李芳芳　張文顯　楊伊帆　王　樂

?

嬰幼兒血管瘤破潰的護(hù)理進(jìn)展

李芳芳張文顯楊伊帆王樂

血管瘤是最常見的先天性良性腫瘤或血管畸形[1]，多見于嬰兒出生時(shí)或出生后不久，它起源于殘余的胚胎成血管細(xì)胞[2]活躍的內(nèi)皮樣胚芽向鄰近組織侵入，形成內(nèi)皮樣條索，經(jīng)管化后與遺留下的血管相連而形成血管瘤，瘤內(nèi)血管自成系統(tǒng)，不與周圍血管相連[3]。大多數(shù)血管瘤不用進(jìn)行干預(yù)即可自愈，但容易伴隨血管瘤的并發(fā)癥不容小視，其中血管瘤破潰是最常見的并發(fā)癥，約占15.8%[4]，即病灶部位破裂流血，繼發(fā)引起破潰感染等現(xiàn)象[5]。由于疼痛和二次感染，使患兒往往無法坐臥，如果破潰處在會陰及肛周，則每次換尿布、便溺、移動(dòng)都會疼痛哭鬧；若患處在口腔或口周，則影響患兒進(jìn)食，所以如何預(yù)防和正確護(hù)理血管瘤破潰、緩解患兒疼痛、促進(jìn)恢復(fù)非常重要[6]?，F(xiàn)將嬰幼兒血管瘤破潰護(hù)理經(jīng)驗(yàn)綜述如下。

1　破潰部位護(hù)理步驟

1.1止血若血管瘤破潰出血，應(yīng)立即用無菌紗布或脫脂棉按壓出血部位，力度適中，不要時(shí)松時(shí)緊，按壓10 min左右，止血后要盡快做消毒處理和抗感染治療。注意因?yàn)檠芰霾课坏幕窝芫奂?，出血時(shí)間相對較長，出血量較多，需適當(dāng)延長壓迫時(shí)間。

1.2消毒止血后用消毒液消毒創(chuàng)面，一般先用生理鹽水清洗，再用碘伏消毒，必要時(shí)用雙氧水，一般常規(guī)消毒2～3次。

1.3保持創(chuàng)面清潔干燥創(chuàng)面盡量不要沾水，局部可用復(fù)方多粘菌素B軟膏或百多邦等消炎藥膏。特殊部位如會陰區(qū)，每次大小便后應(yīng)及時(shí)清理，用清水清潔會陰部和肛周，用棉質(zhì)毛巾輕柔蘸干，觀察創(chuàng)面情況，必要時(shí)加做一次創(chuàng)面護(hù)理。勤觀察創(chuàng)面情況，如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面增大加深或滲出增多及時(shí)通知醫(yī)師并協(xié)助其處理。

1.4等待傷口結(jié)痂可用醫(yī)用紗布浸透康復(fù)新液敷患處，感染創(chuàng)面先清創(chuàng)后再用康復(fù)新液沖洗，并用浸透康復(fù)新液的紗布填塞或敷用，必要時(shí)加用理療，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

1.5等待結(jié)痂自然脫落創(chuàng)面結(jié)痂后等其自然脫落，制止外力致其脫落，囑家長加強(qiáng)看護(hù)，防止寶寶抓撓結(jié)痂，制止寶寶在玩耍時(shí)磕碰結(jié)痂，創(chuàng)面結(jié)痂后起到保護(hù)作用。

2　特殊部位血管瘤的日常護(hù)理

事實(shí)上，大部分血管瘤并不復(fù)雜且不需治療可以自愈，但容易造成困擾的其實(shí)是血管瘤生長的部位。若長在眼瞼上，孩子眨眼困難會造成弱視；長在呼吸道上，破潰的話可能導(dǎo)致窒息，所以針對特殊部位血管瘤，護(hù)理方法應(yīng)注意區(qū)別。

2.1口咽及頜面部生長在嘴唇、舌部、口腔黏膜、牙齦部位的血管瘤，不小心咬破止血困難，所以需要早治療，因?yàn)槠洳课惶厥庵委熡幸欢ǖ碾y度，且容易復(fù)發(fā)。由于口咽、頜面部血管瘤影響患兒面貌，容易造成患兒本身及其家長的自卑、絕望心理。所以對此類患者，護(hù)士首先要進(jìn)行心理護(hù)理，給患兒及其家長講解疾病成因、治療過程，并分享科室之前治療的成功病例，消除其恐懼心理。其次，因瘤體處于口咽及頜面部，容易導(dǎo)致患兒的喂養(yǎng)困難，所以應(yīng)給予易消化飲食，勿食硬刺類食物，以免刺破咽腔瘤體。最后，應(yīng)給予口腔護(hù)理，尤其術(shù)前口腔清潔非常重要，并鼓勵(lì)患兒多飲水，飯后漱口，以消除口腔食物殘?jiān)瑴p少致病微生物[7]。

2.2肛周及會陰區(qū)會陰部、肛周的血管瘤因?yàn)椴课惶厥猓资艽?、小便的刺激，所以要選擇早發(fā)現(xiàn)、早治療，去除安全隱患，拖的時(shí)間越長，破潰出血的可能越大，一旦破潰出血不能治療，而且創(chuàng)面經(jīng)久不愈，預(yù)后還會留下瘢痕。如果護(hù)理不當(dāng)，嚴(yán)重者會影響其便溺功能，給患兒及其家長造成身體和心理上的痛苦和負(fù)擔(dān)。盡量不要用尿布濕，尿布濕是一種化纖材料，反復(fù)刺激一定會破潰出血，可以用棉質(zhì)的尿布，給孩子準(zhǔn)備專用的清潔水盆、純棉毛巾，每次孩子大小便結(jié)束，用清水清潔會陰部和肛周，用毛巾輕柔蘸干，保持局部清潔干燥。可對其創(chuàng)面使用磺胺嘧啶銀粉以控制感染及收斂破潰創(chuàng)面[8]。另有報(bào)道稱用醫(yī)用脫脂棉制成脫脂棉球，在患兒每次大小便后用注射器抽取生理鹽水沖洗，把制備的消毒棉球放在小陰唇之間或肛周部位5～10 min，起到清潔，透氣，干燥皮膚的作用，利于破潰的恢復(fù)[9]。

2.3關(guān)節(jié)處由于關(guān)節(jié)處需要經(jīng)常伸展收縮，并且與成年人不同，患兒的皮膚很脆弱，不利于出血點(diǎn)或破潰部位的愈合，應(yīng)盡量減少頸部、手腕、膝蓋與衣物之間的摩擦，患兒的衣服盡量是全棉柔軟的，減少硬物刺激。有血管瘤的患兒要經(jīng)常修剪指甲，沒有破潰的血管瘤可以正常洗澡，但需用干毛巾蘸干水滴即可。

3　不同治療方法期間的護(hù)理

3.1口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的護(hù)理(1)給藥前護(hù)理。對患兒進(jìn)行全面的身體檢查，除了解患兒的一般情況，如用藥前的心率、血壓、血常規(guī)等檢查結(jié)果外，還應(yīng)該詳細(xì)記錄并用記號筆在血管瘤周圍做好記號或用相機(jī)拍照，方便進(jìn)行服藥前后的對比，如血管瘤的類型、生長的部位、瘤體的顏色、形狀大小等。(2)給藥后護(hù)理。普萘洛爾有類似奎尼丁直接抑制心肌收縮力、抑制傳導(dǎo)、減慢心率的作用[10]?？诜蛰谅鍫柨蓪?dǎo)致竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心搏停止、低血壓、心絞痛、急性充血性心力衰竭等嚴(yán)重情況[11-12]，所以在用藥前要積極完善各項(xiàng)輔助檢查。(3)注意事項(xiàng)。應(yīng)注意觀察腹瀉、低血糖、血小板減少[13]等情況的發(fā)生。

3.2激光治療的護(hù)理饒秋華[14]，對比常規(guī)護(hù)理和在其基礎(chǔ)上進(jìn)行針對性護(hù)理干預(yù)的激光療效后，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，對接受激光治療的血管瘤患兒施以針對性護(hù)理干預(yù)，可顯著提高治療效果及患兒護(hù)理滿意度。不同于Nd:YAG激光、二氧化碳激光、冷凍以及手術(shù)切除，585～595 nm激光因其療效好，副作用少，針對性強(qiáng)，而作為淺表(1～3 mm)血管瘤的首選治療方法。有研究者觀察到單純激光不但對血管瘤體積縮小起效，還可以加快破潰的愈合，所以淺表血管瘤出現(xiàn)破潰時(shí)，優(yōu)先考慮595 nm脈沖染料激光治療[15]。在進(jìn)行激光治療時(shí)，要適當(dāng)限制患兒活動(dòng)，以免激光打到其他部位，治療過程中密切觀察患兒反應(yīng)。告知患兒術(shù)后一般2 d結(jié)痂，約7 d脫落，避免搔抓，待痂皮自行脫落，避免強(qiáng)烈日光照曬。此外，護(hù)理人員應(yīng)配合醫(yī)師做好患兒眼睛的保護(hù)，必要時(shí)佩戴瞼緣板[16]。

3.3口服激素聯(lián)合激光治療的護(hù)理在總結(jié)了35例口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長脈寬1064 nm Nd∶YAG激光治療嬰幼兒頜面部潰瘍型血管瘤患兒之后，董依云[17]發(fā)現(xiàn)，兩種方法聯(lián)合使用達(dá)到的療效與就診時(shí)病灶表面潰瘍情況、血管瘤部位和激光治療后護(hù)理顯著有關(guān)。高貴枝[18]分別采用Nd∶YAG激光、平陽霉素局部注射和兩者聯(lián)合治療,比較3組的臨床療效后發(fā)現(xiàn)，護(hù)理是3組產(chǎn)生療效差異的顯著因素。

3.4手術(shù)切除破潰后的護(hù)理對于特殊部位或形態(tài)巨大的血管瘤，合理的手術(shù)是治療血管瘤的有效方式，但術(shù)后易引發(fā)大出血?；诖?，臨床必須加強(qiáng)患兒手術(shù)中的護(hù)理應(yīng)用，提高手術(shù)安全性。尤其要注意切口部位護(hù)理，若滲血過多，應(yīng)及時(shí)分析原因，重新更換敷料，并遵醫(yī)囑進(jìn)行止血治療[19]。

4　心理護(hù)理

由于家長以及患兒的自卑心理，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真聆聽患兒及家屬的疑慮甚至抱怨，并盡可能回答其提出的問題，向他們提供手術(shù)、麻醉、藥物或者激光治療等方面的信息，給予患兒及其家長心理支持，建立良好的護(hù)患關(guān)系，從而更好地配合手術(shù)，無論是在圍手術(shù)期還是恢復(fù)期，都應(yīng)告知患兒或其家長在治療中感受以及配合注意事項(xiàng)。對于破潰位置特殊的患兒家長，如頭面部，家長容易對治療信心不足，護(hù)士給予健康的心理指導(dǎo)尤為重要。護(hù)士應(yīng)充分準(zhǔn)備通俗易懂的交流語言，以消除患者對治療的顧慮，分散其注意力，減輕緊張情緒[20]。此外，由于治療血管瘤以及破潰的主要口服藥物為普萘洛爾，該藥同時(shí)也是治療男性勃起功能障礙的一線用藥，部分家長對其藥理作用不了解，在臨床用藥時(shí)，常見家長對該藥治療兒童血管瘤及破潰藥效以及可能出現(xiàn)的副作用表示懷疑。因此，在給藥前應(yīng)對患兒家長做好詳細(xì)的解釋工作，講解普萘洛爾治療血管瘤的安全性和有效性，以消除顧慮，同時(shí)在治療過程中也需要家長協(xié)助觀察病情，取得家長的積極配合[21]。

5　討　論

血管瘤破潰給治療帶來很大的難題，二次感染時(shí)常發(fā)生且可能導(dǎo)致敗血癥；破潰患處往往疼痛難忍，并且需要每日清洗換衣直至好轉(zhuǎn)。即使預(yù)后，也可能帶來瘢痕，這也是我們要盡最大所能防止血管瘤破潰的原因。

由于血管瘤破潰后給患兒帶來的巨大疼痛以及給家庭帶來的精神和經(jīng)濟(jì)壓力，使得有關(guān)研究開展廣泛。有科學(xué)家希望通過收集患兒及其一級親屬流行病學(xué)、臨床資料，預(yù)測其血管瘤出現(xiàn)破潰等并發(fā)癥的概率，但是并未得到有意義的證據(jù)[22]。在藥物治療方面，Kim等[23]比較了60例血管瘤破潰患者使用不同治療方法的療效后發(fā)現(xiàn)，系統(tǒng)性抗生素以及糖皮質(zhì)激素治療分別占43%和37%，其中5例患者未觀察到好轉(zhuǎn)；37%患者選擇了激光治療，其中一半人完全治愈；8%患者選擇干擾素2a，都有好轉(zhuǎn)且未觀察到副作用；直接手術(shù)有2例，占3%；沒有1例患者采取單一方法治療，足見其治療難度，也表明正確護(hù)理的重要性。

[1]Schwartz RA,Sidor MI,Musumeci ML,et al.Infantile haemangiomas: a challenge in paediatric dermatology[J].JEADV,2010,24(6):631-638.

[2]Azzopardi S,Wright TC.Novel strategies for managing infantile hemangiomas:a review[J].Annals of Plastic Surgery,2012,68(2):226-228.

[3]Marchuk DA.Pathogenesis of hemangioma[J].The Journal of clinical investigation,2001,107(6):665-666.

[4]Chamlin SL,Haggstrom AN,Drolet BA,et al.Multicenter prospective study of ulcerated hemangiomas[J].The Journal of Pediatrics,2007,151(6):684-689.

[5]Thomas J,Kumar P,Kumar DD.Ulcerated infantile haemangioma of leg successfully treated with propranolol[J].Journal of cutaneous and aesthetic surgery,2011,4(3):211-213.

[6]Pandey A,Gangopadhyay AN,Upadhyay VD.Evaluation and management of infantile hemangioma: an overview[J].Ostomy/wound management,2008,54(5):16-18.

[7]劉艷秋.廣泛口咽、頜面頸動(dòng)靜脈畸形13例圍術(shù)期護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2012,18(32)：77-78.

[8]陳濛.臀部嚴(yán)重嬰幼兒血管瘤綜合治療1例護(hù)理[J].上海護(hù)理,2013,13(4)：86-87.

[9]趙志妙.滅菌棉球在會陰部血管瘤護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2013,10(6)：154-155.

[10]金云波.普萘洛爾治療腮腺區(qū)巨大嬰幼兒血管瘤遠(yuǎn)期療效研究[J].組織工程與重建外科雜志,2015，11(4)：246-247.

[11]趙志妙.甲潑尼龍琥珀酸鈉聯(lián)合普萘洛爾治療嬰兒血管瘤的療效觀察[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(9)：78.

[12]李昉恒，陸英.普萘洛爾聯(lián)合激光治療淺表血管瘤的應(yīng)用研究[J].浙江創(chuàng)傷外科，2015，20(5)：1013-1014.

[13]俞建英.口服普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤的護(hù)理[J].中國美容醫(yī)學(xué),2014,23(15)：1297-1298.

[14]饒秋華.激光治療皮膚血管瘤的護(hù)理分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2014(15)：1924-1925.

[15]Kwon SH,Choi JW,Sang YB,et al.Effect of early long-pulse pulsed dye laser treatment in infantile hemangiomas[J].Dermatologic Surgery,2014,40(4):405-411.

[16]李雅瓊，李雪莉.皮膚激光治療的護(hù)理[J].中國保健營養(yǎng)(上旬刊),2013，23(3)：731-732.

[17]董依云.口服糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長脈寬1064 nm Nd∶YAG激光治療嬰幼兒頜面部潰瘍型血管瘤3年臨床觀察[J].中國口腔頜面外科雜志,2015,13(1)：48-50.

[18]高貴枝.平陽霉素局部注射聯(lián)合Nd∶YAG激光治療皮膚血管瘤的療效觀察及護(hù)理要點(diǎn)[J].中國校醫(yī),2014,28(6)：441-442.

[19]朱瑞紅.手術(shù)治療嬰幼兒體表巨大血管瘤的臨床護(hù)理效果探析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2015,21(2)：174-175.

[20]侯秀英.嬰幼兒體表血管瘤臨床治療決策[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2015，13(3)：406-407.

[21]張燕玲，張福瓊.42例口服普萘洛爾治療面頸部血管瘤嬰幼兒的護(hù)理觀察[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容，2014(9):699-700.

[22]Haggstrom AN,Drolet BA,Baselga E,et al.Prospective study of infantile hemangiomas: clinical characteristics predicting complications and treatment[J].Pediatrics，2006，118(3):882-887.

[23]Kim HJ,Colombo M,Frieden IJ.Ulcerated hemangiomas: clinical characteristics and response to therapy[J].Journal of the American Academy of Dermatology,2001,44(6):962-972.

(本文編輯陳景景)

050031石家莊市河北省兒童醫(yī)院

王樂

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.012

2016-02-01)

李芳芳：女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長