曹秀艷　金慧玉　鄭曉燕　史　巍

100037　北京市　中國人民解放軍海軍總醫(yī)院兒科

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1例非血緣臍血造血干細(xì)胞移植治療重癥聯(lián)合免疫缺陷病的護(hù)理

曹秀艷金慧玉鄭曉燕史巍

100037北京市中國人民解放軍海軍總醫(yī)院兒科

聯(lián)合免疫缺陷病是T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞功能聯(lián)合缺陷引起的一大類原發(fā)性的免疫缺陷病(primary combined immunodeficiency disease，PID)。其中重癥聯(lián)合免疫缺陷病(severe combined immunodeficiency disease，SCID)是最嚴(yán)重的類型，死亡率極高[1]。SCID是一種體液免疫、細(xì)胞免疫同時有嚴(yán)重缺陷的疾病，一般T細(xì)胞免疫缺陷更為突出。本病的基本缺陷尚不清楚，可能與干細(xì)胞分化為T、B細(xì)胞發(fā)生障礙或胸腺及法氏囊相應(yīng)結(jié)構(gòu)的發(fā)育異常有關(guān),是遺傳因素導(dǎo)致免疫細(xì)胞或免疫分子缺陷引起免疫反應(yīng)缺如或降低，導(dǎo)致機(jī)體感染免疫功能低下的一組疾病。該病發(fā)病年齡早，絕大部分出生后2～7個月發(fā)病，臨床表現(xiàn)為重癥感染、伴生長發(fā)育停滯，不易治愈、反復(fù)或條件致病菌感染，持續(xù)性腹瀉，皮炎、鵝口瘡。SCID患兒要得到根治需重建免疫系統(tǒng)，造血干細(xì)胞移植是唯一有效治療方法[2]。如果不進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，患兒多在2歲內(nèi)死亡。我院收治1例重癥聯(lián)合免疫缺陷病患兒并采取非血緣臍血造血干細(xì)胞移植，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1病例介紹

患兒，男，5個月，出生后20 d出現(xiàn)腹瀉、反復(fù)口腔潰瘍，無發(fā)熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對癥治療后大便正常，仍有口腔潰瘍，T淋巴細(xì)胞及IgG、IgA明顯低下，2014年10月8日來我院就診，入住無菌層流病房，查體左右軟腭部位各有1個2 cm×2 cm 潰瘍，周圍紅腫，口腔內(nèi)有多處潰瘍面，給予核黃素等治療口腔潰瘍，完善免疫檢查及移植配型。12月5日出現(xiàn)腹瀉，輪狀病毒陽性，口服百貝寧抗病毒，利巴韋林抗病毒，并給予靜脈高營養(yǎng)，口服補(bǔ)液鹽補(bǔ)液，蒙脫石散止瀉，腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，輪狀病毒仍為陽性。既往史，疫苗僅出生時接種，但未接種卡介苗。家族史：父母體健，否認(rèn)近親結(jié)婚，有1姐姐體健，否認(rèn)家族遺傳病史及傳染病史?；灆z查，血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)5.65×109/L,血紅蛋白109 g/L，血小板計數(shù)345×109/L，中性粒細(xì)胞百分比55%，淋巴細(xì)胞33%,單核細(xì)胞比例12%。免疫學(xué)檢查：CD3 0.2%，CD4 0.1%,CD8 0.1%,CD4/CD8 1.0，BC 79%,NK-C17.1%,IgG 2.04 g/L，IgA<0.0667 g/L，IgM 0.19 g/L，IgE 1.3 IU/ml,C3 1.57 g/L,C4 0.29 g/L,總補(bǔ)體活力測定120.0 Cp0/ml。T淋巴細(xì)胞亞群：輔助/抑制性T細(xì)胞比值5%↑，CD3+/CD4-/CD8+白細(xì)胞表面分化抗原0.1%↓，CD3+/CD4+/CD8-白細(xì)胞表面分化抗原0.5%↓，CD3+白細(xì)胞表面分化抗原1%↓，CD3-CD19+白細(xì)胞表面分化抗原78.4↑，補(bǔ)體C3 1920 mg/L↑，免疫球蛋白IgG 1.07 g/L↓，免疫球蛋白IgA<0.07 g/L，免疫球蛋白IgM 0.34 g/L，補(bǔ)體C4 4370 mg/L， X連鎖γ鏈基因缺陷。最后診斷：重癥聯(lián)合免疫缺陷病。在此期間并發(fā)口腔潰瘍、輪狀病毒腸炎、便血，給予抗感染、抗病毒、抗真菌及生長抑素、輸血等治療后，患兒病情平穩(wěn)，大便潛血陰性，輪狀病毒持續(xù)陽性。于2015年1月21日行移植前預(yù)處理方案：采用白消安+環(huán)磷酰胺，抗移植物抗宿主病(GVHD)方案：他克莫司、嗎替麥考酚酯分散片抗排異治療。2015年1月30日輸注非血緣供者臍血，移植后第10天患兒腹圍增大，肝臟增大達(dá)臍下，腹部膨隆，肝肋下6 cm，伴大量的腹水、胸水，雙下肢輕度水腫，睪丸水腫，考慮為肝靜脈閉塞綜合征所致，超聲顯示肝大，雙側(cè)睪丸鞘膜腔積液，腹盆腔有中-大量積液，給予去纖苷、肝素改善凝血功能，輸注輻照血小板防出血，輻照紅細(xì)胞糾正貧血，新鮮冰凍血漿改善凝血功能。患兒于移植后第12天粒系植入，持續(xù)給予、抗感染、抗真菌、抗病毒等治療。2015年3月5日行腹腔穿刺術(shù)，留置引流管，3月30日引流液減少、澄清，患兒腹圍、體重減小，拔出引流管，移植后1個月，輪狀病毒轉(zhuǎn)陰，口腔黏膜完整，移植嵌合率為99%，患兒成功由層流病房轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療。

2護(hù)理

2.1感染護(hù)理SCID患兒因細(xì)胞及體液功能均缺乏，大部分患兒在生后3個月內(nèi)就會出現(xiàn)嚴(yán)重反復(fù)的致死性感染，持續(xù)低毒力致病菌的感染，腹瀉，皮炎，革蘭陰性菌膿毒癥，早期嬰兒對各種病原生物均易感染，接種卡介苗可能導(dǎo)致致死性卡介苗感染[3]。故患兒應(yīng)進(jìn)入無菌層流病房，嚴(yán)格執(zhí)行保護(hù)性隔離措施[4]及無菌操作，常規(guī)給予抗生素、抗真菌、抗病毒治療。

2.2口腔潰瘍的護(hù)理常規(guī)口腔護(hù)理，每日4次，有潰瘍面的噴金因肽，涂外用重組人粒細(xì)胞刺激因子凝膠，兩者交替使用。咽部潰瘍患兒，使用長嘴無菌喉頭噴霧器內(nèi)裝入金因肽噴涂，或使用利巴韋林噴霧交替使用,每日4次。

2.3輪狀病毒陽性護(hù)理輪狀病毒會經(jīng)過糞-口途徑、直接接觸性傳播，要加強(qiáng)病房的管理，移植患兒免疫力均低下，輪狀病毒易導(dǎo)致流行性傳染，做好床旁隔離，隔離病房門口要有醒示標(biāo)識。手污染是常見的感染途徑，護(hù)士進(jìn)出患兒倉內(nèi)時要做好手衛(wèi)生，穿專用隔離衣，防止交叉感染。患兒一切用物要專人專用，床單位、衣物等物品均高溫、高壓消毒，所有治療護(hù)理集中操作，避免頻繁刺激患兒。做好家長的宣教，食品與物品分開放置，接觸患兒前要洗手，奶粉要現(xiàn)喝現(xiàn)配，剩余的奶粉要丟棄，奶瓶用后及時清洗消毒，防止長時間放置，滋生細(xì)菌。指導(dǎo)家長正確處理患兒的排泄物及垃圾，放入專用污物桶內(nèi)，操作前后要洗手，做好手衛(wèi)生。病室內(nèi)每日紫外線消毒1次，每次30 min，消毒時要遮蓋好患兒；病房內(nèi)所有物品墻壁、地面均用500 mg/L健之素消毒劑擦拭，每日1次。

2.4腹瀉的護(hù)理患兒排黃綠色蛋花樣便，每日6～10次，便中帶血，呈暗紅色。護(hù)士要掌握患兒的血象，了解血色素及血小板的變化，給予輸血對癥治療。患兒便血次數(shù)及量多時，遵醫(yī)囑禁食、禁飲，嚴(yán)密觀察并記錄便的顏色、性狀、量，觀察患兒的生命體征變化，尤其是血壓和心率的變化，防止出現(xiàn)失血性休克或心源性休克，床旁備好急救物品。觀察患兒精神狀態(tài)，皮膚彈性、眼窩、前囟凹陷程度，尿量的變化，確定失水的性質(zhì)。給予口服補(bǔ)液鹽，500 ml溫水稀釋，口服，每日1次，24 h勻速給患兒口服，同時給予靜脈補(bǔ)液治療?；純捍蟊愦螖?shù)較多時，每次便后用1∶2000的碘伏溶液坐浴10 min。坐浴后，肛周無破潰的涂鞣酸軟膏保護(hù)，肛周破損時，坐浴后涂外用重組人刺激因子凝膠或濕潤燒傷軟膏促進(jìn)局部表皮生長。

2.5肺部感染護(hù)理護(hù)士嚴(yán)格遵醫(yī)囑監(jiān)測生命體征，觀查血氧飽和度的變化，SpO2<95%抽動脈血?dú)夥治觯⒓皶r匯報醫(yī)師。每班詢問家長患兒有無呼吸道癥狀，如咳嗽、打噴嚏、流涕等，及早發(fā)現(xiàn)肺部感染癥狀對癥處理。

2.6液體規(guī)劃的護(hù)理由于患兒年齡小，嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制輸液速度，做好24 h液體規(guī)劃，保證所有藥液準(zhǔn)確、及時的輸注。患兒便血期間，每天都會輸注血液制品，應(yīng)避免1 d內(nèi)輸注過多膠體液，防止發(fā)生心力衰竭，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確記錄24 h 出入量。

2.7移植后并發(fā)癥護(hù)理臍血移植易并發(fā)GVHD,而肝靜脈閉塞綜合征(VOD)較少見。GVHD觀察及護(hù)理：(1)皮膚排異。臍血移植后護(hù)士每日查體觀察患兒有無皮膚排異，如手心、腳心、四肢、軀干有無皮疹，如果皮疹增多時遵醫(yī)囑加用甲潑尼龍琥珀酸鈉對癥治療，護(hù)士每班做好查體，觀察用藥前后的療效，做好皮膚護(hù)理，晚間溫水擦浴，每日1次，擦浴時防止患兒著涼。(2)腸道排異?；純捍蟊阍龆?，伴隨大便形狀和次數(shù)改變時，立即留取標(biāo)本，送檢，口服蒙脫石散，飲食給予清淡的無菌半流食，如白粥?；純号潘畼颖?，遵醫(yī)囑禁食，靜脈給予高營養(yǎng)治療。(3)VOD觀察及護(hù)理。VOD臨床表現(xiàn)黃疸，初期表現(xiàn)鞏膜黃染，肝脾增大，腹圍每日增加，體重增加基礎(chǔ)體重5%以上伴腹水。常規(guī)每日晨起測體重、腹圍，每日1次，測量前讓患兒排空小便，每日定部位、定體重秤測量，如果有異常及時告知醫(yī)師，及早發(fā)現(xiàn)VOD的癥狀，以免延誤病情。

2.8腹腔引流管的護(hù)理患兒在移植后第10天出現(xiàn)VOD，伴大量的腹水、胸水，雙下肢輕度水腫，睪丸水腫，影響患兒的呼吸和心率，無菌條件下行腹腔穿刺術(shù)，留置引流管。引流管護(hù)理：密切觀察腹部切口敷料有無滲血、滲液并保持局部清潔干燥，切口處常規(guī)換藥，每日1次，觀察引流管長度和位置，做好標(biāo)記，防止線結(jié)脫落、松動滑脫，或堵塞。引流袋更換，每日1次，更換引流袋時夾閉引流管，嚴(yán)格無菌操作，用75%酒精消毒引流管內(nèi)外口，消毒順序由內(nèi)向外，防止逆行性感染，引流袋位置不要高于引流區(qū)域，記錄引流液的顏色、量，間斷夾管，每隔3 h放20 ml引流液，防止一次性放出引流液過多，引發(fā)電解質(zhì)的紊亂。每日晨起測體重、腹圍1次，測量前讓患兒排空小便，每日定部位、定體重秤測量。常規(guī)抗VOD及放腹水治療后患兒腹圍逐漸減小，體重減輕，肝臟達(dá)肋下4 cm，脾臟肋下未觸及，雙下肢無浮腫，病情平穩(wěn)，遵醫(yī)囑給予拔管。拔管后，切口處皮膚換藥，每日1次，防止感染。

3討論

截至2009年，全球有近6000例臍帶血移植的報道，但SCID行臍帶血造血干細(xì)胞移植報道的較少，SCID是少見的遺傳性疾病，患兒往往發(fā)生反復(fù)的感染，因而生命受到嚴(yán)重的威脅。造血干細(xì)胞移植是唯一能夠治愈該病的方法[5]。臍血造血干細(xì)胞移植對SCID是一種良好的選擇，由于患兒年齡小，臍血因簡便、易行的特點(diǎn)和充足的造血干細(xì)胞的含量，為更多的SCID患兒帶來了治療和生存的機(jī)會。治療過程中嚴(yán)格、細(xì)心的護(hù)理能夠提高SCID的移植的成功率。

參考文獻(xiàn)

[1]宋麗君，趙欣.重癥聯(lián)合免疫缺陷病的診斷與治療[J].實用兒科臨床雜志，2010，25(21)：1687.

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[3]徐爾迪，陳璽，肖延風(fēng).聯(lián)合免疫缺陷病引起卡介苗接種后死亡1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國兒童保健雜志,2012，20(8):767-768.

[4]寧壽葆.現(xiàn)代實用兒科學(xué)[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2004：216-225.

[5]于潔,王玥,陳飛.造血干細(xì)胞移植治療原發(fā)性免疫缺陷病,2011,26(3)：157.

(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2015-06-07)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.05.074

曹秀艷：女，本科，主管護(hù)師

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