劉艷青

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產后抑郁的發(fā)病機制及其護理干預進展

劉艷青

產后是婦女在一生中發(fā)生精神障礙的高危時期，目前產后抑郁也逐漸成為臨床婦產科常見的產褥期精神疾病，產后抑郁又稱產褥期抑郁癥，是指產婦在分娩后出現沮喪、煩躁、抑郁、哭泣、易激怒和悲傷甚至有自殺或著殺害嬰兒傾向等一系列精神癥狀為其特征的心理疾病，經常發(fā)生在分娩后2周之內，產后抑郁也是產褥期精神綜合征最常見的一種疾病類型，伴隨著發(fā)病率的升高，越來越受到國內外醫(yī)學界的普遍重視[1]。據調查產后抑郁在國外的發(fā)病率為8.8%～40%[2]，國內是6.5%～43.12%[3]。根據世界衛(wèi)生組織預計到2020年中國的神經精神類疾病負擔大約是世界疾病總負擔的1/4，其中女性患抑郁障礙等精神類疾病的概率是男性的2倍多。產后抑郁患者會面臨來自疾病本身的影響、嬰兒成長發(fā)育、社會不穩(wěn)定和家庭不和諧等許多負面的問題，導致產婦的總體生活質量下降[4]。產后抑郁癥不僅嚴重影響產婦的心理健康，而且還能影響嬰幼兒認知功能、行為障礙以及破壞家庭關系，影響整體人口素質的提高，給家庭和社會帶來了嚴重傷害，因此采取相應的措施來降低產后抑郁癥的發(fā)病風險意義重大。筆者將產后抑郁癥的形成原因及其護理干預的措施綜述如下。

1　影響產后抑郁癥的因素

1.1生物學因素

1.1.1遺傳因素人體細胞內的遺傳物質發(fā)生了病理性的改變，例如染色體的數目和結構出現異常以及發(fā)生基因突變等因素都可以引起疾病的產生。此外，有精神病家族史，尤其是具有家族性抑郁癥病史的產婦，這種類型的產婦在分娩后產后抑郁癥的發(fā)病率更高[3]。

1.1.2神經內分泌學說中樞神經系統(tǒng)中的下丘腦是人體發(fā)生情緒反應整合和擴散的重要部位, 妊娠期孕婦身體內部的神經激素及其介質水平的調節(jié)是通過下丘腦-垂體-卵巢、下丘腦-垂體-甲狀腺和下丘腦-垂體-腎上腺這三個神經軸系統(tǒng)進行反饋性調節(jié)完成的。分娩前后甲狀腺激素、雌激素、神經活性類固醇和孕激素等水平的產生異常極有可能是與產婦的情緒波動有聯系。

1.1.3神經遞質學說神經遞質是指在突觸傳遞過程中擔當“信使”的特殊化學物質, 作用在其支配的神經元或著效應細胞膜上的受體, 從而完成信號轉導功能。比如，單胺類神經遞質5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)、去甲腎上腺素在應激、激素、HPA軸與情緒障礙的相互作用的體系中, 具有非常重要的傳遞作用。目前全世界普遍認為5-HT和DA是抑郁癥發(fā)病過程中比較重要的神經遞質，患者體內神經遞質水平的調節(jié)失控是產后抑郁癥發(fā)生的病理學基礎。在女性分娩前后其體內的內分泌系統(tǒng)發(fā)生了劇烈變化，產婦身體內的雌激素(E2)水平快速下降，特別是在分娩后的24 h之內，雌激素通過上調體內單胺類神經遞質在下丘腦中的回收過程降低大腦中單胺氧化酶的活性，以至于改變中樞神經系統(tǒng)中多巴胺的釋放和傳遞過程[5]。多項研究表明產后抑郁癥與血液中5-HT水平變化密切相關，與正常對照組相比，抑郁癥患者血液中5-HT水平較低。隨著抑郁癥患者血液中5-HT的含量逐漸減少，該患者的抑郁癥病情也就越嚴重[6-7]。

1.2心理因素盡管分娩是一個生理過程，但是由于產婦對分娩過程的科學知識了解較少，大多數產婦在分娩過程中都普遍存在緊張、恐懼的心理，主要是擔心自己能否順利實現分娩、新生兒是否身體健康和有無畸形等問題。另外，產婦剛開始不適應母親這個角色，在心理上產生了壓力，導致產婦情緒較為敏感，心理比較脆弱，加之自身性格比較內向不善于溝通，這樣就使產婦容易產生焦慮抑郁情緒，而產婦長期過度焦慮和抑郁又可以引起一系列病理和生理變化，如會導致機體內去甲腎上腺素分泌減少和其他類型內分泌激素的含量改變，這些因素都可以引起疼痛敏感性增強、出血量增多、子宮收縮減弱、產程延長，并且進一步使產婦的抑郁和焦慮情緒加重，成為產后抑郁癥的誘發(fā)因素。心理學家研究發(fā)現，懷孕婦女在懷孕期和分娩后的行為特征會變得更加原始或具有孩子氣，這種改變可以引起強烈的心理沖突，導致焦躁不安。宋瑞榮等報道孕期焦慮情緒與產后抑郁癥具有密切聯系[8]。另外，還有研究表明性格不穩(wěn)定或者內傾性格的產婦患產后抑郁癥概率顯著高于性格開朗的產婦，并且根據產婦的性格特點，將產后抑郁癥的患病率依次排列為內向不穩(wěn)定型、內向穩(wěn)定型、外向不穩(wěn)定型、外向穩(wěn)定型[9]。

1.3社會因素社會支持可以提高一個人對重大生活事件的處理和應對能力，減輕外界環(huán)境的壓力，提高自己的信心和處理能力，從而可以使個人更好地控制情感，減少情緒紊亂和負面情緒的影響。社會支持度較低或者缺乏社會支持是導致產后抑郁的高危因素，生產后的社會支持要比產前的社會支持對產婦的影響更大，因此缺乏產后社會支持的產婦比較容易患產后抑郁癥[10]。有研究結果表明婚姻滿意度與產后抑郁癥的發(fā)生有密切關系，很多產婦對婚姻滿意度較低同時在生活中也缺乏丈夫支持，這種類型的產婦在分娩后更容易患產后抑郁癥；另外，由于產婦在孕期中的精神壓力較大，以至于孕期容易發(fā)生不良事件，因此她們也比較容易患產后抑郁癥[11]?；橐鲋械牡匚弧⒆晕以u價、是否計劃妊娠、社會經濟地位、分娩環(huán)境和醫(yī)務人員對產婦的工作態(tài)度等因素對產后抑郁癥也會產生一定的影響

2　產后抑郁癥的護理干預

根據產后抑郁癥的發(fā)病機制可以針對性的采取相應措施降低產后抑郁的發(fā)病率。針對其生理因素，我們可以采用激素或者藥物進行治療；針對其心理和社會因素，主要是通過醫(yī)護人員的有效疏導以及良好的社會支持。

2.1建立良好的護患關系孕產婦在懷孕和分娩期間會有一部分壓力是來自醫(yī)護人員的工作態(tài)度，因此作為醫(yī)護人員在與產婦進行溝通和交流時，首先要特別注意自己的一言一行。當產婦進入醫(yī)院后，值班護士需要熱情接待，向其認真介紹主治醫(yī)師和值班護士，仔細聽取產婦的訴求，并且耐心解答產婦及其陪同家屬所提出的各種問題，對其所做檢查進行及時解釋，這樣可以爭取產婦及其陪同家屬的理解和配合?？傊?，醫(yī)護人員要對產婦表達出更多的關心和體貼，悉心指導產婦順利分娩，并且充分重視和干預產婦生理和心理上的變化，這樣可以降低產后抑郁癥的發(fā)生率[12]。

2.2加強孕期保健和健康教育在產婦體檢過程中可以全面收集孕婦的個人信息資料，掌握產婦的性格特點，根據產婦的不同性格特點進行不同的心理干預，對于情緒紊亂的產婦進行早期心理干預并建立個人信息檔案。并且對產婦實施產前定期檢查，醫(yī)護人員還應該詳細詢問產婦的職業(yè)、年齡、孕產史、月經史、合并癥和并發(fā)癥、監(jiān)測產婦的血壓、凝血功能、B超和心率，這樣有助于幫助產婦在分娩過程中選擇正確的分娩方式[13]。當產婦進入產程后，大約有97%的產婦對分娩過程具有嚴重的恐懼心理，醫(yī)護人員應該主動關心和體貼產婦，同時向產婦及時提供與分娩有關的科學知識，這樣產婦便可以全面了解整個分娩過程；另外醫(yī)護人員也應主動與產婦交談，分散產婦對陣痛的注意力，減輕對分娩的緊張、恐懼心理，使產婦樹立良好的生育觀。同時加強對胎兒的健康監(jiān)測，及早發(fā)現畸形兒，盡量避免因畸形兒出生給產婦精神上造成沉重打擊。通過建立母嬰保健手冊、向產婦發(fā)放科普畫冊、定期舉辦孕婦學校、開通熱線電話和及時給予產婦針對性的咨詢指導等方法進行系統(tǒng)和全面的健康教育。有研究認為，通過系統(tǒng)制定護理程序和護理措施，對產婦實施全面護理可以使產后抑郁癥得到消除或減輕[14]。此外，還有研究結果顯示，未行護理干預產婦的產后抑郁癥發(fā)病率要顯著高于接受護理干預的產婦，這個結果表明護理干預在很大程度上可以降低產后抑郁癥的發(fā)生，并且還有利于幫助產婦順利度過產后情感脆弱階段和提高產后生活質量[14]。護理干預不僅可以減少產后抑郁癥的發(fā)生，還可以調節(jié)產婦全身的機體功能，加速改善軀體癥狀。

2.3產時和產后的護理干預醫(yī)院根據不同經濟狀況產婦的需要可以建立家庭式病房，設置不同價格的床位。醫(yī)護人員應該全面與產婦及其家屬進行溝通交流，詳細介紹不同分娩方式的優(yōu)缺點和分娩的生理過程。在產婦分娩過程中全程實施導樂陪伴分娩，即派遣1名經驗豐富的助產士全程陪伴，給產婦提供心理和精神上的支持，包括安慰和表揚等，值班護士可以給產婦教授一些放松的技巧以及鎮(zhèn)痛泵的使用，分娩時以交談和聽音樂等方式分散產婦注意力用來緩解分娩疼痛；此外，還應采取適當的方法讓產婦感覺放松和舒適，值班護士可以站在產婦的頭側，用手輕輕撫摸其前額，給予鼓勵，及時進行心理干預，分散其注意力，并解釋在分娩過程中不同時段發(fā)生的反應[15]。充分發(fā)揮社會支持系統(tǒng)的優(yōu)勢，必要時醫(yī)護人員可以允許1名家屬進入產房陪同產婦分娩，有助于增強產婦的信心。

產婦經手術或自然分娩后體力和精力消耗巨大，需要充足的睡眠和休息，過度疲勞會影響產婦情緒，因此需要營造一個安靜和舒適的產后環(huán)境，減少不必要的探視和打擾，避免各種不良刺激，如嬰兒性別和疾病，以及產婦分娩后的經濟負擔和體形恢復等問題。產婦分娩后醫(yī)護人員應及時鼓勵和安慰產婦，耐心講解并指導產婦產后康復和詳細傳授育嬰知識，指導母乳喂養(yǎng)、新生兒日常護理和母嬰情感交流，使產婦早日實現母親的角色轉換。同時還要保證產婦分娩后有充足的睡眠，合理指導產褥期飲食，使產婦重視產后早期鍛煉，對產婦家屬給予產婦生活上的指導，保證良好的家庭和社會氛圍，對已經出院的產婦建立家庭探訪制度，積極進行產后心理干預，保障產婦的身心健康。

2.4家庭和社會干預對產婦的丈夫進行醫(yī)學心理學相關知識的教育，使其樹立正確的生育觀，營造良好的家庭環(huán)境，講解產后抑郁癥的相關知識，耐心勸導配偶給予產婦更多的物質支持和關懷，同時還動員產婦的其他親屬進行輪流探視，積極引導配偶及其他家屬給予產婦積極的評價，尤其當產婦表現煩躁、焦慮和抑郁情緒時要表示充分理解，及時對產婦進行勸導和安慰，營造良好的家庭氛圍，使產婦及時得到家人的關心和支持，同時感覺到自己在家庭中的地位，可以明顯改善夫妻及家庭成員關系[16]。同時有研究結果顯示，孕前和產后家人對產婦的支持對產后抑郁癥的發(fā)生具有極其重要的影響，表明要預防產后抑郁癥不能只在產后對產婦進行關心，同時在孕前就也要營造良好的家庭氛圍。在家庭生活中丈夫的支持最重要，國內和國外都有調查顯示，婚姻滿意度低，沒有丈夫支持的產婦極易患產后抑郁癥[17-18]。

產后抑郁癥的產生還存在一些社會心理因素，應針對其產生原因及時進行護理干預，可以與產婦建立良好的人際關系，引導產婦自我調節(jié)，教育親屬為其營造良好的家庭氛圍以及指導產婦做好哺乳期的保健工作等。醫(yī)護人員還需要對產婦進行出院指導及院外隨訪，叮囑容易患產后抑郁的產婦積極改善社會環(huán)境因素，使產婦具有良好的心理素質。同時還需要針對產婦的心理特點和家庭背景，采用適合患者的護理管理支持措施和提供相關咨詢服務，對產婦進行針對性地心理干預。通過實施全面護理干預可以有效地降低產后抑郁癥的發(fā)病率，提高產婦的生活質量。

3　結　論

產后抑郁癥是由生理因素、心理因素和社會因素等綜合性因素影響的結果，它給產婦和嬰兒的健康帶來了巨大危害。由于產后抑郁癥不確切的病因及其多種危險因子干擾，以至于單一的預防措施不能進行有效干預。因此我們應該鼓勵采用分階段、多途徑、有針對性干預措施用來預防和治療產后抑郁癥的發(fā)生。在家庭和社區(qū)之間加強產婦孕期精神衛(wèi)生保健應成為基層婦幼保健的重要組成部分。

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(本文編輯劉學英)

274700菏澤市山東省鄆城縣第二人民醫(yī)院婦產科

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.010

2015-12-20)

劉艷青：女，本科，主管護師