徐向榮 張承德 王進勇 吳德勇

53例中重度吸入性損傷治療分析

徐向榮 張承德 王進勇 吳德勇

目的 通過對53例中重度吸入性損傷的診治分析，探討有效的治療方法，以提高治愈率。方法 選擇吸入性損傷患者53例，總結診斷及治療經(jīng)驗與失敗教訓。結果 53例中治愈45例，死亡8例。結論 需防治上呼吸道梗阻，中重度吸入性損傷需預防性氣管切開；及早機械通氣、多種措施防治感染、重視燒死創(chuàng)面處理、清除分泌物及氣道灌洗對防治肺部感染具有較好的效果。

吸入性損傷；氣管切開；治療

吸入性損傷是熱力和（或）或煙霧引起的呼吸道以至肺實質(zhì)的損害，其多發(fā)生于大面積，尤其伴有頭面部燒傷者，是當前燒傷死亡的主要原因之一[1]。常德市第一人民醫(yī)院燒傷整形科2005年9月～2015年3月共收治中重度吸入性損傷患者53例，對其診治情況進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者53例均為2005年9月～2015年3月常德市第一人醫(yī)院燒傷整形科收治，其中，男33例，女20例；年齡3～72歲，平均（37.5±18.3）歲；總燒傷面積5%～96% TBSA，平均（51.5±17.9）% TBSA；依呼吸道損傷[1]范圍診斷，中度42例，重度11例。

1.2 治療方法

1.2.1 CO中毒傷后盡早吸入高濃度氧 有條件者應立即吸高濃度氧(70%以上)，盡快使HbCo降至接近正常，吸高濃度氧時間以1～3h為宜；HbCO下降后應吸低于40%濃度的氧。

1.2.2 防治上呼吸道梗阻 本組53例氣管切開，其中49例預防性氣管切開，2例緊急氣管切開，2例氣管插管。

1.2.3 清除分泌例物和氣道灌洗 保持氣道通暢，解除氣道梗阻。所有吸入性損傷患者全部霧化吸入，霧化液配方為生理鹽水5～10mL+地塞米松5～10mg+慶大霉素8萬U+沐舒坦15mg，每4～6h 1次，鼓勵患者深呼吸和咳嗽，常翻身拍背，定時更換體位以利引流。氣管切開患者予氣道濕化，氣道濕化液為生理鹽水25mL+滅菌用水25mL，每小時3～5mL氣道內(nèi)泵入。常規(guī)氣道吸痰是最常用的方法，吸痰管必須柔軟，每次吸痰時間不宜超過15s，在機械通氣的患者，尤應注意，以防窒息甚至引起心跳驟停。重度吸入性損傷患者可借助纖維支氣管鏡檢查及氣道灌洗，將吸痰管緩慢插入左或者右支氣管內(nèi)，然后注入5mL生理鹽水，數(shù)秒后患者開始嗆咳時，立即吸痰，由里向外吸，左右支氣管可輪流灌洗，以后每6h 1次，根據(jù)患者耐受情況及氣道清理情況，可逐漸增加灌洗的液體量至30～50mL，灌洗液可加入敏感抗生素，必要時加入止血藥物。堅持氣道沖洗，氣管內(nèi)滴藥。

1.2.4 呼吸機的應用 15例患者應用呼吸機輔助呼吸。應用指征：呼吸頻率持續(xù)超過40次／分；吸高濃度氧，PaO2仍低于70mmHg；PaCO：低于25mmHg或者高于45mmHg。通氣模式為同步間歇指令通氣加壓力支持(SIMV+PSV)。選擇參數(shù)：潮氣量6～8mL／kg；吸氣平臺壓小于或等于30cmH20；PEEP 8～10cmH2O；FiO240%～50%。

1.2.5 皮質(zhì)激素的應用 短期用于肺水腫和明顯支氣管痙攣者。一般甲基強地松龍30mg/kg加入500mL生理鹽水中靜脈滴入，每天1次，一般使用不超過3d。

1.2.6 全身綜合治療 燒死合并吸入性損傷早期無需限制補液，也無需一定要增加，早期應用廣譜抗生素，特大面積損傷或者重度吸入性損傷患者抗生素予降階梯治療，完善痰培養(yǎng)及創(chuàng)面培養(yǎng)，依培養(yǎng)結果選用敏感抗生素，同時抗生素要敢用敢停，避免發(fā)生二重感染。深度燒死早期切削痂植皮，加快創(chuàng)面愈合。

2 結果

本組治愈45例，死亡8例，4例為重度吸入性損傷的肺實質(zhì)損傷導致氣體交換功能大部喪失的呼吸功能衰竭，2例為肺部感染，1例為MODS，1例為膿毒癥。

3 討論

3.1 煙霧吸入性損傷患者特別是在密閉空間致傷者，一氧化碳中毒是傷后早期缺氧和死亡的主要原因，有條件者應立即吸高濃度氧(70%以上)，盡快使HbCo降至接近正常，吸高濃氧時間以1～3 h為宜，HbCo下降后應吸低于40%濃度的氧。

3.2 防治上呼吸道梗阻可以用氣管切開與氣管插管，氣管插管雖然簡單易行，但患者所承受的痛苦較大，必須持續(xù)給予嗎啡等鎮(zhèn)靜，其間患者不能經(jīng)口進食，只能給予鼻飼營養(yǎng)。插管后不便吸痰，而且放置時間過長易導致氣管長期受壓形成潰瘍、聲帶受損以及會厭下狹窄等并發(fā)癥，故插管一般不宜超過3～4d。而氣管切開導管較短，有利于清除脫離的壞死組織和分泌物，且便于大面積燒死創(chuàng)面的多次全麻手術，故常用氣管切開術為多。但必須高度重視此手術的各項準備工作和術中操作，避免發(fā)生意外[2]。因為氣管切開易發(fā)生并發(fā)癥，以往臨床應用均較謹慎，有2例待出現(xiàn)較明確適應證時才采用緊急氣管切開，其中1例緊急切開過程中出現(xiàn)呼吸心跳停止，經(jīng)心肺復蘇患者才搶救過來。緊急氣管切開時面頸部腫脹明顯，行氣管切開均非易事，常發(fā)生嚴重并發(fā)癥，因此臨床預測可能發(fā)生氣道梗阻或需要呼吸支持的病人，最好于傷后立即行預防性氣管切開，目前普遍認為氣管切開應盡早實施，同時適當放寬手術適應證[3-7]。本研究主張爭取在傷后6h前水腫不太嚴重時行氣管切開，只要中度及中度以上均行預防性氣管切開，實際工作中，當有下述指標中任何1項時，應立即給予氣管切開，不應等待觀望：頭面部嚴重燒傷，腫脹明顯，口呈角嘴狀；面頸部重度燒傷者或頸部環(huán)狀焦痂及半環(huán)狀焦痂形成；傷后迅速出現(xiàn)呼吸困難且進行性加重；鼻導管吸氧后仍有嚴重低氧血癥或高碳酸血癥，需要機械通氣者；口鼻內(nèi)有大量血清樣滲出或呼吸道大量粘稠分泌物不易咳出者；支氣管鏡檢查已明確為中度及中度以上損傷。

3.3 重度吸入性損傷患者，大小氣道內(nèi)都充滿粘稠分泌物、假膜、壞死組織等，單純吸痰常不易清除干凈，可借助纖維支氣管鏡行氣道灌洗。氣管內(nèi)灌洗能有效清理氣道，維持氣道通暢，預防肺不張，有助于氣道損傷的修復[8-9]。

3.4 吸入性損傷已出現(xiàn)輕度呼吸功能衰竭或者已確診為重度吸入性損傷者，應在出現(xiàn)明顯呼吸功能衰竭以前，及早機械通氣。吸入性損傷后發(fā)生的肺水腫，低氧血癥，若不及時糾正，將進一步加重，形成惡性循環(huán)。一旦出現(xiàn)嚴重呼吸功能衰竭，機械通氣效果也不理想。

3.5 吸入性損傷后早期不宜限制補液量。重度吸入性損傷后很快發(fā)生肺水腫，以往主張休克期應適當限制補液量，以免補液誘發(fā)或加重肺水腫。本研究不主張早期限制補液，吸入性損傷早期補液應以保證組織的良好灌流為目的，但與單純體表燒傷比較，吸入性損傷早期補液時更應嚴密監(jiān)測心肺功能，防止并發(fā)肺高壓和心臟負荷過重。

[1] 黎鰲，楊宗城．燒傷治療學[M]．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：391-392．

[2] 韋建霞．146例燒傷合并吸人性損傷患者氣管切開術后并發(fā)癥分析[J]．中華燒傷雜志，2000，16(5)：318．

[3] 植耀煒，李孝建，張志，等．大面積燒傷患者氣管切開原因及時機分析[J]．廣東醫(yī)學，2012，33(5)：636-638．

[4] 張耀鈞，張勇，田代雄，等．燒傷合并吸入性損傷氣管切開治療臨床分析[J]．中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2015，10(4)：399-400．

[5] 趙曉明，段鳳閣．燒傷合并吸入性損傷的救治體會[J]．當代醫(yī)學，2009，15(3)：86-87.

[6] 楊宗城.吸入性損傷的研究進展[J]．中華燒傷雜志，2008，24(5)：372-374．

[7] 李冬嚴，曹桂軍，劉積平，等．吸入性損傷早期氣管切開時機的臨床研究[J]．吉林醫(yī)學，2010，31(4)：465-466.

[8] 關立鋒，吳學軍．應用纖維支氣管鏡肺灌洗治療中重度吸入性損傷8例療效分析[J]內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2010，29(13)：20.

[9] 常雙喜，王錦濤，禹彩霞，等．纖維支氣管鏡在特重度燒傷合并吸入性損傷的應用[J]臨床肺科雜志，2010，15(9)：13-16.

Objective By analyzing the diagnosis and treatment of the 53 cases of medium to severe inhalation injury, we aim to investigate effctive therapeutic method and improve the cure rate of inhalation injury. Methods We select the 53 cases of inpatients of medium to severe inhalation injury that admitted, and analyze the clinical information of these patients ,and sum up the experience that lead to success or failure. Results Among the 53 cases of patients, 45 were cured , while 8 died. Conclusion As our exerperice, we believe that to improve the cure rate of inhalation injury, there are three pieces of principles to follow. One is to prevent and cure respiraory tract obstruction, such as preventative trachea incision in medium to severe inhalation injury there are three pieces of principles to follow. One is to prevent and cure repiratory tract obstruction, such as preventative trachea incision in medium to severe inhalation injury patients and promptly mechanical ventilation. Second, multiple measures should be utilized to prevent infection, attach importance to the burn wound treatment; and at last but not the least clearing the trachea secration and bronchus lavage is important to the prevention and treatment of lung infection.

Inhalation injury; Trachea incision; Treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.7.061

湖南 415000 常德市第一人民醫(yī)院燒傷整形科 （徐向榮 張承德王進勇 吳德勇）