4 對策

4.1 政府加強(qiáng)投入，推進(jìn)社區(qū)規(guī)范化建設(shè) (1)在規(guī)劃醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)用地時，應(yīng)當(dāng)按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置專項(xiàng)規(guī)劃要求，落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)用地；（2）在規(guī)劃城市新建住宅小區(qū)時，應(yīng)按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃要求，落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作用房；（3）督促住宅小區(qū)建設(shè)開發(fā)單位同步建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作用房；（4）根據(jù)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，已設(shè)置的公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有工作用房，屬于租賃使用的，市、區(qū)兩級政府應(yīng)與產(chǎn)權(quán)人協(xié)商，購買或簽訂長期使用協(xié)議，或另外選址遷移；五是市、區(qū)政府、街道辦事處及各有關(guān)機(jī)構(gòu)搬遷后的辦公場所，優(yōu)先考慮改造為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)用房。社會力量舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)享有與公辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)同等的待遇[5]。

4.2 建立激勵機(jī)制 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的主任是社區(qū)衛(wèi)生工作管理的重要角色，加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主任的工作管理能力，提高其工作的積極性具有重要意義。建議由區(qū)市縣衛(wèi)生行政部門切實(shí)完善主任考核辦法，加強(qiáng)考核力度，加大對主任的獎罰力度，主任日常在本機(jī)構(gòu)內(nèi)只拿固定績效工資，由政府額外撥付資金年終根據(jù)考核結(jié)果予以獎勵，平均4～5萬元/人。

4.3 按崗設(shè)編，制定傾斜政策，留住社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人才制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才傾斜政策，吸引醫(yī)務(wù)人員到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作。目前市內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各專業(yè)技術(shù)人員中，本科以上學(xué)歷占37.6%，大專學(xué)歷占41.1%，學(xué)歷構(gòu)成較高，存在的主要問題是“能進(jìn)人但留不住人”，制定優(yōu)惠政策，對每年新進(jìn)大學(xué)生直接送市二級以上醫(yī)院培訓(xùn)輪轉(zhuǎn)1年，培訓(xùn)期間政府予以生活補(bǔ)助，取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書后，回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作，對在社區(qū)不同崗位工作的大學(xué)生，進(jìn)行不同等級補(bǔ)助，原則是處于工作一線、關(guān)鍵崗位的人員補(bǔ)助較高，簽訂5年用人合同。同時建立獨(dú)立的社區(qū)衛(wèi)生高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格評價體系，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中高級職稱崗位設(shè)置數(shù)，為社區(qū)醫(yī)務(wù)人員提供良好的執(zhí)業(yè)發(fā)展前景[6]。

4.4 推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革 隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn),全科醫(yī)生在改革中占據(jù)的位置越來越重要，而本市在全科醫(yī)生制度建設(shè)方面已呈滯后狀態(tài)，現(xiàn)亟需從全科醫(yī)生培養(yǎng)、執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)方式、激勵辦法、保障措施等方面做出全面的規(guī)定，加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革。推進(jìn)全科醫(yī)生（團(tuán)隊(duì)）簽約服務(wù)模式、創(chuàng)新綜合服務(wù)、主動服務(wù)、上門服務(wù)、連續(xù)服務(wù)方式，向簽約居民免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)、幫助解決常見健康問題、個性化健康管理建議、制定有針對性的健康干預(yù)措施、提供醫(yī)療服務(wù)上的便利、協(xié)助轉(zhuǎn)診和預(yù)約診療等健康管理服務(wù)。借鑒國家全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式改革試點(diǎn)區(qū)經(jīng)驗(yàn)，逐步建立醫(yī)生收入與簽約居民健康相掛鉤的新型激勵機(jī)制，探索建立多層次的全科醫(yī)生支付制度[4]。

4.5 加強(qiáng)和規(guī)范大醫(yī)院對基層醫(yī)療的幫扶

4.5.1 建立制度 副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)生每年必須有3個月時間到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)出診，利用專家的聲譽(yù)引導(dǎo)居民首診到基層。

4.5.2 融入基層 要求大醫(yī)院醫(yī)生加入社區(qū)全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)，推動社區(qū)健康教育和慢病管理等公共衛(wèi)生服務(wù)。利用專業(yè)優(yōu)勢，在對社區(qū)居民進(jìn)行健康、疾病等調(diào)研基礎(chǔ)上，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展針對性的基層醫(yī)療工作，從而提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的水平。以上內(nèi)容作為衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)務(wù)人員考評的指標(biāo)之一[7]。

4.5.3 嘗試以直管形式，建立二級以上醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的支援合作關(guān)系 在堅(jiān)持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)獨(dú)立法人地位，公益性質(zhì)和職責(zé)不變的基礎(chǔ)上，將1個或多個機(jī)構(gòu)的人、財(cái)、物交由公立醫(yī)院統(tǒng)一管理，公立醫(yī)院直接參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)營管理活動，形成區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體。市政府每年安排專項(xiàng)資金，用于支持參與合作的公立醫(yī)院設(shè)備配置、臨床重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)。

4.5.4 綜合醫(yī)院門診下沉 綜合醫(yī)院在有對口關(guān)系的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，依其規(guī)模大小設(shè)置內(nèi)外科平診1～2個。派往社區(qū)出診的醫(yī)生，享受原單位一切待遇。

4.6 加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能宣傳，規(guī)范社區(qū)健康教育模式在基層醫(yī)療信息化建成基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完成公共衛(wèi)生信息平臺與公立醫(yī)院的電子病歷、醫(yī)療信息、醫(yī)保支付等網(wǎng)絡(luò)的對接，實(shí)現(xiàn)區(qū)域信息共享，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上預(yù)約掛號、檢驗(yàn)結(jié)果信息共享、遠(yuǎn)程醫(yī)療等服務(wù)，從而實(shí)現(xiàn)對居民整個生命過程的健康管理。

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[2] 謝春艷，胡善聯(lián)，何江江，等.關(guān)于上海家庭醫(yī)生制度執(zhí)行需求的調(diào)查與思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，29(7):490-492.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.011

遼寧 116037 大連市婦女兒童醫(yī)療中心 （朱旭芳） 116001 大連市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會 （范秀英）