陳敏，顏建英

·綜述·

宮頸上皮內(nèi)瘤變診治的相關研究進展

陳敏，顏建英△

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）是與宮頸癌密切相關的癌前病變。隨著宮頸癌生物學研究的進展和篩查技術的進步，宮頸癌的篩查目標已轉(zhuǎn)變?yōu)樵缙跈z出高級別CIN并行阻斷性治療。在CIN治療策略的原則中，首要目的應是預防宮頸癌的發(fā)生。目前CIN的診斷仍依靠宮頸細胞學、陰道鏡與組織病理學這三階梯技術（“three step”technique）。治療方面，推薦期待治療作為CINⅠ女性的標準治療。對于CINⅡ與CINⅢ，宮頸環(huán)形電切術（LEEP）和激光錐切是推薦的治療方法。術后主要通過細胞學、人乳頭瘤病毒（HPV）檢測對低至中度疾病殘留及復發(fā)風險患者進行隨訪，對高度疾病殘留及復發(fā)風險患者，推薦陰道鏡隨診?，F(xiàn)擬從CIN的診斷、轉(zhuǎn)歸、治療、CIN合并妊娠、CIN治療后對妊娠結(jié)局的影響以及隨訪等方面進行綜述。

宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變；宮頸腫瘤；乳頭狀瘤病毒科；治療

【Abstract】Cervical intraepithelial neoplasia（CIN）is recognized as a kind of precursor lesion associated with cervical cancer.With the great progresses of cervical cancer biology research and screening techniques，early detection and treatment of high grade CIN has become the goal of prevention of cervical cancer.The major ethical and medical aim of all management options for CIN is the prevention of cervical cancer.To date，the"three-step"technique is still the primary way to detect and diagnose of CIN.For management of CIN，observational management was recommended for women with CINⅠ，whereas treatment of CINⅡand CINⅢshould be excisional.Both loop electrosurgical excision procedure（LEEP）and laser conisation are accepted standard treatments for these patients.After treatment，cytology and human papillomavirus（HPV）testing are the best post-treatment monitoring for patients with low risk of tumor residue and recurrence，whereas colposcopy is recommended for patients with high risk of tumor residue and recurrence.The aim of this paper is to review the progresses of diagnosis，outcome，management and follow-up plan of CIN.

【Keywords】Cervical intraepithelial neoplasia；Uterine cervical neoplasms；Papillomaviridae；Therapy （J Int Obstet Gynecol，2016，43：436-441）

世界范圍內(nèi)，宮頸癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤第4位。據(jù)2016年美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）報道，發(fā)展中國家的宮頸癌發(fā)病占全球的85％，同時也是致死的主要原因之一［1］。宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）是與宮頸癌密切相關的癌前病變，反映其發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過程。隨著宮頸癌生物學研究的進展和篩查技術的進步，宮頸癌的篩查目標已轉(zhuǎn)變?yōu)樵缙跈z出高級別CIN并行阻斷性治療。在CIN治療原則中，首要目的應是預防宮頸癌的發(fā)生；其次則是實現(xiàn)對婦女盡可能少的傷害；最后基于以上兩點的情況下達到有效的目的［2］?；趯χ掳┬匀巳轭^瘤病毒（human papillomavirus，HPV）的深入了解，目前學者們對CIN進展的風險已能準確估計，只有少數(shù)CIN將發(fā)展為宮頸癌。然而，目前CIN的治療中仍存在過度治療現(xiàn)象，如切除不該切除的宮頸組織或切除組織內(nèi)未檢出CIN。因此，治療方式的選擇需要根據(jù)病理檢查結(jié)果（CIN的級別、病變部位和范圍）、患者年齡、生育要求、HPV感染情況等個體化因素進行全面綜合考慮［3］。本文擬從CIN診治方面綜述其研究進展。

1　CIN的診斷

三階梯技術（“three step”technique），即宮頸細胞學、陰道鏡與組織病理學，是國際上公認的篩查、診治、管理宮頸癌前期病變的基本診療程序。

1.1宮頸細胞學檢查在過去的30年，由于宮頸細胞學篩查的廣泛應用，美國宮頸癌的發(fā)病率降低了50％以上［4］。液基薄層細胞學檢查（thinprep cytologic test，TCT）和傳統(tǒng)的巴氏涂片法均可用于宮頸病變的篩查。美國陰道鏡及宮頸病理學會 （American Society for Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP）指出，TCT更具優(yōu)勢：可同時進行細胞學檢查、HPV檢查、未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）檢查、檢測淋球菌和衣原體感染［5］。但近期發(fā)表的薈萃分析顯示，TCT在發(fā)現(xiàn)CIN的敏感度和特異度方面并不比傳統(tǒng)的細胞學篩查技術更有優(yōu)勢［6］。因此，TCT和傳統(tǒng)的巴氏涂片法比較仍有待進一步研究。

大多數(shù)HPV感染是一過性的，僅有少部分是持續(xù)性的，但無論年齡大小，持續(xù)感染1年和2年預計后續(xù)發(fā)生CINⅡ或?qū)m頸癌的風險將顯著增加［7-8］。而宮頸癌及CIN多數(shù)是由高危型HPV（例如HPV16 和HPV18）感染所致。而低危型HPV（例如HPV6和HPV11）感染僅導致生殖器疣（又稱尖銳濕疣）和復發(fā)性呼吸道乳頭瘤病。長期的高危型HPV感染是導致宮頸癌變或者癌前病變最危險的因素［9］。

由美國婦科腫瘤協(xié)會（Society of Gynecologic Oncology，SGO）和ASCCP共同牽頭發(fā)布的《2015年美國宮頸癌篩查過渡期臨床指南》提出，高危型HPV檢測可以單獨作為宮頸癌初篩方案之一，也可以作為細胞學以及細胞學和高危型HPV聯(lián)合篩查的替代方案［10］。2016年1月美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）發(fā)布了宮頸癌的篩查和預防實踐指南，提出羅氏HPV檢測可用于25歲及以上女性宮頸癌的初篩。超過65歲的女性如果既往篩查結(jié)果為陰性，可以停止篩查。此外，該指南還更新了HPV疫苗的使用。而CINⅡ、CINⅢ或既往有癌治療史的女性，其本身為宮頸癌高危人群，故需比常規(guī)人群更頻繁地篩查［11］。

從檢測項目上看，與單獨細胞學篩查相比，聯(lián)合篩查（細胞學+HPV檢測）敏感度大幅度增加，而特異度卻降低，能為CIN的診斷提供更多信息［8］。因此，美國癌癥協(xié)會（American Cancer Society，ACS）、ASCCP和美國臨床病理學會（American Society of Clinical Pathologists，ASCP）決策分析表明，每3年1次細胞學篩查和每5年1次聯(lián)合篩查能在獲益和篩查負擔之間獲得最佳平衡。該指南還推薦，應在21歲開始宮頸癌的篩查，不考慮是否開始性生活或其他行為相關危險因素，小于21歲的女性不做篩查［11］。而對于HPV的具體檢測方法目前仍存在爭議［12］。此外，目前亦有關于采集經(jīng)期第1～2天經(jīng)血進行HPV檢測，以篩查CINⅢ的研究，顯示了良好的前景［13］。

1.2陰道鏡檢查在CIN診斷上需要強調(diào)的是，細胞學上的低度鱗狀上皮內(nèi)瘤樣變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）并不相當于組織學上的CINⅠ，細胞學上的高度鱗狀上皮內(nèi)瘤樣變（highgrade squamous intraepithelial lesion，HSIL）并不相當于組織學上的CINⅡ和CINⅢ。細胞學上異常的篩查結(jié)果轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查，可以直觀地檢查異常變化，并指導活檢以獲得組織學的診斷。陰道鏡檢查在“三階梯技術”中起著承上啟下的作用。因此，ASCCP將陰道鏡推薦作為所有患有LSIL婦女的隨診方法。有研究表明，陰道鏡檢查對CIN診斷的準確率接近80％，敏感度與陰性預測值高，但特異度較低［14］。

1.3組織病理學檢查宮頸多點組織活檢、錐切組織病理診斷是“三階梯技術”中的“金標準”，宮頸錐切能夠?qū)m頸癌好發(fā)部位——宮頸轉(zhuǎn)化帶全部切除并送檢，具有更高的診斷準確率，既減少了宮頸癌的漏診，同時又預防了對CIN治療的不足。一項隨機對照研究——TOMBOLA研究（trial of management of borderline and other low grade abnormal smears）結(jié)果提示，宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)大環(huán)狀切除術（large loop excision of the transformation zone，LLETZ）與陰道鏡下定點活檢比較，并不會增加CINⅡ或CINⅢ的發(fā)生率［15］。因此，從陰道鏡臨床使用實際出發(fā)，患有ASCUS或LSIL的患者應該進行陰道鏡與組織活檢的聯(lián)合評估。

2　CIN的自然轉(zhuǎn)歸

近年發(fā)現(xiàn)CINⅠ主要是低危型HPV和高危型HPV混合感染的組織表現(xiàn)，其中高危型HPV占主導地位［16］。有研究指出，CINⅠ自然消退率高，CINⅠ中57％病變消退，32％病變持續(xù)，11％進展為CINⅢ，僅1％進展為浸潤性癌，尤其在年輕女性中進展到CINⅡ及以上較少見［17］。同時，該研究還指出，很難通過組織學簡單的區(qū)分CINⅡ為低級別或高級別上皮內(nèi)瘤變，考慮到分類的局限性，ASCCP和ASCP采用了修訂后的2級組織學分類方法：LSIL和HSIL，由此取消將CINⅡ作為獨立類型［5］。有研究報道，未經(jīng)治療的CINⅢ患者30年宮頸浸潤癌的累積發(fā)生率為30.1％，證明CINⅢ具有進展為癌的風險［18］。因此，基于形態(tài)學進行CIN等級分類并不能有效反映其發(fā)展為浸潤性癌的風險。

3　HPV的治療

根據(jù)2015年版《疾病預防與控制中心（CDC）性傳播疾病治療指南》，HPV治療主要針對可能導致CIN的高危型HPV感染。亞臨床HPV感染通常會自動清除。因此，不推薦使用特別的抗病毒治療清除HPV感染。對于已可能合并CIN者應使用宮頸癌篩查檢測予以排除［9］。

4　CIN的期待治療（observational management）

Jin等［19］通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，CIN患者行切除手術治療后妊娠早產(chǎn)、未足月胎膜早破及低出生體質(zhì)量兒的發(fā)生風險增加，因此，宮頸侵襲性治療只適用于有明確指征的婦女。

據(jù)2012年ASCCP報道，CIN在青少年及年輕女性中并不罕見，已知LSIL或CINⅠ是HPV急性感染的表現(xiàn)，病變逆轉(zhuǎn)為正常組織的概率很高，故這些病例進行期待治療是合適的［16］。一項關于活檢證實且陰道鏡檢查充分的CINⅠ治療方法的隨機對照研究指出，CINⅠ并非侵襲性治療的指征，將期待治療時間延長到18個月是合理的處理策略［20］。即便是被診斷為LSIL且陰道鏡檢查不充分的婦女，許多指南仍然推薦期待治療，因為其潛在的高級別病變的風險很低。但若為細胞學診斷的HSIL，而其相應部位的陰道鏡組織學診斷為CINⅠ的婦女，由于潛在高級別病變的風險高，多數(shù)指南推薦行轉(zhuǎn)化帶的診斷性切除［2］。

ASCCP還指出，由于觀察者對CINⅡ診斷有較大程度的差異，準確診斷困難，目前臨床上對CINⅡ的處理仍存在爭議［5］。有學者通過其自身臨床經(jīng)驗指出，對活檢證實且陰道鏡檢查充分的CINⅡ患者給予期待治療是安全的，并且可以預防＜30歲年輕女性的過度治療［2］。然而除以上研究外，由于年齡＜25歲的女性其浸潤性宮頸癌的患病率低，因此CINⅡ的期待治療應局限于＜25歲的年輕且依從性好的女性，并且應嚴格實行臨床陰道鏡的隨訪。

5　CIN的手術治療（surgical management）

在許多國家，對CINⅡ或CINⅢ進行侵襲性的治療是必需的，盡管CINⅡ發(fā)展為浸潤性病變的風險很低。且對CINⅢ進行手術治療是國際上公認的治療標準。2013年，ACOG指南推薦，除了孕婦和年輕女性，所有經(jīng)陰道鏡檢查確診的CINⅡ、CINⅢ行切除或消融（excision and ablation）都是合適的［21］。CINⅡ和CINⅢ治療選擇的首要目標即是完整切除瘤變組織以預防其發(fā)展為浸潤性癌；其次，在達到上述目的的同時盡可能保留宮頸的功能為次要目標。

目前臨床治療CIN的手術方法包括冷凍療法或冷凝固（cryotherapy or cold coagulation）、激光汽化（laser vaporisation）、電凝療法（electrocoagulation diathermy）、宮頸錐切術和子宮切除術［2］。相比激光汽化、電凝、冷凍或冷凝固等破壞性治療方式，冷刀錐切（cold knife conization，CKC）、激光錐切（laser conization，LC）、宮頸環(huán)形電切術（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）等切除治療對后續(xù)發(fā)展為浸潤性癌的風險影響更小。而破壞性治療技術只用在要求擴大病變?nèi)コ秶蛘叨嘣畈∽兊娜コ?/p>

眾所周知，幾乎所有高級別宮頸病變都位于宮頸的轉(zhuǎn)化帶，盡管陰道與宮頸都同樣暴露于HPV感染，陰道上皮內(nèi)瘤樣變卻很罕見。因此，要達到宮頸癌前病變的高治愈率，就必須去除整個轉(zhuǎn)化帶及鄰近區(qū)域的病變。陰道鏡檢查作為準確識別宮頸病變位置及范圍的唯一方法［2］，其針對CINⅢ選擇合適的治療方式發(fā)揮著至關重要的角色，其既能使瘤變組織的切除具有高準確度，又可避免鄰近健康組織的不必要切除。ASCCP將轉(zhuǎn)化帶界定為以下3種不同的類型。①類型1：整個轉(zhuǎn)化帶位于子宮頸陰道部；②類型2：轉(zhuǎn)化帶延伸至宮頸內(nèi)管，但陰道鏡下宮頸鱗柱交界仍可見；③類型3：轉(zhuǎn)化帶延伸至宮頸內(nèi)膜，并且陰道鏡下宮頸鱗柱交界不可見。對于類型1和類型2的轉(zhuǎn)化帶來說，LLETZ無疑是最適合的治療方式，其電圈就像是為“碗狀”切除轉(zhuǎn)化帶而訂做的一樣［2］。正確執(zhí)行LLETZ只會引起最小限度的組織熱壞死，這些組織可作為標記確切的手術切緣，切除的組織可做整個組織病理學的檢查。Schwarz等［22］指出該手術簡單、安全，此外，對于育齡期婦女，該術式可減少其妊娠相關不良事件，如早產(chǎn)等的發(fā)生率。對于類型3的轉(zhuǎn)化帶來說，相對平坦的子宮頸陰道部切除深度最大需達到7～8 mm，并且病變的宮頸管內(nèi)部分也需切除，實際的切除形狀類似“帽狀”切除［2］。張美紅［23］對CKC和LEEP的臨床療效進行Meta分析，結(jié)果提示LEEP治療CIN的療效與CKC類似，均能達到完整切除，但LEEP手術的時間較短、術中出血量少、愈合快、治療費用低。但是，LLETZ電圈的大小尺寸與類型3的轉(zhuǎn)化帶范圍并不是最合適，直徑為20～25 mm的大電圈將造成宮頸健康組織的不必要切除或者多部位的切除，這將增加組織學診斷的難度，更有可能增加出血量［2］。相比之下，激光錐切也可以在局部麻醉及陰道鏡指導下進行，它同樣也只引起很小程度的熱損傷，并且不會干擾組織學的診斷。然而，在陰道鏡指導下作為顯微操縱器的激光技術需要大強度的訓練，而LLETZ對于單獨的宮頸管內(nèi)的切除卻容易許多。此外，在許多國家，循環(huán)切除術已經(jīng)作為CIN治療的標準術式。需要注意的是，有研究提示LEEP組織切緣是否干凈與病變是否殘留并無相關性，且切緣狀況不能完全反映宮頸病變的實際情況。因此，子宮切除術仍是部分CINⅡ～CINⅢ患者的合適選擇［24］。

6　手術術式的有效性及安全性比較

如果將侵襲性治療術后12個月內(nèi)檢查發(fā)現(xiàn)CINⅡ或更高級別病變定義為手術失敗，那么在陰道鏡下執(zhí)行的所有切除及破壞性手術治愈率將達到95％以上［2］。

目前，在達到更高的治愈率上，仍缺乏有效證據(jù)推薦任何一種切除術式的優(yōu)越性可以超過其他。因此，許多研究的關注點轉(zhuǎn)向該問題，但這些研究間由于對“治愈”的定義不同，且其采用的侵襲性治療方法各異，故無法進行直接比較。Melnikow等［25］研究表明：①不同的侵襲性治療方法對患CIN治愈率由高到低依次為：錐形活檢＞LLETZ＞激光術＞冷凍療法；②破壞性療法，尤其是冷凍療法，CINⅡ和CINⅢ病變殘留和復發(fā)的風險顯著提高；③CINⅡ和CINⅢ病變的生物學特點不同。但這項研究是基于1984—2000年收集的數(shù)據(jù)，并且大多數(shù)婦女為使用破壞性療法治療的CINⅡ和CINⅢ患者，此外，LLETZ組樣本量最小，且其病例納入的時間區(qū)間與其他治療方式不同，非同期對照，這直接影響了結(jié)果的可信度判斷。因此，除非研究區(qū)分CINⅡ和CINⅢ，否則對不同治療術式療效結(jié)果均無法比較。

相比于治療術式相關的發(fā)病率及成本效益，CKC均不如其他手術方式。盡管已有足夠的證據(jù)禁止將CKC切作為CIN治療方式的次選，但關于激光錐切、LLETZ及破壞性治療方法的整體效能問題仍然備受關注。激光汽化幾乎完全用于非典型轉(zhuǎn)化帶類型1和2的治療，因其只破壞了少量的基質(zhì)組織，然而，激光錐切作為轉(zhuǎn)化帶類型3的首選治療方法必然導致更嚴重的破壞，這意味著對病變范圍的估計將影響治療方式。但治療方式對正常組織的破壞和對妊娠結(jié)局的影響，較之疾病的影響更大。因此，不同手術術式之間有效性及安全性的比較尚待研究探討。

7　CIN合并妊娠

健康的子宮頸在保護子宮免受上行感染、維持生育及妊娠方面起著重要的作用。大多數(shù)CINⅢ女性仍處于生育年齡，宮頸的破壞性治療將影響后續(xù)的生育能力及妊娠結(jié)局。而對于已合并妊娠的CIN患者，CIN治療本身亦會增加其妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。Cochrane協(xié)作組近期發(fā)表了一項系統(tǒng)綜述，共納入15項研究，結(jié)果提示CIN疾病本身并不影響育齡期婦女的受孕率，而CIN治療組受孕率高于未治療組，但對CIN的治療會增加中期妊娠流產(chǎn)發(fā)生率［26］。此外，對已合并妊娠的CIN患者進行宮頸錐切，有研究結(jié)果提示切除深度＞15 mm會增加早產(chǎn)發(fā)生率［27］。因此，對有后續(xù)生育要求或已合并妊娠的CIN患者，需充分考慮CIN疾病本身和CIN治療對妊娠相關結(jié)局的影響。

2013年NCCN提出以下建議：①除非可疑為高度病變或浸潤癌，陰道鏡檢查和宮頸活檢對于孕婦是不可接受的；②對于LSIL的孕婦首選陰道鏡檢查，但推遲到產(chǎn)后6周行陰道鏡檢查也是一種選擇；③孕婦CINⅠ不建議治療；④對于患有LSIL但沒有達到CINⅡ的孕婦，建議產(chǎn)后隨訪；⑤患有CINⅢ的孕婦可以等到分娩后治療；⑥宮頸管診刮對于孕婦是不能接受的；⑦除非檢查出浸潤癌，孕婦分娩前不宜治療；⑧對于患宮頸浸潤癌的孕婦，建議行局部診斷性錐切［1］。有學者指出，若必須在孕齡＞18周后進行宮頸活檢，那么在獲得足夠基質(zhì)以取得組織學樣本方面，LEEP活檢較標準的定點活檢更適合［2］。當浸潤性癌的可能性可以排除，那么妊娠期間CINⅢ惡變的風險將很低，但宮頸的侵襲性治療所帶來的胎兒及產(chǎn)婦相關風險很高，并且多數(shù)病例將無法完整地切除病變組織，這與NCCN指南推薦的患有CINⅢ的孕婦可以等到分娩后治療相符。

8　CIN治療后對妊娠結(jié)局的影響

關于不同CIN治療方式對妊娠結(jié)局的影響，目前仍存爭議。有關LEEP治療CIN術后的影響，近期發(fā)表的一項Meta分析納入了4項前瞻性隊列研究及22項回顧性研究，結(jié)果提示LEEP增加術后早產(chǎn)發(fā)生率，但LEEP的手術范圍（切除體積和深度）并非早產(chǎn)的相關因素；此外，LEEP術增加未足月胎膜早破及低出生體質(zhì)量兒發(fā)生率，但并未提高新生兒圍生期死亡率，且不增加引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)發(fā)生率［19］。

9　CIN治療后隨訪

無論采用何種CIN治療方法，術后隨訪都是非常重要的。隨訪時間和方法可遵循2013年ACOG推薦的指南。①對于21～24歲的女性，如果細胞學提示ASCUS，最好在12個月后復查細胞學，但是反射HPV檢測（reflex HPV test，即利用殘留的細胞液基，或上次細胞學時同時留取的HPV標本進行檢測）也是可以接受的；如果細胞學提示LSIL，推薦在12個月后隨診細胞學，不推薦陰道鏡檢查；對于21～24歲女性，先前細胞學發(fā)現(xiàn)ASCUS或LSIL、組織學證實CINⅠ，推薦在12個月后重復細胞學檢查，隨訪HPV檢測是不可接受的。②對于HPV陰性的ASCUS（無論是同時的HPV還是反射的HPV），推薦在3年后重復這兩種檢查；對于HPV陽性的ASCUS，如果陰道鏡未能發(fā)現(xiàn)CIN，推薦在12個月后同時重復這兩種檢查。如果檢查結(jié)果均為陰性，推薦3年內(nèi)恢復按照年齡進行的檢查方案。③對于≥25歲、CINⅠ或因“異常可能性不大”的細胞學結(jié)果行陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)病灶的女性，推薦1年后再次檢查。如果HPV和細胞學檢查均為陰性，推薦3年后根據(jù)年齡進行再次檢測。如果任一檢查異常，推薦行陰道鏡檢查。如果CIN持續(xù)至少2年，繼續(xù)隨訪或治療都是可以接受的。④對CINⅡ，CINⅢ或CINⅡ/Ⅲ接受治療的女性，推薦在12個月后、24個月后進行同時檢測HPV和細胞學檢查。如果檢測均為陰性，推薦3年后再次檢測。如果任一檢查異常，推薦陰道鏡結(jié)合內(nèi)膜活檢。如果檢查均為陰性，推薦持續(xù)20年的常規(guī)篩查（即使已經(jīng)超過65歲也推薦繼續(xù)篩查）［21］。

10　結(jié)語

綜上，LSIL逆轉(zhuǎn)為正常組織的可能性高，基于形態(tài)學進行CIN等級分類并不能有效反映其發(fā)展為浸潤性癌的風險。CIN的診斷仍依靠宮頸細胞學、陰道鏡與組織病理學這三階梯技術進行綜合判斷。在現(xiàn)有證據(jù)基礎下，期待治療對于細胞學為LSIL的女性似乎是適當?shù)?，此外，無論陰道鏡檢查結(jié)果是否充分，都推薦期待治療作為細胞學為LSIL、陰道鏡下活檢證實CINⅠ女性的標準治療。盡管CINⅡ相應的惡變風險低、病變復發(fā)風險不高，但依然推薦對CINⅡ進行與CINⅢ相同的治療方式。CINⅢ作為具有高惡變風險、真正的癌前病變，必須接受治療。陰道鏡指導下轉(zhuǎn)化帶的切除是先進的治療方式，而CIN的破壞性治療，與浸潤性宮頸癌發(fā)生發(fā)展的風險相關。在現(xiàn)有證據(jù)基礎下，不推薦使用CKC，因為該方法增加術后出血及嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥的發(fā)生風險，并且無法在陰道鏡指導下進行。目前有研究探討CKC結(jié)合聯(lián)合射頻滾球電凝止血治療CIN，初步研究結(jié)果提示該術式出血少，術后愈合快，并發(fā)癥少，但其療效需要進一步臨床研究以驗證［28］。因此，LLETZ和LC在相同的有效性上仍作為推薦的治療方法，此外，由于技術上的原因，當CINⅡ和CINⅢ的病變位于轉(zhuǎn)化帶類型1和類型2時，更傾向使用LLETZ；而當位于轉(zhuǎn)化帶類型3時，更傾向于使用LC進行切除。術后對細胞學、HPV檢測進行隨訪，對具有低至中度病變殘留及復發(fā)風險的女性是有效的；對具有高度疾病殘留及復發(fā)風險的女性，陰道鏡隨診是有益的。

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［本文編輯王琳］

Advances in the Diagnosis and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia

CHEN Min，YAN Jian-ying.Department of Obstetrics and Gynecology，F(xiàn)ujian Maternity and Children Health Hospital，Teaching Hospital of Fujian Medical University，F(xiàn)uzhou 350001，China

YAN Jian-ying，E-mail：yanjy2004@126.com

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會共建科學研究基金（WKJ-FJ-09），福建省科技計劃重點項目（2014Y0005）

350001福州，福建省婦幼保健院婦產(chǎn)科，福建醫(yī)科大學教學醫(yī)院

顏建英，E-mail：yanjy2004@126.com

△審校者

2015-12-20）