任　平，陳　劼，張玉俠

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先天性大皰表皮松解癥患兒的創(chuàng)面護(hù)理管理

任平，陳劼，張玉俠

摘要:以大皰表皮松解癥“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”為基礎(chǔ)，從創(chuàng)面管理步驟包括有效清潔創(chuàng)面病灶、合理選用濕性敷料以及預(yù)防并發(fā)癥等方面綜述了先天性大皰表皮松解癥患兒的創(chuàng)面護(hù)理管理研究現(xiàn)狀，不同類型的大皰表皮松解癥患兒適用的濕性敷料和注意事項(xiàng)各不相同，認(rèn)為藥物和非藥物干預(yù)方法的疼痛、瘙癢管理也是護(hù)理的重點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：大皰表皮松解癥；兒童；新生兒；傷口護(hù)理；護(hù)理管理

大皰表皮松解癥(epidermolysis bullosa，EB)是一類罕見的、復(fù)雜的皮膚脆性紊亂疾病，可通過(guò)常染色體顯性基因或隱性基因遺傳，發(fā)生率占活體出生兒的1/5萬(wàn)～1/50萬(wàn)，好發(fā)于出生時(shí)或1歲以內(nèi)的嬰幼兒，男女比例相當(dāng)[1]。臨床癥狀表現(xiàn)出極大的變異性，以皮膚和黏膜對(duì)機(jī)械損傷易感并形成大皰為主要特征，是一組典型的侵及皮膚基底膜區(qū)的疾病，內(nèi)臟器官也可累及。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外已有管理小組采取了一系列措施來(lái)進(jìn)行大皰表皮松解癥患兒的傷口及皮膚管理，并取得了較理想的效果，為該病患兒減輕病痛的同時(shí)提高其生活質(zhì)量?，F(xiàn)將其護(hù)理管理進(jìn)展綜述如下。

1大皰表皮松解癥“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”[2-3]

“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”(wound bed preparation,WBP)的概念于2003年被提出，在慢性傷口護(hù)理以及大皰表皮松解癥病人皮膚管理中經(jīng)常用到，目的在于清除阻礙傷口愈合的因素，并創(chuàng)造出利于傷口愈合的環(huán)境，TIME理論框架被用在該項(xiàng)管理工作中，具體內(nèi)容包含：①Tissue(組織)：清除創(chuàng)面壞死組織；②Infection or Inflammation(感染或炎癥)：全身或局部使用抗生素進(jìn)行殺菌；③Moisture(潮濕)：保持合適的濕性創(chuàng)面并確保創(chuàng)周皮膚完整；④Epithelial advancement(上皮細(xì)胞移行)：促進(jìn)表皮移行。

1.1清除壞死組織清創(chuàng)的目的不僅僅是移除阻礙傷口收斂的物理因素，也可以在清創(chuàng)過(guò)程中準(zhǔn)確評(píng)估傷口的真實(shí)大小和深度，減少微生物的數(shù)量、毒素和其他導(dǎo)致人體免疫力降低的物質(zhì)，激活細(xì)胞活性。主要包括以下4種方法。①自溶性清創(chuàng)：借助創(chuàng)面自身的蛋白酶和巨噬細(xì)胞來(lái)完成壞死組織清除；②利刃清創(chuàng)：這項(xiàng)工作需要在清創(chuàng)間或手術(shù)室完成，考慮到清創(chuàng)過(guò)程中病人可能出現(xiàn)的劇烈疼痛以及失血量過(guò)多等因素，該方法不作為首選；③機(jī)械清創(chuàng)：許多大皰表皮松解癥管理中心采取旋渦式沐浴法有效清潔皮膚的同時(shí)還能去除壞疽組織，在進(jìn)行機(jī)械性清創(chuàng)之前可適當(dāng)為病人使用止痛劑；④蛆蟲療法：將蛆蟲放在茶包內(nèi)置于病人皮膚上，既可以清創(chuàng)，又不會(huì)造成繼發(fā)皮膚黏膜損傷，但是有些病人在治療過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生痛感，且蛆蟲療法并未廣泛應(yīng)用于我國(guó)傷口護(hù)理管理工作中。

1.2控制感染所有種類的大皰表皮松解癥患兒都可能會(huì)發(fā)生細(xì)菌定植或感染，這是由于患兒已經(jīng)失去了皮膚這第一道抵御外界病菌侵害的保護(hù)屏障，大量病菌會(huì)迅速侵占并識(shí)別受傷創(chuàng)面，這導(dǎo)致了創(chuàng)面愈合困難。所以，解決大皰表皮松解癥患兒傷口問(wèn)題的根本在于創(chuàng)造一個(gè)安全的皮膚愈合環(huán)境，避免過(guò)度接觸高溫環(huán)境，并保證傷口清潔，感染創(chuàng)面可涂抹抗生素軟膏或采用抗菌敷料，必要時(shí)聯(lián)合使用全身抗菌藥或提高免疫力藥物。

1.3維持濕度平衡大皰表皮松解癥患兒慢性傷口滲出液管理起來(lái)很難，這是由于滲出液量大且黏度高所致，對(duì)于傷口滲液的管理，在評(píng)估滲液量的基礎(chǔ)上選擇不同吸收能力的敷料。目前臨床上較為常用的敷料主要有軟聚硅酮、水膠體、水凝膠、銀離子敷料等。使用黏著型敷料需要加強(qiáng)創(chuàng)周皮膚的保護(hù)，避免繼發(fā)皮膚損傷。

1.4促進(jìn)表皮移行觀察傷口床邊緣的生長(zhǎng)可以提示清創(chuàng)、抗感染和濕性平衡中存在的問(wèn)題，為重新評(píng)估治療措施、改進(jìn)傷口的護(hù)理管理方案提供依據(jù)。

2大皰表皮松解癥創(chuàng)面的護(hù)理管理

2.1創(chuàng)面評(píng)估對(duì)大皰表皮松解癥患兒創(chuàng)面實(shí)施管理措施前務(wù)必進(jìn)行詳盡評(píng)估，針對(duì)現(xiàn)存的問(wèn)題給予個(gè)體化的處理[4]。局部創(chuàng)面評(píng)估包括大小、潛行、滲出、氣味、基底、周圍皮膚、疼痛、感染指證、局部皮膚溫度等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)使用“三色”(R-Y-B)概念來(lái)形容一個(gè)開放性傷口，對(duì)創(chuàng)面基底描述可分為紅、黃、黑3色[5]:創(chuàng)面基底紅色提示有健康的肉芽組織生長(zhǎng)，處理原則以保護(hù)和提供適當(dāng)?shù)挠檄h(huán)境；黃色提示傷口內(nèi)有壞死組織，可能有感染、滲出液，處理原則清除壞死組織、控制感染和管理滲液；黑色提示傷口有壞死組織或結(jié)痂，處理原則為適當(dāng)清創(chuàng)，清除壞死組織或痂皮。

2.2傷口清創(chuàng)和皮膚護(hù)理

2.2.1傷口清創(chuàng)壞死的表皮及其分泌物形成的焦痂容易阻礙表皮正常細(xì)胞的生長(zhǎng)或合并感染，清創(chuàng)是促進(jìn)表皮生長(zhǎng)及傷口愈合的有效方法之一[6]。大皰表皮松解癥管理指南[1]建議用于傷口清創(chuàng)的最佳標(biāo)準(zhǔn)溶液是生理鹽水，因?yàn)樯睇}水是等滲的、較溫和，對(duì)皮膚黏膜無(wú)刺激，且不影響傷口愈合進(jìn)程。西方國(guó)家還會(huì)為大皰表皮松解癥病人應(yīng)用0.1%氯己定、次氯酸鈉稀釋液(5 mL～10 mL次氯酸鈉原液+5 L蒸餾水/滅菌注射用水)或<0.25%醋酸溶液每日浸泡15min～20 min[3]。王巧玲等[7]為大皰表皮松解癥患兒藥浴時(shí)水溫調(diào)節(jié)至39 ℃，采用1∶5 000高錳酸鉀液或1∶20日舒安液泡浴，在浴盆上覆蓋薄膜，保持水溫，持續(xù)10 min～15 min。相關(guān)臨床最佳實(shí)踐指出，經(jīng)鹽水清潔傷口后無(wú)需再使用清水沖洗，而用醋浴和含氯成分溶液清潔的傷口需清水沖洗，避免殘余物滯留帶給病人癢感(B級(jí)推薦)[8]。我國(guó)臨床護(hù)理工作中涉及的大皰傷口沖洗液多為生理鹽水，其他成分的沖洗液使用護(hù)理體會(huì)報(bào)道甚少。

2.2.2皮膚護(hù)理我國(guó)護(hù)理專家阮景等[9]采用的大皰皮膚護(hù)理方法是：對(duì)于普通創(chuàng)面，采用溫生理鹽水(37 ℃左右)濕潤(rùn)創(chuàng)面5 min～10 min后清理創(chuàng)面；對(duì)于膿血痂創(chuàng)面，先用溫鹽水紗布浸濕，然后清除膿血痂及分泌物，待創(chuàng)面干燥后，外敷維生素E油紗布(非黏性)；對(duì)于感染創(chuàng)面，溫鹽水清創(chuàng)后涂抹莫匹羅星軟膏(百多邦)以促進(jìn)皮膚生長(zhǎng)和抗感染，每日2次，患兒入院3 d后創(chuàng)面滲血、滲液和滲膿也得到了顯著改善，42 d后創(chuàng)面大部分愈合。舒芬華等[10]選取的皮膚護(hù)理為：每日在1∶5 000高錳酸鉀溶液中盆浴1次或用生理鹽水紗布分片濕敷30 min于糜爛滲出處，再用潔菌靈擦劑清除分泌物，皺褶糜爛滲出處用阿米卡星洗劑噴霧，在面積大的糜爛滲出處輕涂濕潤(rùn)燒傷膏，面積小的糜爛滲出處輕涂氯鋅油，每日用紅外線照射受損皮膚15 min～20 min，患兒入院后1個(gè)月創(chuàng)面得到明顯改善。莫霖等[11]對(duì)于非感染傷口采用生理鹽水常規(guī)清潔傷口后給予1%聚維酮碘溶液濕敷，無(wú)效腔用1%聚維酮碘溶液與紗布條作清創(chuàng)引流，予無(wú)菌干紗布覆蓋傷口，每日換藥1次；如為感染傷口，先用3%過(guò)氧化氫渦流式?jīng)_洗，徹底清除壞死組織，再用生理鹽水沖洗傷口及周邊皮膚。

2.3水皰管理所有種類的大皰表皮松解癥都會(huì)因皮膚摩擦及細(xì)小傷口而引發(fā)水皰，水皰可見于各部位的皮膚、黏膜，以單獨(dú)或成簇形式存在，水皰特性呈透明漿液狀或血性液體[12]。水皰不具有自限性，如不及時(shí)處理將會(huì)迅速蔓延開來(lái)。西方大皰表皮松解癥管理指南建議使用無(wú)菌皮下注射針于水皰頂點(diǎn)進(jìn)行穿刺，進(jìn)針角度與皮膚齊平，由此排出水皰內(nèi)液體[13]，為了防止水皰再生，通常建議保留非感染皰皮[3]。我國(guó)學(xué)者給予的水皰處理方法則使用無(wú)菌注射器自水皰基底部穿刺放出皰內(nèi)液體，外涂維生素E作為保護(hù)膜,效果同樣理想[9]?？墒褂妙愃朴诩啿嫉能涃|(zhì)材料壓迫促使水皰排空，如果壓迫使病人產(chǎn)生痛感，則利用帶針注射器抽吸輔助排空水皰內(nèi)液體[14-15]。大皰表皮松解癥的相關(guān)指南[2]建議，水皰處理完畢，可使用水凝膠或藻酸鹽敷料覆蓋于皰皮上方，促進(jìn)基底膜的再生，還能有效保護(hù)創(chuàng)面。

2.4濕性敷料的使用大皰表皮松解癥患兒的多重傷口具有持續(xù)時(shí)間不等、愈合能力各異等特點(diǎn)，這也使皮膚管理變得更為困難和復(fù)雜，最根本原則是管理創(chuàng)面滲液。敷料的作用在于保護(hù)創(chuàng)面、吸收滲液和預(yù)防感染等，傳統(tǒng)紗布、紗條通透性太高，易造成傷口脫水，且創(chuàng)面的肉芽組織易長(zhǎng)入紗布網(wǎng)眼中，更換敷料時(shí)容易造成傷口的再次機(jī)械性損傷。隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技的創(chuàng)新，多種類型的改良型濕性敷料應(yīng)運(yùn)而生，這使大皰表皮松解癥患兒的創(chuàng)面管理變得簡(jiǎn)便易行[16-17]。

2.4.1軟聚硅酮敷料軟聚硅酮敷料包含傷口接觸層、 有彈性的聚氨酯泡沫吸收層和透氣并防水的外覆蓋膜3層結(jié)構(gòu)，具有吸收性和自黏性，硅酮是一種高分子有機(jī)化合物，能吸收大量創(chuàng)面滲液，保持一個(gè)適當(dāng)?shù)膫谟蠞裥原h(huán)境。曾有研究者采用軟聚硅酮敷料為大皰表皮松解癥患兒處理創(chuàng)面，患兒入院初期滲液較多時(shí)每天更換1次敷料，待肉芽組織長(zhǎng)成后滲液減少改為2 d～4 d更換1次敷料，患兒出院時(shí)傷口獲得較理想的預(yù)后效果[18]。美皮康有邊型敷料(軟聚硅酮成分)可用于創(chuàng)面保護(hù)，創(chuàng)面愈合效果明顯，深受患兒歡迎，但是該敷料本身具有黏著性，國(guó)外專家通常使用膠體清除劑輔助撕除敷料[19-20]，而我國(guó)目前尚未引進(jìn)膠體清除劑，采取的方法主要是用生理鹽水或液狀石蠟潤(rùn)濕敷料后再行撕除[9]。使用軟聚硅酮敷料過(guò)程中需要密切關(guān)注創(chuàng)面肉芽組織有無(wú)過(guò)度增生，如發(fā)生此類現(xiàn)象還需及時(shí)清除掉多余的肉芽組織[21]。陳劼等[22]實(shí)施的傷口護(hù)理管理策略如下：第一步采用溫生理鹽水脈沖式清理創(chuàng)面壞死組織及血痂；第二步用1 mL無(wú)菌注射器針頭“十字對(duì)穿”水皰，排出水皰內(nèi)液體，并保留無(wú)感染皰皮；第三步將美皮貼(軟聚硅酮傷口接觸層薄型敷料)裁剪后粘貼在傷口表面，裁剪范圍超過(guò)創(chuàng)面邊緣2 cm，再以美皮康無(wú)邊型敷料覆蓋，最外層予紗布繃帶纏繞固定，2 d～3 d換藥1次。傷口處理后第7天創(chuàng)面逐漸好轉(zhuǎn)，第12天基本愈合。該研究中涉及的美皮貼透明、柔軟，便于觀察傷口情況，適于各個(gè)部位使用，能避免二級(jí)敷料黏附傷口周圍皮膚，且開放的網(wǎng)孔結(jié)構(gòu)利于滲出物通過(guò)，迅速被外層敷料吸收，促進(jìn)濕性愈合。王靜等[23]對(duì)納入研究的23例病人采取的處理傷口方法包括評(píng)估、清創(chuàng)、濕性敷料填塞、負(fù)壓吸引4個(gè)步驟，濕性敷料選取瑞典墨尼克公司生產(chǎn)的軟聚硅酮泡沫填塞傷口。經(jīng)負(fù)壓吸引聯(lián)合濕性愈合治療14 d后，傷口基底黑色組織完全消失，紅色組織由治療前的45.81%增加至89.38%，治療后傷口面積、傷口深度及基底組織性質(zhì)與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4.2脂質(zhì)水膠體敷料脂質(zhì)水膠體敷料可以直接作用于創(chuàng)面，有效吸收創(chuàng)面滲出液，還能保護(hù)創(chuàng)周皮膚不受損害，但是對(duì)于有大量滲出液的創(chuàng)面效果不甚理想[24]，且使用脂質(zhì)水膠體敷料時(shí)需要注意防止敷料折疊扭曲繼發(fā)新生水皰[21]。對(duì)于黃色期的傷口、有腐爛組織、基底有一定深度的傷口更適用,不過(guò)值得注意的是，填塞傷口的深度以1/3～1/2為宜，不可過(guò)滿[25]。對(duì)于手指和(或)腳趾的創(chuàng)面，護(hù)理重點(diǎn)在于防止指(趾)間粘連，我國(guó)學(xué)者任平等[26]使用優(yōu)拓薄膜敷料(脂質(zhì)水膠體顆粒均勻分布于凡士林油聚酯網(wǎng))對(duì)患兒手指/腳趾進(jìn)行單個(gè)包裹，有效地避免了手指/腳趾粘連畸形，且優(yōu)拓敷料呈透明狀，便于觀察傷口長(zhǎng)勢(shì)。

2.4.3水凝膠水凝膠(也叫清創(chuàng)膠)是一種含水量占80%～90%的聚合物，半透明，無(wú)黏性，具有壞死組織水合能力，能有效發(fā)揮自溶性清創(chuàng)作用，順應(yīng)性好，但務(wù)必每日更換或待膠體干結(jié)前及時(shí)更換，該類敷料僅限于有少量滲液的清潔傷口以及創(chuàng)口表面黑痂，感染創(chuàng)面不建議使用，禁用于低體溫患兒[2]。同樣成分的水凝膠片敷料也有著類似作用，但是曾有患兒反映使用該產(chǎn)品會(huì)產(chǎn)生異樣疼痛感[27]。曾有研究采用水凝膠涂抹創(chuàng)面后再給予3M透明薄膜覆蓋，結(jié)果證實(shí)，對(duì)于滲出液較少的創(chuàng)面，水凝膠的作用效果等同于凡士林紗布和軟聚硅酮泡沫敷料，但水凝膠更簡(jiǎn)便易行，且容易清除，不會(huì)給病人帶來(lái)疼痛感[28]。莫霖等[11]的研究中，對(duì)照組采取聚維酮碘消毒聯(lián)合無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面，觀察組采用水凝膠涂抹聯(lián)合透明薄膜貼敷，結(jié)果顯示，觀察組無(wú)論從換藥頻率、換藥時(shí)間以及換藥費(fèi)用上均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4.4銀離子敷料英國(guó)國(guó)家藥典提出，對(duì)于傷口局部感染，只需使用抗菌敷料局部對(duì)癥處理，無(wú)需全身抗菌治療。因此，選擇合適的抗菌敷料提供有利于傷口愈合的微環(huán)境是目前傷口處理關(guān)注的熱點(diǎn)[29]。于倩等[30]使用親水纖維銀作為一級(jí)敷料接觸創(chuàng)面，外層采用美皮康泡沫敷料作為二級(jí)敷料覆蓋，最后使用無(wú)菌紗布纏繞固定，3 d～4 d更換敷料1次。結(jié)果病人顏面部、上臂及胸腹部創(chuàng)面表皮移行較快，3 d～7 d基本愈合，剩余創(chuàng)面于入院后第28天基本愈合。此外，不同廠家生產(chǎn)的銀離子敷料效果存在差異：Hurlow[31]曾開展一項(xiàng)非同期對(duì)照研究，對(duì)愛康膚銀、愈妥和美皮康銀3種銀離子敷料進(jìn)行殺菌效果比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用美皮康銀敷料的創(chuàng)面金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌檢出率最多，愈妥其次，愛康膚銀最低，可見愛康膚銀敷料較其他兩種銀離子敷料殺菌效果更好一些。郭春蘭等[32]將進(jìn)口的藻酸鹽銀離子敷料(A組)和國(guó)產(chǎn)的納米銀敷料(B組)進(jìn)行效果比較，干預(yù)結(jié)束時(shí)發(fā)現(xiàn)A組創(chuàng)面愈合率較B組高(P<0.05)，同時(shí)，A組病人更換敷料頻率以及更換敷料時(shí)的疼痛感均小于B組(P<0.01)。

總之，大皰表皮松解癥傷口管理指南建議能夠直接接觸創(chuàng)面的一級(jí)敷料應(yīng)屬非黏性敷料，包含美皮貼、優(yōu)拓和水凝膠等；順應(yīng)性好的敷料適用于關(guān)節(jié)部位創(chuàng)面；有邊型敷料雖然固定效果較好，但最好作為二級(jí)敷料使用，并采用一級(jí)敷料對(duì)創(chuàng)周皮膚加以保護(hù)[3]。

2.5瘙癢的處理瘙癢成為管理大皰表皮松解癥的一大難題，持續(xù)強(qiáng)烈的搔抓使皮膚受損程度更加嚴(yán)重。皮膚缺乏水分會(huì)產(chǎn)生癢感，在管理過(guò)程中特別要注意保持適度的皮膚濕度，西方國(guó)家多選潤(rùn)膚露和浴油涂抹皮膚。包含硫酸月桂酸鈉成分的潤(rùn)膚露可能會(huì)造成皮損加劇，因此不建議使用；而含氧化苯甲烴銨和鹽酸氯己定等殺菌成分的潤(rùn)膚露能夠有效改善瘙癢并減少細(xì)菌定植[33]。而我國(guó)，為了最大限度地保護(hù)患兒皮膚，通常避免沐浴。對(duì)于大皰表皮松解癥患兒是否沐浴尚未形成統(tǒng)一定論。還有學(xué)者建議涂抹含5%鹽酸多塞平乳膏、薄荷與油劑作為主要成分的藥用護(hù)膚產(chǎn)品，急性瘙癢患兒首選類固醇[34]。組胺劑治療瘙癢效果不佳時(shí)可考慮使用抗組胺劑，它的作用機(jī)制在于能夠抑制病人搔抓沖動(dòng)，起鎮(zhèn)靜作用，尤其對(duì)于發(fā)生在夜間瘙癢卻無(wú)分散注意力事物的情況下效果較好。其他治療頑固性瘙癢的藥物包括加巴噴丁、阿米替林、昂丹司瓊、薩力多胺、環(huán)孢素[14，35]。Danial等[15]針對(duì)北歐7個(gè)國(guó)家的大皰表皮松解癥病人使用不同抗瘙癢療法的效果進(jìn)行了一項(xiàng)現(xiàn)況調(diào)查，結(jié)果顯示，病人使用的抗瘙癢劑主要有油脂軟膏、洗劑、保濕面霜和口服安他樂等，其中保濕面霜的止癢效果最為顯著，此外，局部涂抹類固醇油劑以及局部苯海拉明外涂均有不同程度的止癢療效。

總體說(shuō)來(lái)，現(xiàn)存指南對(duì)于伴隨皮膚瘙癢的大皰表皮松解癥患兒給予的建議包括[2]：①避免突然改變體表溫度以及將身體暴露于過(guò)熱的環(huán)境中，炎熱天氣可攜帶便攜式空調(diào)設(shè)備來(lái)降低皮膚溫度，冰枕也是較為經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的辦法；②皮膚表面不要涂抹過(guò)香的護(hù)膚品；③選用敏感肌膚適用的洗衣產(chǎn)品；④衣著寬松舒適，避免穿毛料衣物；⑤體表壓力加劇皮膚癢感，適當(dāng)減壓會(huì)令個(gè)人體驗(yàn)更舒適。

2.6疼痛管理在傷口護(hù)理過(guò)程中時(shí)刻關(guān)注患兒疼痛表達(dá)極為重要，目前國(guó)內(nèi)外主要采取藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)兩種手段[2,8，36]。藥物干預(yù)方面，輕微疼痛可考慮使用撲熱息痛和布洛芬，嚴(yán)重疼痛時(shí)可以使用阿片類和鎮(zhèn)靜劑止痛，阿片類藥物主要副反應(yīng)在于便秘、瘙癢和罕見呼吸衰竭等。國(guó)外通常使用安他樂、米達(dá)唑侖甚至氧化亞氮-氧氣混合物作為兒童止痛劑，我國(guó)卻很少用到。阿米替林和加巴噴丁能有效緩解神經(jīng)性疼痛。非藥物干預(yù)主要采取意向性誘導(dǎo)和分散注意力等方法來(lái)緩解病人疼痛感[2]。臨床上需要使用有效的疼痛評(píng)分量表來(lái)測(cè)評(píng)病人疼痛程度(0分～10分)[20]。通常伴有惡性創(chuàng)面以及大量水皰的患兒疼痛評(píng)分都在5分以上，更換敷料以及體位變動(dòng)時(shí)患兒疼痛感明顯加劇，洗澡、如廁和傷口感染也會(huì)加劇患兒疼痛體驗(yàn)，有些臨床專家建議在更換敷料前可適當(dāng)為患兒使用鎮(zhèn)靜藥物以減少疼痛，但注意不要過(guò)于頻繁使用，以免發(fā)生驚厥。莫玉芳[37]報(bào)道，15例大皰表皮松解癥患兒中采用聚維酮碘聯(lián)合濕性敷料管理的傷口愈合較快且無(wú)疼痛感，而僅采用聚維酮碘消毒創(chuàng)面的患兒創(chuàng)口雖然也得到了愈合，但是卻可見大小不一的殘留瘢痕，增加了患兒的疼痛感。這也說(shuō)明了濕性敷料在傷口疼痛管理中起到舉足輕重的作用。國(guó)際上統(tǒng)一認(rèn)定對(duì)于年齡較小的嬰幼兒，為其吸吮蘸有糖水的安慰奶嘴可有效減少疼痛感[3,13]。有研究應(yīng)用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)對(duì)腿部潰瘍換藥疼痛病人的疼痛體驗(yàn)進(jìn)行了研究，兩個(gè)試驗(yàn)組在換藥時(shí)分別使用虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)、聽音樂分散注意力，對(duì)照組換藥時(shí)不分散注意力，研究顯示：虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)和聽音樂均能有效緩解換藥中病人疼痛感，但虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)因使病人高度投入到虛擬環(huán)境而獲得更好的疼痛緩解效果[38]。

3小結(jié)

大皰表皮松解癥患兒的創(chuàng)面護(hù)理管理重點(diǎn)在于：根據(jù)TIME理論有效去除影響傷口愈合因素，創(chuàng)建一個(gè)利于創(chuàng)面愈合的環(huán)境，根據(jù)評(píng)估結(jié)果合理選擇濕性敷料，不但要促進(jìn)創(chuàng)面愈合，還要保證創(chuàng)周皮膚不受損害，根據(jù)傷口愈合進(jìn)展和患兒自身體驗(yàn)靈活改變傷口護(hù)理管理策略，此外，疼痛和瘙癢的處理也是大皰表皮松解癥患兒護(hù)理管理的重點(diǎn)，在減輕患兒病痛的同時(shí)提高其生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)已經(jīng)陸續(xù)開始組建起傷口護(hù)理專科門診，使大皰表皮松解癥患兒得到有效救治，但仍有許多省市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)適宜的傷口敷料種類較少甚至資源匱乏，導(dǎo)致現(xiàn)有的濕性敷料使用護(hù)理體會(huì)報(bào)道甚少，且缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖尽⒍嘀行牡难芯?。未?lái)期待通過(guò)全國(guó)范圍廣泛的學(xué)習(xí)交流，全面提升護(hù)理人員對(duì)傷口護(hù)理管理知識(shí)的了解和掌握水平，全面提高兒科護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

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(本文編輯李亞琴)

Wound nursing management of children with congenital epidermolysis bullosa

Ren Ping,Chen Jie,Zhang Yuxia

(Affiliated Pediatric Hospital of Fudan University,Shanghai 201102 China)

AbstractIt reviewed the research status quo of wound care of children with congenital epidermolysis bullosa(EB),based on epidermolysis bullosa“wound bed preparation”(WBP)from the wound management steps including the effective cleaning of the wound,the reasonable choice of wet dressing and the prevention of complications and so on.The wet dressings and matters needing attention suitable for the different types of EB patients were not the same,it thought that drug and non drug intervention methods of pain and itching management were nursing important points.

Key wordsepidermolysis bullosa(EB)；children;newborn；wound care；nursing management

(收稿日期：2015-05-22；修回日期：2016-04-20)

中圖分類號(hào)：R472.72

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.013.002

文章編號(hào)：1009-6493(2016)05A-1541-05

作者簡(jiǎn)介任平，護(hù)師，碩士研究生，單位：201102，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院；陳劼、張玉俠單位：201102，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院。