張 際

手術夾閉和血管內介入治療顱內寬頸動脈瘤的療效比較

張 際

目的 探索和分析顱內寬頸動脈瘤患者應用手術夾閉和血管內介入治療的臨床效果與特點。方法 隨機性抽取顱內寬頸動脈瘤患者中的120例，并進行回顧性試驗研究，分為對照組和研究組，各60例。120例患者中共有寬頸動脈瘤129個，對照組有65個，研究組有64個，對照組應用血管內介入治療，研究組患者應用手術夾閉治療，對比2組患者臨床效果。結果 手術后平均隨訪12個月，研究組未出現(xiàn)復發(fā)，對照組復發(fā)率14%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論 針對顱內寬頸動脈瘤患者應用手術夾閉和血管內介入治療等都可以起到較好的效果，但手術夾閉治療后不易出現(xiàn)復發(fā)現(xiàn)象，相比血管內介入治療后出現(xiàn)復發(fā)的概率較大，有效的降低腦積水的發(fā)生率。血管介入治療寬頸動脈瘤對于手術夾閉創(chuàng)傷較小，恢復快，相對減少患者身體上的痛苦。

手術夾閉；血管內介入治療；顱內寬頸動脈瘤;療效

顱內寬頸動脈瘤由于其形態(tài)特殊、復雜。無論是外科手術還是血管內介入治療，都具有較高的難度。手術夾閉存在易損傷穿支動脈、瘤頸不易分離及難以掌握夾閉程度的難點：血管介入治療存在一定比例的動脈瘤難以達到完全致密栓塞，瘤頸殘留導致動脈瘤再通，彈簧圈突入載瘤動脈狹窄或閉塞。另外已經破裂的寬頸動脈瘤的治療過程中更容易發(fā)生瘤體破裂。本次試驗研究中通過對比來分析2組不同方法的治療，現(xiàn)將結果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月～2014年10月株洲市中心醫(yī)院收治的顱內寬頸動脈瘤患者120例，回顧性試驗研究，分為對照組和研究組，每組各60例，120例患者中共有寬頸動脈瘤129個，對照組有65個，研究組有64個。所有病例均通過了2009年WHO制定的《顱內動脈瘤診斷與治療標準》[1]，確診為顱內動脈瘤該疾病，根據(jù)患者的血管造影的結果，確認該患者的動脈瘤大小、部位、形態(tài)看適合做那種手術治療。并排除了其他臟器受損等因素，均為自愿參加試驗研究。其中男69例，女51例，年齡36～78歲，平均年齡（50.3±1.9）歲，通過Hunt-Hess分級，主要包括1級、2級、3級和4級。其中，對照組男34例，女26例；年齡36～78歲，平均年齡（50.1±1.5）歲；Hunt-Hess分級1級、2級、3級和4級的例數(shù)分別為12例、20例、16例和12例；小學及以下文化15例、初中文化18例、高中文化12例、高中以上文化15例；動脈瘤5～10mm，平均（7.1±0.3）mm。研究組男35例，女25例；年齡36～78歲，平均年齡（50.4±1.9）歲；Hunt-Hess分級1級、2級、3級和4級的例數(shù)分別為12例、21例、15例和12例；小學及以下文化15例、初中文化19例、高中文化12例、高中以上文化14例；動脈瘤5～10mm，平均（7.2±0.4）mm。2組在年齡、性別、動脈瘤尺寸、文化程度等因素上差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術治療 研究組患者應用手術夾閉動脈瘤治療，多數(shù)瘤體采用翼點入路，除小腦前下動脈瘤與胼緣動脈瘤采取枕下乙狀竇后入路和前縱裂入路，首先完全暴露動脈瘤并將動脈瘤完整分離。分析和判斷患者動脈瘤的位置、方向、尺寸和形狀、瘤頸與載瘤動脈的角度選擇適合手術的動脈瘤夾，必要時將載瘤動脈臨時阻斷，但阻斷時間應控制在20min之內；如果患者伴有顱內血腫癥狀，首先要將血腫清除后降低患者的顱內高壓，然后再進行動脈瘤夾閉治療。

對照組患者根據(jù)血管造影明確顱內動脈瘤發(fā)育情況，充分術前評估，確認瘤體位置、大小、瘤勁情況，確定動脈瘤和載瘤動脈的關系。全部應用血管內介入治療，首先讓患者進行全麻處理，手術過程中要求患者全身處于肝素化，主要利用支架或球囊輔助栓塞、電解微彈簧圈栓塞和雙導管技術栓塞等方式進行治療，針對支架輔助栓塞者需要在術后給予抗血小板聚合物治療。

1.2.2 手術后處理 患者通過血管內介入治療和手術夾閉治療后，由于患者容易出現(xiàn)腦血管痙攣，故需要采用給予尼莫地平治療，同時要口服或者靜脈泵入德巴金來防止患者手術后出現(xiàn)癲癇癥狀，手術后患者會因為血壓等情況引起腦腫脹，嚴重影響到患者的健康狀況，必要將患者血壓擴充，給予甘露醇處理。手術前對患者進行顱腦CT檢驗，手術后進行腰大池置管引流處理，將血性腦脊液釋放排除，有利于減輕患者腦血管痙攣的影響，避免腦缺血現(xiàn)象的產生。另外患者手術過程中及手術后都要密切關注其生命體征，尤其是要查看有無腦積水現(xiàn)象出現(xiàn)，必要時可以進行腦室穿刺外引流術，緩解患者腦積水癥狀，防止其他并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 并發(fā)癥—術中動脈瘤破裂 顱內動脈瘤治療中，流體破裂是再所難免，造成瘤體破裂的原因包括急性期腦組織腫脹引發(fā)腦池血性腦脊液聚集，與周圍組織難以分區(qū)，使手術難度加大。血管內入治療也會造成動脈瘤破裂，最嚴重的術中并發(fā)癥造成患者死亡[2]。

1.4 觀察指標和療效評價 比較2組患者動脈瘤數(shù)量、治療情況、術后并發(fā)癥和復發(fā)率?；颊叱鲈汉?個月改良評分（Rankin），良好0～2分，不良3～6分。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)應用統(tǒng)計學SPSS19.0軟件進行分析和處理，計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 動脈瘤數(shù)量 研究組患者手術夾閉治療，60例患者共

64個動脈瘤；對照組患者60例共65個動脈瘤，主要應用支架輔助栓塞、球囊輔助栓塞、單純微彈簧圈栓塞、雙導管技術栓塞、術后即刻造影見致密栓塞、瘤頸或瘤體不同程度殘留，2組患者動脈瘤數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 復發(fā)情況 研究組手術后3～24個隨訪并未出現(xiàn)復發(fā)現(xiàn)象，其中完全夾閉的動脈瘤有62個，2個動脈瘤夾閉不全，則選擇再次夾閉治療。對照組術后隨訪復發(fā)率占14%，并且出現(xiàn)了瘤體和瘤頸的殘留擴大現(xiàn)象，2組復發(fā)率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 術后預后和并發(fā)癥比較 研究組術后3個月評分

0～2分的占87%，3～6分的占13%，并且手術后出現(xiàn)了3例腦積水患者，均通過腦室腹腔分流治療。對照組術后3個月評分

0～2分的占89%，3～6分的占11%，術后同樣出現(xiàn)了腦積水患者，行腦室腹腔分流治療。2組在術后評分和并發(fā)癥方面差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

由于社會環(huán)境和自然環(huán)境的逐漸惡化，加上人們生活和工作壓力的加劇，導致患腦血管疾病的人群越來越多。顱內動脈瘤是腦血管疾病中的常見類型，該疾病發(fā)病機制復雜[3]，不僅與外界環(huán)境的變化有關，還會跟患者自身身體素質等相關，治療中存在一定的難度。顱內寬頸動脈瘤（intracranial wide necked aneurysms）是指瘤頸＞4mm或者瘤體相對寬頸[4]大于0.5的動脈瘤，前者即為絕對寬頸動脈瘤，后者為相對寬頸動脈瘤。臨床上針對寬頸動脈瘤的治療主要是應用手術夾閉治療和血管內介入治療，兩種方式都可以起到一定的效果，應用手術夾閉治療可以起到較好的效果，尤其是針對寬頸動脈瘤的治療[5]。寬頸動脈瘤在動脈存在時會給動脈造成較大的壓力，一方面瘤體體積較大[6]，另一方面動脈較為細小，故分支較多，血流動力造成嚴重影響，應用血管內介入治療難度較大。本次試驗研究中通過對比分析了2組不同方法治療寬頸動脈瘤的效果，重點的對夾閉治療進行探究，對動脈瘤夾閉位置確切，不用產生復發(fā)現(xiàn)象，結果顯示手術夾閉治療復發(fā)率低于對照組的血管內介入治療，效果較好。夾閉手術治療最為關鍵的就是要讓動脈瘤瘤體完全暴漏出來[7-8]，分析瘤體的大小、形狀和性質，然后選擇適合的瘤體夾，并應用臨時阻斷夾來降低夾閉不全和之動脈閉塞的風險等，提高治療效果。總而言之，針對顱內寬頸動脈瘤應用手術夾閉治療，效果優(yōu)于血管內介入治療，值得應用[9]。

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[2] 龍濤.手術夾閉和血管內介入治療顱內寬頸動脈瘤的療效比較[J].大家健康（下旬版），2014，21(10):538.

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[6] 王衛(wèi)，王志剛，丁璇，等.手術夾閉和血管內介入治療顱內寬頸動脈瘤的療效比較[J].山東大學學報（醫(yī)學版），2014，51(4):55-58.

[7] 王嵩，肖福順，李牧，等.球囊再塑形技術治療后交通寬頸動脈瘤[J].天津醫(yī)藥，2013，36(6):473，插2.

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[9] 楊晨.顱內動脈瘤開顱手術夾閉和血管內栓塞治療674例回顧性研究[D].復旦大學，2014.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.7.044

湖南 412007 株洲市中心醫(yī)院 （張際）