王　冬　于婷婷　王海艷

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱　150036）

張佩青運(yùn)用風(fēng)藥治療慢性腎臟病經(jīng)驗(yàn)舉隅

王冬于婷婷*王海艷

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院·哈爾濱150036）

張佩青教授是黑龍江省名中醫(yī)專家，博士生導(dǎo)師，認(rèn)為慢性腎臟病病機(jī)復(fù)雜，多具有本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)，注重運(yùn)用風(fēng)藥治療該病。風(fēng)藥氣味辛薄、藥性升浮，具有發(fā)散祛邪、開郁暢氣、辛溫通陽、燥濕化痰、通絡(luò)開竅等多種作用。張氏于臨證中從宣肺解表，治風(fēng)先行；利濕化濁，振奮陽氣；活血化瘀，推陳致新；健運(yùn)脾胃，升清降濁；生津潤燥，祛風(fēng)止癢；行經(jīng)活絡(luò)，通陽利水等方面體現(xiàn)風(fēng)藥在慢性腎臟病中的作用，具有較好的療效。

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)張佩青風(fēng)藥慢性腎臟病

“風(fēng)藥”之名,追溯其起源，由金·張?jiān)靥岢?，將柴胡、升麻、羌活、防風(fēng)等歸為“風(fēng)升生”一類。經(jīng)其弟子李東垣整理，明確提出“風(fēng)藥”之名稱，認(rèn)為這類藥物氣味辛薄、藥性升浮，具有升、散、行、透、動(dòng)等諸多特性，后世醫(yī)家遵其意，將具有發(fā)散祛邪、開郁暢氣、辛溫通陽、燥濕化痰、通絡(luò)開竅等多種作用的一類藥物，歸為風(fēng)藥。

導(dǎo)師張佩青教授承襲國醫(yī)大師、著名中醫(yī)腎病專家張琪教授的經(jīng)驗(yàn)，且經(jīng)多年臨床及實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)慢性腎臟病病機(jī)復(fù)雜，多具有本虛標(biāo)實(shí)之象。本虛多為脾腎虧虛；標(biāo)實(shí)則為風(fēng)、寒、濕、熱（毒）、痰、瘀膠結(jié)。尤善用風(fēng)藥治療難治性慢性腎臟病，常常收到滿意的效果。筆者隨師侍診，略有所得，茲撰其風(fēng)藥應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，以饗讀者。

1　宣肺解表，治風(fēng)先行

早在《內(nèi)經(jīng)》中就記載了外感諸邪侵襲人體可導(dǎo)致腎臟疾病，如《素問?水熱穴論》中的風(fēng)水病，《素問?風(fēng)論》的腎風(fēng)?。伙L(fēng)為百病之長，外感風(fēng)邪常兼雜寒、熱、毒等諸般邪氣為害。大多數(shù)慢性腎臟病患者在起病過程中及治療時(shí)常因外感使疾病反復(fù)加重，如慢性腎小球腎炎的急性發(fā)作；腎病綜合征待浮腫消失，尿蛋白減少或消失，病情穩(wěn)定的情況下，常因外感而遷延，反復(fù)，出現(xiàn)大量蛋白及浮腫；慢性腎炎患者慢性咽炎，慢性扁桃體炎持續(xù)不愈常導(dǎo)致尿蛋白及紅細(xì)胞長期不消失。因此，外邪侵襲是慢性腎臟病發(fā)生發(fā)展的重要因素，初起表現(xiàn)多以外風(fēng)為主，所以解表祛風(fēng)為治療慢性腎臟病的首要原則。外邪循經(jīng)而入，致使肺氣閉郁，宣降失常，肺為水之上源，肺氣不宣則水氣不行而出現(xiàn)周身浮腫，尿少等癥狀，故應(yīng)宣利肺氣。

導(dǎo)師認(rèn)為風(fēng)邪犯肺，或?yàn)轱L(fēng)寒，或?yàn)轱L(fēng)熱，以風(fēng)藥可解之。以風(fēng)藥發(fā)汗，取“開鬼門”之意，通過解表發(fā)汗的方法，外可散腠理之邪氣，內(nèi)可恢復(fù)肺的宣降功能，表邪得解，津液周流，水氣自散。

1.1辛溫疏風(fēng)類

針對(duì)風(fēng)寒侵襲，肺失宣降，水氣不行之證。若風(fēng)水表證顯著者，多以麻黃和桂枝，而表證不顯者,多用荊芥與防風(fēng)。麻黃辛溫氣薄，中空外達(dá)，善開腠理散寒邪，開玄府以發(fā)汗；桂枝則解肌和營，二者相合，可引營分之邪達(dá)于肌表，令汗出而解，邪去則肺宣降恢復(fù)，水氣自通。荊芥以散為功，偏于發(fā)散風(fēng)寒，入于血分；防風(fēng)善走上焦，以治上焦之風(fēng)邪，入于氣分，二藥相合，相輔相成，并走于上，發(fā)散風(fēng)寒，以輕靈宣散之品透暢肺絡(luò),統(tǒng)領(lǐng)全身氣機(jī)。

1.2辛涼祛風(fēng)類

針對(duì)風(fēng)熱內(nèi)盛，氣機(jī)失宣，津行不暢之證。此類藥物較多，除祛除風(fēng)熱之邪功用外，又能解毒、利咽，導(dǎo)師?；睘楹?，揉諸藥于一方，每獲良效。常用的藥物有金銀花、連翹、牛蒡子，蟬蛻、僵蠶，桔梗，薄荷，竹葉，荷葉等，既可用于治療急慢性腎炎蛋白尿、血尿等癥，尤其是針對(duì)慢性腎炎兼有慢性咽炎和慢性扁桃體炎患者效果頗佳。此外，此類藥還具有解毒祛風(fēng)的功用，導(dǎo)師常以當(dāng)歸拈痛湯為基礎(chǔ)方，借其風(fēng)藥祛風(fēng)、止癢、解毒等功效，配合蟬蛻、僵蠶應(yīng)用于過敏性紫癜性腎炎，表現(xiàn)為皮膚紫癜、尿血等癥狀。

2　利濕化濁，振奮陽氣

濕邪是腎臟病最常見的病理因素之一，水濕為病，最易郁遏氣機(jī)致陽微氣衰，且風(fēng)濕之邪常相挾為害，“風(fēng)能流動(dòng)鼓蕩”（《臨證指南醫(yī)案?卷五?風(fēng)》）。慢性腎臟病患者蛋白尿表現(xiàn)為小便中有大量泡沫，且乍現(xiàn)乍無，容易反復(fù)，是典型的風(fēng)邪鼓動(dòng)之象[1]。張師認(rèn)為“水濕”、“濕熱”是慢性腎臟病發(fā)生、發(fā)展和變化的主要致病因素，同時(shí)也是慢性腎臟病的主要病理產(chǎn)物，慢性腎臟病的諸多癥狀很多都是因濕而生，因濕邪纏綿難愈，故慢性腎臟病治療效果不佳。臨床上善用風(fēng)藥治療水濕之邪，指出治療慢性腎臟病當(dāng)需治濕，而治濕不離風(fēng)藥。

2.1風(fēng)藥以勝濕

濕為陰邪，其性凝滯，最易困阻脾陽。風(fēng)藥多辛香溫燥、升陽舉陷，能振奮清陽升騰，清陽升則濁陰自降，則濕邪自除。臨床上，張師喜用升陽益胃湯為基礎(chǔ)方，配合荊芥、防風(fēng)、蟬蛻等，一則取其升浮之義，助脾胃氣機(jī)升降；二則取其走竄之力，張師曾言：“治濕當(dāng)需行氣，氣行則濕自去”；三則可振奮脾陽，健運(yùn)得復(fù)則濕自除。運(yùn)用此法治療多種慢性腎臟病，每獲良效。

2.2風(fēng)藥助腎氣化

水濕之邪停聚于機(jī)體，腎為水液代謝之主，若腎失氣化，則水濕無以代謝，潴留于體內(nèi)。風(fēng)藥有助腎氣化作用，風(fēng)為陽，陽者主升、主動(dòng)，腎氣閉藏于內(nèi)，升發(fā)沉降亦為氣機(jī)出入之根本，若腎氣不能舉氣升陽，則氣化失司，水濕代謝亦無所主。張師認(rèn)為風(fēng)藥能助腎氣化，以桂枝、官桂溫腎陽，仙茅，巴戟天、洋火葉、仙茅助陽化氣，配合升麻、防風(fēng)、川芎、柴胡等藥物助腎氣化，一則化氣利濕，復(fù)水液代謝；二則可助陰精化生、布散。臨床上此法用以治療多種難治性蛋白尿。

3　活血化瘀，推陳致新

慢性腎臟病延至后期，病久入絡(luò)，氣滯血瘀，致腎絡(luò)瘀阻，難以復(fù)通，常為慢性腎臟病難以逆轉(zhuǎn)的主要病理因素。且瘀血既作為致病因素，又作為病理產(chǎn)物，既能使腎脈不通而致腎臟缺血；又能妨礙潴留之尿毒排除，客于諸臟，主病與客邪相激，導(dǎo)致變證叢生，是慢性腎臟病惡化的主要因素。

導(dǎo)師認(rèn)為風(fēng)藥具有的升、散、行、竄、動(dòng)等多種特性，尤其是蟲類風(fēng)藥更以行走攻竄見長，具有良好的活血化瘀，通竅活絡(luò)功效。臨床上，若血瘀輕證，常以桂枝、威靈仙、細(xì)辛、葛根、白蒺藜等配合赤芍、丹參、桃仁、紅花等活血化瘀之品，不僅善于宣暢氣機(jī)，通達(dá)氣血，加強(qiáng)了活血效果，并且善于疏通血絡(luò)，消除瘀滯，令舊血去新血得生，以達(dá)去瘀生新之真諦。若逢血瘀重癥，則大膽應(yīng)用蟲類藥，如全蝎，地龍、水蛭，土鱉蟲等。取其“蟲蟻迅速飛走之靈”，以動(dòng)藥使血無凝著，氣可宣通，血可周流，往往在瀕頹之際，起沉疴如桴鼓。

風(fēng)藥升散行竄，除能振奮人體氣機(jī)，間接促進(jìn)血液運(yùn)行外，還能直接作用于血分，疏通血絡(luò),消瘀逐滯。現(xiàn)代研究也證實(shí)，多數(shù)的風(fēng)藥具有擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，減輕血液粘滯的作用[2]。

4　健運(yùn)脾胃，升清降濁

慢性腎臟病為本虛標(biāo)實(shí)之癥，已為同道之共識(shí)。脾胃不足，幾乎貫穿慢性腎臟病整個(gè)病程。然而脾虛則水濕內(nèi)生，濕邪困囿脾胃，致補(bǔ)益藥物難以吸收，且補(bǔ)益藥物多味厚滋膩，故許多慢性腎臟病患者久服藥石無靈。李東垣在《脾胃論》指出：“脾胃不足之證，須用升麻、柴胡苦平，味之薄者，陰中之陽，引脾胃中清氣行于陽道及諸經(jīng)，升發(fā)陰陽之氣，以滋春生之和也”，所言味薄之品即為風(fēng)藥特性?！端貑?經(jīng)脈別論》中提到：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！笨梢娝染?dāng)分清濁，清走于上，濁走于下，若清濁不分則精氣無力游溢，精微不能布散，水道不行。

張師認(rèn)為，慢性腎臟病日久遷延，腎之陰陽俱虛，但久病胃氣虛少，妄投補(bǔ)益之品多虛不受補(bǔ)，反為進(jìn)補(bǔ)所累，加重病情。她十分重視調(diào)理脾胃，認(rèn)為“慢性腎臟病有胃氣則生，無胃氣則死”。擅長以風(fēng)藥配合調(diào)理脾胃，復(fù)其升降，如砂仁、白蔻、佩蘭、柴胡、升麻等。使患者漸進(jìn)水谷，復(fù)其正氣，以后天之本補(bǔ)益先天。慢性腎臟病濁陰不得外泄，而濁陰全賴胃氣降而排出，脾胃為升降之樞紐，若脾胃失其健運(yùn)，直接關(guān)乎于升降。風(fēng)藥性薄，善飛升走竄，適量配伍可令清陽得升，清陽升則濁陰自降。故張氏在慢性腎臟病長期蛋白尿，潛血難以轉(zhuǎn)陰，或肌酐升高時(shí)，常在辨證的基礎(chǔ)上配伍羌活、荊芥、防風(fēng)、紫蘇、草果等味薄性輕之品，健運(yùn)脾胃，復(fù)其升降之職。

5　生津潤燥，祛風(fēng)止癢

慢性腎臟病日久耗損真陰，致陰血虧虛，燥熱內(nèi)盛，血虛則生風(fēng)，風(fēng)盛則癢甚，證見口舌干燥，舌苔干糙，皮膚瘙癢，脫屑，小便短赤，大便秘結(jié)等。張師辨此證喜用加味甘露飲、白虎加參湯配伍風(fēng)藥治療，如升麻、柴胡、羌活、白芷等。風(fēng)藥因其性薄升散，能升清陽布散津液。正如《東垣試效方·卷第三·消渴門》提到：“此藥生津液，除干燥，生肌肉”。慢性腎臟病特別是終末期腎病，因鈣磷代謝紊亂，尿毒證毒素潴留，病人表現(xiàn)為皮膚干燥瘙癢、脫屑，此為津虧血虛生風(fēng)之證，張師在臨床上，在滋陰補(bǔ)血生津基礎(chǔ)上，常配伍白蒺藜，地膚子、荊芥、防風(fēng)等祛風(fēng)藥治療。

6　行經(jīng)活絡(luò)，通陽利水

慢性腎臟病病勢纏綿難愈，每因失治誤治而入絡(luò)至血脈失和，經(jīng)絡(luò)痹阻。風(fēng)藥具辛香，走竄，通利之性，能開通經(jīng)穴竅道、疏通郁結(jié)閉塞之經(jīng)絡(luò),使脈道通利暢行，李東垣稱風(fēng)藥可“行經(jīng)”。導(dǎo)師認(rèn)為風(fēng)藥可行經(jīng)活絡(luò)，臨床上多以風(fēng)藥中的藤枝類藥物，如海風(fēng)藤、雷公藤、青風(fēng)藤、忍冬藤、桑枝等，治療以蛋白尿?yàn)橹鞯穆阅I臟病。

風(fēng)藥因其辛溫走竄之性，臨床上不僅能利濕化濁，且能通達(dá)陽氣，張師認(rèn)為臨床上多種水濕腫滿之慢性腎臟病皆可配伍風(fēng)藥增強(qiáng)療效。如水濕彌散，飲聚于內(nèi)，以五苓散、苓桂術(shù)甘湯為基礎(chǔ)方，取桂枝通陽化氣之功。若腫在皮下，以五皮飲，取生姜皮辛溫助陽化氣。在以上基礎(chǔ)方中，張師常配合厚樸、蒼術(shù)、枳實(shí)，增強(qiáng)行氣通陽之效。

[1]王強(qiáng)等.于俊生教授運(yùn)用風(fēng)藥治療腎病的經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2009;11(27):2261-2262.

[2]孫孝洪.中醫(yī)治療學(xué)原理[M].成都:四川科技出版社,1990.86-494.

（2015-12-23收稿）

* 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)·哈爾濱150040