岳　煜

薛博瑜教授辨治肝癌四法經驗探析

岳煜

薛博瑜教授從醫(yī)三十余載,在辨治肝癌方面有獨到的見解和豐富的臨床經驗.薛教授認為肝癌的基本病機為肝郁脾虛,瘀、痰、癌毒是三大病理基礎,治療上強調疏肝實脾、祛瘀軟堅、化痰散結、清解癌毒,收效頗著.

肝癌; 名老中醫(yī)經驗; 薛博瑜; 中醫(yī)

肝癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一,其發(fā)病率呈逐年增長的趨勢,是全球第五大惡性腫瘤,而中國又是肝癌的高發(fā)地區(qū),近年來一直位于國內癌癥死亡率的第3位[1],給人類的身心健康和生活帶來了很大的威脅和痛苦.薛博瑜教授系南京中醫(yī)藥大學中醫(yī)內科教研室主任、博士生導師、國家中醫(yī)藥管理局重點學科中醫(yī)肝膽病學科帶頭人、江蘇省中醫(yī)藥學會肝病專業(yè)委員會主任委員,一直從事中醫(yī)臨床、教學、科研工作三十余載,曾師從首屆國醫(yī)大師周仲瑛教授,并不斷創(chuàng)新,學驗雙收,對肝癌的辨治更是有獨到的見解和豐富的經驗.筆者有幸跟師臨證學習,獲益頗多,現(xiàn)略述薛博瑜教授辨治肝癌經驗并總結一二,供同道參閱.

1　堅持疏肝實脾,培本扶正防變

歷代醫(yī)家認為,癥瘕積聚之病與正氣虧虛關系密切,正如《景岳全書》中記載:"凡脾腎不足,及虛弱失調之人,多有積聚之病."薛教授指出,現(xiàn)代人生活節(jié)奏快,生活壓力大,過度勞累,損耗正氣,而后邪氣襲之,引發(fā)各類疾病.薛教授認為,肝主疏泄,脾主運化,肝的疏泄功能有賴于脾化生氣血精微的滋養(yǎng),脾運化功能的正常運行也有賴于肝的正常疏泄;一旦肝郁氣滯,疏泄失常,影響脾的運化和輸布功能,則出現(xiàn)水濕內停,聚而生痰;然脾虛失運,氣血化生乏源,則肝失濡養(yǎng),疏泄不暢,出現(xiàn)氣滯血瘀,兩者相互影響.薛教授強調肝郁脾虛是肝癌的基本病機,并一直貫穿于肝癌病變的整個過程中,尤其是肝癌早期常常出現(xiàn)情緒抑郁、腹脹腹痛、食少便溏等癥狀,治療上要堅持疏肝實脾、培本扶正防變的原則.臨床上,薛教授常在逍遙散的基礎上進行加減用藥,對伴有煩躁口苦,舌尖紅者,加用牡丹皮、黃芩、知母等藥清泄肝火;伴有腰酸腿軟、失眠健忘者,加用熟地黃、枸杞、山茱萸等藥補養(yǎng)肝腎;伴有惡心、嘔吐、食納不佳者,加用竹茹、橘皮、生姜、山楂等藥行氣和胃.

2　牢記祛瘀軟堅,減少病理基礎

早在《素問》中就有記載:"血氣不和,百病乃變化而生."指出諸多疾病的形成都與氣血失調有關,肝癌也同樣如此.薛教授認為肝癌乃有形之腫物,必有形之血所致,血或受寒凝滯,或受氣停滯成瘀,日久與痰濕、癌毒搏結于肝臟而成腫塊.薛教授指出,瘀是形成肝癌的三大病理基礎之一,在治療肝癌時要牢記治病求本的原則,通過減少病理基礎來降低疾病的復發(fā)風險.現(xiàn)代醫(yī)學研究顯示,絕大部分肝癌患者的血液系統(tǒng)存在高凝狀態(tài),血液黏稠度及血小板黏附力均較正常健康人要高,而運用活血化瘀的中藥或中成藥后,可以明顯改善這種高凝狀態(tài),有利于疾病的康復[2].臨床治療時,薛教授常在膈下逐瘀湯的基礎上進行加減用藥,對伴有疲倦乏力者,加用黨參、黃芪等藥補氣活血;伴有面色蒼白、潮熱盜汗者,加用阿膠、雞血藤、熟地黃等藥滋陰養(yǎng)血活血.薛教授考慮到肝癌為堅硬不宜消散之物,治療時當用軟堅消積之藥效果更佳,臨床常用鱉甲、土鱉蟲、牡蠣等藥軟堅散結;三棱、莪術等藥活血消積.

3　注重化痰散結,改善微環(huán)境

中醫(yī)素有"怪病多屬痰"之說,腫瘤歸屬于怪病的范疇,其發(fā)生發(fā)展自然與痰密切相關.朱丹溪對腫瘤與痰的關系描述為"凡人身上、中、下有塊者,多是痰".痰既是一種病理產物,也是一種特殊的致病因子,在腫瘤的形成過程中起著關鍵性的作用[3].薛教授還特別指出,痰具有流竄的特性,可以承載瘀血、癌毒等致病因子隨氣升降,暢達人體臟腑經絡各處,是腫瘤侵襲轉移的關鍵機制.早在1889年英國醫(yī)生Stephen Paget提出了腫瘤的"種子-土壤"學說,癌細胞的生長、種植和轉移都依賴于特定的土壤(組織環(huán)境)[4].薛教授也很認同這一學說,指出這里的土壤與痰的特性很吻合,肝癌術后復發(fā)轉移的風險很高,手術只是將高污染區(qū)予以清除,但癌細胞(種子)與痰環(huán)境(土壤)并未消除,只要癌細胞遇到適宜的痰環(huán)境就會再次生長.因而,薛教授指出化痰散結不僅治標,還能改善組織環(huán)境.臨床上,常在導痰湯的基礎上進行加減用藥,對伴有腹部僵硬者,加用皂角刺、煅牡蠣、龜板等藥軟堅化痰散結;伴有脅肋脹痛、情緒低下者,加用香櫞、佛手、橘核等藥疏肝化痰;伴有食少、納差、便溏者,加用黨參、白術、茯苓等藥除濕化痰;伴有咳痰色黃、口苦、舌紅者,加用夏枯草、海蛤殼、浙貝母等藥清熱化痰,消腫散結.

4　強調清解癌毒,斷絕肝癌之根

毒邪有內外之別,可由外界毒邪侵之,亦可由六淫化生或內生毒邪,包括風毒、火毒、痰毒、瘀毒、溫毒等,都有強烈的致病特點.宋代楊士瀛認為癌腫與毒邪關系密切,指出"癌者,上高下深,巖穴之狀……毒根深藏".著名國醫(yī)大師周仲瑛教授認為一般的毒邪、痰、瘀理論都難以全面論述腫瘤的難治性、轉移性,其根據(jù)多年的臨證經驗,反復研究古籍,提出"癌毒"學說[5-6].薛教授十分推崇周老的"癌毒"學說,認為癌毒是一種特殊毒邪,除具有普通毒邪的一般性質外,還具有潛伏性、反復性、纏綿性、流串性、侵襲性等特點.癌毒在形成之后,又會使血瘀、痰濁等病理因子進一步增多,三者相互搏結,耗散正氣,形成惡性循環(huán).薛教授強調在臨床診治中,應根據(jù)患者的體質狀況,合理運用清解癌毒的方法,并關注正氣的變化,切記不可一味追求驅邪而忘正.常用藥物有半枝蓮、藤梨根、白花蛇舌草、山慈菇、馬鞭草等.

5　典型病案

患者,男,69歲.2014年3月25日初診.主訴:肝癌術后5月余,伴腹脹乏力2周.患者2013年10月因腹部不適入院檢查,CT提示:肝左葉見一3.5 cmX2.8 cm腫塊.遂在江蘇省人民醫(yī)院行手術治療,術后病理提示:中低分化肝細胞性肝癌.術后3個月復查CT提示肝癌術后復發(fā),伴肝內多發(fā)轉移灶.甲胎蛋白:569 μg/L,谷丙轉氨酶:212 U/L,谷草轉氨酶:187 U/L.遂行經導管動脈化學栓塞治療2次,效果不佳.就診時癥見:腹部脹滿,四肢乏力明顯,肝區(qū)時有疼痛,口苦咽干,不渴,失眠多夢,食少、納差,小便不利,舌質紅,苔白膩,脈弦數(shù).現(xiàn)代醫(yī)學診斷:肝癌術后(伴肝內轉移);中醫(yī)診斷:肝積;證型:肝郁脾虛,水濕內停;治法:疏肝實脾,利水除濕.處方:醋柴胡9 g、豬苓15 g、茯苓15 g、炒白術10 g、當歸10 g、白芍15 g、黃芪30 g、黨參15 g、煅牡蠣先煎30 g、澤瀉15 g、丹皮10 g、虎杖15 g、垂盆草15 g、大棗3枚、甘草6 g,14劑,水煎服,每天1劑,早晚分服.

2015年4月8日二診:復查甲胎蛋白:358 μg/L,谷丙轉氨酶:126 U/L,谷草轉氨酶:103 U/L.服用14劑藥物后,四肢乏力不顯,腹脹稍減,口苦咽干明顯好轉,肝區(qū)疼痛時作,夜寐尚可,食納一般,小便可,舌暗紅,苔白膩,脈弦.治法:利水除濕,祛瘀解毒.前方去當歸、黃芪、牡丹皮,加烏藥15 g、延胡索10 g、鱉甲先煎15g、藤梨根10 g、山慈菇10 g.繼服14劑,服法同前.

2015年4月22日三診:復查甲胎蛋白:126 μg/L,谷丙轉氨酶:28 U/L,谷草轉氨酶:31 U/L.患者偶有肝區(qū)疼痛,體力恢復,腹脹不顯,食納可,二便調,夜寐安,舌質暗,苔薄白,脈細.治以扶正驅邪,抗癌解毒.前方去豬苓,加白僵蠶15 g、蜂房10 g、三七3 g.繼服14劑,服法同前.

按 患者肝癌術后,正氣耗散,脾虛失運,水濕內停,故見腹脹、食少、納差;氣血化生不足,心神失養(yǎng),故見四肢乏力、失眠;肝郁化火,故見口苦咽干、多夢;肝郁氣滯,氣機不暢,故見肝區(qū)疼痛.治以疏肝實脾,利水除濕,方中柴胡疏肝解郁理氣,豬茯苓、炒白術、黨參實脾利水,當歸、白芍補血養(yǎng)肝,黃芪補氣利水,澤瀉利水除濕,丹皮清肝熱,煅牡蠣重鎮(zhèn)安神,軟堅散結,虎杖、垂盆草護肝解毒,大棗、甘草調和脾胃.二診時,患者正氣尚足,肝郁化火癥狀漸消,予以烏藥、延胡索理氣止痛,鱉甲祛瘀軟堅,藤梨根、山慈菇抗癌解毒.三診時,患者正氣恢復,諸癥好轉,予以白僵蠶化痰濁,蜂房助陽攻毒,三七活血化瘀,全方扶正祛邪、攻補兼施,實乃標本兼治的佳方.3個月后隨訪,患者病情穩(wěn)定,甲胎蛋白、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶指標恢復正常.

[1] 魏礦榮,彭俠彪,梁智恒,等.全球肝癌流行概況[J].中國腫瘤,2015,24(8):621-630.

[2] 高連印,韋艾凌.活血化瘀藥調控肝細胞癌微環(huán)境細胞因子影響腫瘤轉移復發(fā)機制初探[J].環(huán)球中醫(yī)藥,2014,7(2): 119-121.

[3] 張元清,陳曦琰,符昱,等.舒鵬教授防治胃癌術后復發(fā)轉移經驗點滴[J].時珍國醫(yī)國藥,2014,25(8):1974-1975.

[4] 郝希山,魏于全.腫瘤學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:120.

[5] 程海波,沈衛(wèi)星,吳勉華,等.基于腫瘤微環(huán)境的癌毒病機理論研究[J].南京中醫(yī)藥大學學報,2014,30(2):105-107.

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(本文編輯:蒲曉田)

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.01.015

210017 南京,江蘇省第二中醫(yī)院重癥醫(yī)學科

岳煜(1973-),碩士,副主任中醫(yī)師.研究方向:中醫(yī)內科.E-mail:zyqlwwork@126.com

2015-10-10)