王之珺

·論著·

米非司酮聯(lián)合米索前列醇在不同特征瘢痕子宮中期引產(chǎn)中的療效及安全性分析

王之珺

目的：觀察米非司酮聯(lián)合米索前列醇對不同特征瘢痕子宮妊娠中期引產(chǎn)的效果及安全性。方法：回顧性分析2012年6月—2015年5月海南省海口市解放軍第187醫(yī)院婦產(chǎn)科收入的102例瘢痕子宮妊娠患者的病歷資料，比較不同年齡（＜35歲vs.≥35歲）、剖宮產(chǎn)手術(shù)史（＜1年vs.1～2年vs.＞2年）和子宮愈合情況（均勻連續(xù)vs.非均勻連續(xù)，或無薄弱區(qū)vs.有薄弱區(qū)）患者的引產(chǎn)宮縮發(fā)動時間、排出孕囊時間、陰道出血量、流產(chǎn)程度和相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：子宮瘢痕無薄弱區(qū)患者的胎兒及其附屬物排出時間短于有薄弱區(qū)者（t=－2.57，P=0.01），且有無薄弱區(qū)患者流產(chǎn)程度的分布也不同（χ2=11.92，P＜0.01）；非均勻連續(xù)性子宮愈合患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率高于均勻連續(xù)性子宮愈合患者（χ2=6.32，P=0.01）。結(jié)論：米非司酮聯(lián)合米索前列醇對瘢痕子宮妊娠中期有較好引產(chǎn)效果，但受到子宮恢復(fù)情況的影響，對子宮瘢痕有薄弱區(qū)、不均勻連續(xù)者應(yīng)結(jié)合其他方法及使用更多監(jiān)護(hù)措施進(jìn)行治療。

米非司酮；米索前列醇；妊娠，異位；引產(chǎn)；治療結(jié)果

【Abstract】Objective：To compare the efficacy and safety of Mifepristone combined with Misoprostol on abortion of scar uterine pregnancies with different characteristics in mid-term.Methods：A retrospective analysis of medical records of 102 patients with scar uterine pregnancies during June 2012 to May 2015 in our hospital，and Student′s t and chi-square test were used to compare the differences of contractions launch time，the discharge time of the gestational sac，vaginal bleeding，miscarriage and degree-related adverse reactions among the patients with different age（＜35 years vs.≥35 years），history of cesarean section（＜1 year vs.1-2 years vs.＞2 years）and uterine surgery healing abortion（uniform continuous vs.nonuniform continuous，or weak area vs.no weak area）.Results：The discharge time of fetus and its appendages in patients with no weak areas of uterine scar was shorter than that had weak areas of uterine scar（t=-2.57，P=0.01），and the distribution of the degrees of abortion was also significant difference between the patients with weak area and without weak area（χ2=11.92，P＜0.01）；the total incidence of adverse effects in patients with non-uniform continuous occurrence of uterine healing was significantly higher than that with uterine healing uniform continuity（χ2=6.32，P=0.01）.Conclusions：Mifepristone combined with Misoprostol was efficient for abortion of scar uterine pregnancies in mid-term that effected by the recovery of the uterus，and patients with weak area in uterine scar and non-uniform continuous occurrence of uterine healing should be further treated and guardianship.

【Keywords】Mifepristone；Misoprostol；Pregnancy，ectopic；Labor，induced；Treatment outcome

（J Int Obstet Gynecol，2016，43：471-474）

近年來，隨著剖宮產(chǎn)術(shù)和子宮肌瘤切除術(shù)等子宮相關(guān)手術(shù)率的逐年上升，瘢痕子宮妊娠（scar uterine pregnancies）的發(fā)生率也隨之提高［1］。瘢痕子宮妊娠是一種較為危險的異位妊娠，患者極易發(fā)生子宮破裂、前置胎盤和產(chǎn)后出血等，因此正確地處理該病是保證孕婦生命安全的重要途徑［2］。而對于無生育要求的孕婦一般采用安全的引產(chǎn)方法，包括藥物引產(chǎn)、鉗刮術(shù)和水囊引產(chǎn)等，藥物引產(chǎn)因簡便、有效，近年應(yīng)用也較為廣泛［3］。既往的研究多對比分析了不同藥物的引產(chǎn)效果，其中米非司酮配伍米索前列醇的療效也得到了認(rèn)可［4］，但尚少見關(guān)于不同特征瘢痕子宮妊娠者使用米非司酮聯(lián)合米索前列醇進(jìn)行引產(chǎn)的療效比較。本研究旨在觀察不同特征瘢痕子宮妊娠應(yīng)用米非司酮聯(lián)合米索前列醇中期引產(chǎn)的療效及安全性。

1　對象與方法

1.1研究對象回顧性分析2012年6月—2015年5月海南省海口市解放軍第187醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的102例瘢痕子宮妊娠患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)超聲等技術(shù)檢查證實(shí)妊娠部位在子宮瘢痕處，且均為內(nèi)生型［5］；②孕周16～27周；③自愿或需要引產(chǎn)治療；④無瘢痕處裂開、感染現(xiàn)象；⑤病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕周＜16周或＞27周；②不愿接受引產(chǎn)治療；③合并瘢痕處裂開、感染或其他引產(chǎn)禁忌證；④對米索前列醇或米非司酮過敏；⑤缺少具體治療相關(guān)資料者。納入病例年齡21～39歲，平均（23.48±5.12）歲，孕周16～27周，平均（22.60±3.31）周，剖宮產(chǎn)手術(shù)史7個月～6年，孕次1～5次。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

1.2治療方法采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇進(jìn)行引產(chǎn)，米非司酮50 mg，每12 h用藥1次，共3次口服，生理鹽水沖洗陰道36～48 h后空腹口服米索前列醇片0.6 mg，3～4 h后根據(jù)患者宮縮情況酌情增加米索前列醇片劑量，最大劑量1.8 mg，直至宮口開大，孕囊娩出。

1.3分組分組指標(biāo)包括年齡、剖宮產(chǎn)手術(shù)史和子宮愈合情況等。根據(jù)患者是否為高齡產(chǎn)婦，按年齡分為＜35歲（87例）和≥35歲（15例）組；按剖宮產(chǎn)手術(shù)史距引產(chǎn)時間分為＜1年（26例）、1～2年（34例）和＞2年（42例）組；根據(jù)陰道超聲的檢測結(jié)果，子宮愈合情況可分為子宮瘢痕均勻連續(xù)（67例）和非均勻連續(xù)（35例）組，或分為有薄弱區(qū)（21例）和無薄弱區(qū)（81例）組，本研究參考文獻(xiàn)［6］中的方法進(jìn)行判斷。不同特征瘢痕子宮患者的米非司酮用量均為150 mg，米索前列醇用量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.4觀察指標(biāo)觀察指標(biāo)主要包括：①宮縮發(fā)動時間，即首次用藥至第1次宮縮出現(xiàn)的時間；②排出孕囊時間，從用藥后宮縮發(fā)動到胎兒及其附屬物等排出的時間；③陰道出血量：采用測量出血容積量法，即胎兒排出后2 h內(nèi)使用量杯測量收集得到的血液；④流產(chǎn)程度判定：分為完全流產(chǎn)、不完全流產(chǎn)和引產(chǎn)失敗3類［7］；⑤不良反應(yīng)：包括消化系統(tǒng)反應(yīng)（惡心、嘔吐、腹瀉等）、血壓變化、軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后大出血等。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用Student′s t檢驗或方差分析，定性和等級資料用率表示，采用χ2檢驗、秩和檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1　不同特征瘢痕子宮患者米索前列醇的用量比較

2　結(jié)果

2.1引產(chǎn)效果比較子宮瘢痕無薄弱區(qū)患者排出孕囊時間顯著短于有薄弱區(qū)者（t=2.57，P=0.01），且有無薄弱區(qū)患者流產(chǎn)程度的分布也不同（χ2=11.92，P＜0.01），其余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2　不同特征瘢痕子宮妊娠患者的引產(chǎn)效果比較

2.2不良反應(yīng)比較本研究發(fā)現(xiàn)，僅非均勻連續(xù)性子宮愈合的不良反應(yīng)總發(fā)生率高于均勻連續(xù)性子宮愈合，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.32，P=0.01），其余指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3　不同特征瘢痕子宮妊娠患者引產(chǎn)的不良反應(yīng)比較

3　討論

瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)具有較大的風(fēng)險，因此以往對終止瘢痕子宮中期妊娠的方法選擇都較為謹(jǐn)慎，多選用剖宮取胎術(shù)，雖然其具有較高的安全系數(shù)，但對孕婦具有較大的損傷，并且費(fèi)用偏高，絕大多數(shù)患者更愿意選擇行保守引產(chǎn)。近年隨著對瘢痕子宮的認(rèn)識增加，一些可促進(jìn)子宮頸成熟、軟化宮頸的藥物研發(fā)上市，以藥物為主的引產(chǎn)方式也越來越多的被臨床接受，其中米非司酮聯(lián)合米索前列醇對瘢痕子宮中期引產(chǎn)具有較好的效果［8］。劉永平等［9］和王新茹等［10］的研究均認(rèn)為與米非司酮聯(lián)合利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)相比，米非司酮聯(lián)合米索前列醇在瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)中具有效果良好、成功率高和安全性好的優(yōu)勢，而本研究結(jié)果也同樣顯示了兩藥聯(lián)合具有較好的療效和安全性，其完全流產(chǎn)率高達(dá)97.1％（99/102），并且不良反應(yīng)發(fā)生率也僅為11.8％ （12/102）。

米非司酮為甾體類孕激素受體水平拮抗劑，其主要功能是阻斷孕酮與孕酮受體結(jié)合，解除孕激素對子宮的抑制性，從而破壞雌激素與孕激素的平衡，使得蛻膜組織變性、水腫、出血、壞死，此外其還能引起內(nèi)源性前列腺素釋放，使得妊娠子宮對前列腺素的敏感性明顯增高，使宮頸膠原分解加強(qiáng)，宮頸軟化、擴(kuò)張和成熟，還可同時引起滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致蛻膜與絨毛膜板分離，胎盤胎膜易于完全分離［11］。而米索前列醇是人工合成的前列腺素E，其主要功能是使宮頸結(jié)締組織釋放多種蛋白酶，促使膠原纖維降解，軟化宮頸，同時引起妊娠子宮收縮而發(fā)動分娩［12］。雖然兩種藥物的作用機(jī)制有所不同，但兩種藥物的聯(lián)合不僅更有效地促進(jìn)了宮頸的成熟、軟化，而且還使得胎盤更易于剝離，胎兒及其附屬物的娩出更加安全有效。但本研究認(rèn)為由于受到子宮瘢痕修復(fù)程度的影響，米非司酮聯(lián)合米索前列醇的有效性和安全性也不盡相同，子宮瘢痕無薄弱區(qū)患者排出孕囊的時間顯著短于有薄弱區(qū)者，且其流產(chǎn)程度也優(yōu)于有薄弱區(qū)者，而非均勻連續(xù)性子宮愈合的不良反應(yīng)發(fā)生總發(fā)生率高于均勻連續(xù)性子宮愈合，因此推斷其引產(chǎn)效果也受到瘢痕子宮自身情況的影響。國外Elami-Suzin等［13］的研究也認(rèn)為有薄弱區(qū)存在的流產(chǎn)效果不如無薄弱區(qū)者，而臨床上也認(rèn)為對于子宮修復(fù)不足的患者應(yīng)減少藥物用量或更換引產(chǎn)方式來保證孕婦安全。

綜上所述，本研究認(rèn)為米非司酮聯(lián)合米索前列醇對瘢痕子宮妊娠中期有較好引產(chǎn)效果，但受到子宮恢復(fù)情況的影響，臨床對子宮瘢痕有薄弱區(qū)、不均勻連續(xù)者應(yīng)結(jié)合其他方法以及使用更多監(jiān)護(hù)措施對其進(jìn)行治療。雖然本研究闡述了米非司酮聯(lián)合米索前列醇對瘢痕子宮妊娠中期的引產(chǎn)效果，指出了具有潛在風(fēng)險的子宮特征，為臨床有效并且安全地開展引產(chǎn)工作提供了有力的證據(jù)，但本研究僅納入102例患者，樣本量稍顯不足，今后的研究還應(yīng)擴(kuò)大樣本量，并長期跟蹤隨訪，進(jìn)一步佐證米非司酮聯(lián)合米索前列醇對不同瘢痕子宮妊娠中期的引產(chǎn)效果以及對患者的遠(yuǎn)期影響，為臨床提供更有價值的參考。

［1］Li H，Guo HY，Han JS，et al.Endoscopic treatment of ectopic pregnancy in a cesarean scar［J］.J Minim Invasive Gynecol，2011，18 （1）：31-35.

［2］Timor-Tritsch IE，Monteagudo A，Santos R，et al.The diagnosis，treatment，and follow-up of cesarean scar pregnancy［J］.Am J Obstet Gynecol，2012，207（1）：44.e1-44.e13.

［3］李輝，程蔚.瘢痕子宮孕中期引產(chǎn)相關(guān)問題［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26（8）：586-589.

［4］錢金鳳，黃紫蓉.米非司酮配伍米索前列醇終止瘢痕子宮中期妊娠的臨床研究 ［J］.國際生殖健康/計劃生育雜志，2014，33（2）：92-94.

［5］Vial Y，Petignat P，Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar［J］. Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593.

［6］Mohammed ABF，Al-Moghazi DA，Hamdy MT，et al.Ultrasonographic evaluation of lower uterine segment thickness in pregnant women with previous cesarean section［J］.Middle East Fertility Society Journal，2010，15（3）：188-193.

［7］田欣.不同方法應(yīng)用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的療效比較［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（33）：7052-7053.

［8］廖靜，何明鳳，楊亞川，等.米非司酮聯(lián)合米索前列醇與米非司酮聯(lián)合依沙吖啶在瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)中療效比較的系統(tǒng)評價［J］.國際生殖健康/計劃生育雜志，2014，33（3）：243-247.

［9］劉永平.米非司酮聯(lián)合米索前列醇對瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)的效果及安全性分析［J］.中國婦幼保健，2015，30（8）：1215-1217.

［10］王新茹，胡曉燕.米非司酮聯(lián)合米索前列醇在瘢痕子宮中期引產(chǎn)中的療效分析［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2015，16（2）：167-168.

［11］Grossman D，White K，Harris L，et al.Continuing pregnancy after mifepristone and"reversal"of first-trimester medical abortion：a systematic review［J］.Contraception，2015，92（3）：206-211.

［12］Raymond EG，Shannon C，Weaver MA，et al.First-trimester medical abortion with mifepristone 200 mg and misoprostol：a systematic review［J］.Contraception，2013，87（1）：26-37.

［13］Elami-Suzin M，F(xiàn)reeman MD，Porat N，et al.Mifepristone followed bymisoprostoloroxytocinforsecond-trimesterabortion：a randomized controlled trial［J］.Obstet Gynecol，2013，122（4）：815-820.

［本文編輯秦娟］

The Efficacy and Safety of Mifepristone Combined with Misoprostol on Mid-term Abortion of Different Characteristics of Scar Uterine Pregnancies

WANG Zhi-jun.Department of Obstetrics and Gynecology，Haikou 187th Hospital of PLA，Haikou 571100，China

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