范為民　李　艷

.名醫(yī)心鑒.

國醫(yī)大師李濟仁教授辨治強直性脊柱炎經驗探要

范為民李艷

國醫(yī)大師李濟仁教授認為,強直性脊柱炎的病機為肝腎虧損、督脈不充,筋骨不濡,外邪侵襲,經絡痹阻而發(fā)病.臨床上注重補益肝腎、強壯腰督,認為其為治療強直性脊柱炎之根本.同時李老還認為本病日久入絡,病久則瘀,治療宜強調搜風通絡、舒筋活絡,臨床上擅使藤類藥物通達經絡,治標治本;李老將治療與調養(yǎng)相結合,因事、因地、因人而治宜,將日常調攝貫穿疾病治療的始終,做到辨證論治、整體治療,從而達到滿意的療效.

強直性脊柱炎; 名醫(yī)經驗; 李濟仁

李濟仁教授是中國首批30名國醫(yī)大師之一,也是首批500名老中醫(yī)學術經驗繼承人指導老師之一,國家非物質文化遺產新安醫(yī)派"張一貼內科"第十四代傳人.李老業(yè)醫(yī)近七十載,臨證屢起沉疴,學驗俱豐.筆者有幸跟隨李老侍診抄方,收獲頗多.現(xiàn)將李老診治強直性脊柱炎經驗簡述如下.

1　補益肝腎,強壯腰督是根本

李老認為,強直性脊柱炎病位總屬肝、腎和督脈,其病機為肝腎虧損、督脈不充、筋骨不濡、外邪侵襲,經絡痹阻而發(fā)病.肝主筋,腎主骨,筋發(fā)揮功能依賴于肝精肝血的濡養(yǎng),肝精肝血充足,筋得其養(yǎng),才能更好地發(fā)揮其運動之功能,故《內經》中有"肝生筋"之說.若肝精肝血虧虛,則筋脈不得其養(yǎng),運動能力減弱.腎為先天之本,腎藏精,精生髓,骨的生長發(fā)育,有賴于骨髓的充養(yǎng).若腎精不足,骨髓生化乏源,骨骼滋養(yǎng)不足,不能發(fā)揮其功.故《素問.痹論》中云:"五臟皆有所合,病久而不去者,內舍于腎……腎痹者,善脹,尻以代踵,脊以代頭."充分說明腎臟在強直性脊柱炎發(fā)病中的重要性.督脈行身之背,《內經》言:"督脈起于下極之俞,并于脊里,上至風府,入屬于腦."可見,督脈所行過人體之脊柱部位,"督脈之為病,脊強而厥".《醫(yī)學衷中參西錄》亦載:"凡人腰痛,皆脊梁處作痛,此實督脈主之……腎虛者,其督脈必須."[1]闡明了腎臟與督脈二者密切的關系.故李老將補益肝腎、強壯腰督作為治療強直性脊柱炎的根本原則[2].

臨床治療本病,李老常用黃芪、潞黨參、細生地、山藥、肥玉竹、甘枸杞等藥補益肝腎之本;常用杜仲、川續(xù)斷、金狗脊、懷牛膝、桑寄生、宣木瓜等藥強壯腰督.

2　久病入絡,搜風通絡是重點

《內經》中提出:"(邪氣)留而不去,傳舍于腸胃之外,募原之間,留著于脈,稽留而不去,息而成積,或著孫脈,或著絡脈……"葉天士正式提出"久病入絡",其《臨證指南醫(yī)案》中有"初為氣結在經,久則血傷入絡""百日久恙,血絡必傷" "經幾年宿病,病必在絡"的記載.李老精研新安醫(yī)學,學術上推崇新安歙縣的葉天士,臨床診治強直性脊柱炎注重"久病入絡"學說.李老還認為,無論新病、久病皆可入絡.新病入絡病位表淺,宜疏風散邪;久病入絡,病位較深,邪犯陰絡、血絡,非草木之品所能緩解,必以蟲蟻之品透骨搜絡方能奏效.葉天士言:"風濕客邪,留于經絡,上下四肢流走而痛……且數(shù)十年之久,豈區(qū)區(qū)湯散可效?"又云:"痹痛在外跟筋骨,妨于行走.邪留經絡.須以搜剔動藥."[3]李老認為,強直性脊柱炎晚期筋骨變形、拘攣,以蟲蟻之藥搜風通絡,活血祛瘀方能起效[4-7].

臨床治療本病,李老常以川芎、制乳香、制沒藥、活血藤、雞血藤等品活血祛瘀,通絡止痛,常用淡全蝎、蜈蚣、地龍、土鱉蟲、白僵蠶、水蛭等蟲類藥物,以達到透骨搜絡、蠲痹豁痰、破瘀祛頑之效.

3　擅使藤藥,舒筋活絡是關鍵

強直性脊柱炎病至晚期,出現(xiàn)拘急攣縮、筋絡澀滯、骨節(jié)變形等癥,嚴重影響著患者的生活質量.李老常用藤類藥物舒筋活絡、通脈行滯,治療強直性脊柱炎上述癥候.因藤類藥物質地堅韌、纏延蔓繞、橫豎交錯、外形似絡,具有舒展、攀延之特性,既可舒筋活絡、祛風除濕;又可作為引經藥,引藥直達病所[8-10].故《本草綱目》曾言:"藤類藥物以其輕靈,易通利關節(jié)而達四肢."《本草匯言》亦云:"凡藤蔓之屬,藤枝攀繞,性能多變,皆可通經入絡."[8]

臨床治療本病,李老常以海風藤、青風藤祛風通絡、疏風止痛;以絡石藤、忍冬藤、雷公藤清熱通絡、祛風除濕;以雞血藤、活血藤補血活血,二藥配伍既可活血行血,又可補血養(yǎng)血,舒筋活絡,"治風先治血,血行風自滅",為李老治療經脈不暢,絡脈不和病證的常用藥對.

4　治養(yǎng)結合,重視調攝貫穿始終

李老認為,強直性脊柱炎在治療的同時,日常調攝也非常重要,且調攝應貫穿本病治療始終.為此,李老總結出"調飲食、適寒溫、怡情志、多運動"十二字方針.調飲食,平素飲食既要注意營養(yǎng)得當,又要注意少食肥甘厚味、煎炸烹烤之品,防止?jié)駵⑽?內外之邪合而致病.適寒溫,《黃帝內經》中有"人以天地之氣生,四時之法成"的記載,告誡人們應順應四時,天人相應.春季萬物生發(fā),同時疾病也處在活動期,注意顧護正氣;夏季暑熱之邪旺盛,注意防暑將熱,同時應避免長期在電扇、空調之下的"臥而當風".秋冬之季,注意保暖防冷.怡情志,注意調達情志,避免不良情緒,移情怡志,使人體氣機順暢.多運動,患者可做適量的運動,改善拘攣狀態(tài),緩解臨床癥狀,提高生活質量[11-12].

5　驗案舉隅

患者,女,63歲,2011年10月20日初診.主訴:腰及兩側髖部僵硬疼痛2年,加重半年.患者自訴從2009年開始出現(xiàn)背痛,后經中西藥治療,諸癥稍輕.近來諸癥復萌,腰及兩側髖部疼痛,晨起僵硬明顯,夜間疼痛明顯.患者刻下:腰背疼痛,彎腰受限,髖部僵硬疼痛,轉側不利,納眠可,二便尚調,舌淡苔薄白,脈弦細.化驗室檢查示:C反應蛋白13.5 mg/L;抗鏈球菌溶血素"O"222 U/mL;紅細胞沉降率61 mm/h;人體白細胞抗原HLA-B27(+).現(xiàn)代醫(yī)學診斷:強直性脊柱炎.中醫(yī)診斷:大僂.證型:肝腎虧虛,痰瘀阻絡.治法:補益肝腎,化痰逐瘀.方藥:黃芪35 g、當歸15 g、細生地20 g、川續(xù)斷20 g、桑寄生20 g、金狗脊20 g、肥知母15 g、忍冬藤20 g、威靈仙15 g、雞活血藤各25 g、制乳沒各15 g、制延胡索25 g、青風藤10 g、蒲公英25 g、廣木香15 g、川芎12 g、淡全蝎6 g.14劑,水煎服,每天1劑,早晚溫服.囑其加強腰部運動,配合治療.

2011年11月17日二診:病史同前,來人代訴,服藥后諸癥好轉,晨僵約15分鐘,但久坐、久臥后腰部仍僵硬,兩髖關節(jié)及左下肢時疼痛不適,夜寐差,夜尿頻,飲食正常,大便每天3～4次.舌淡苔白膩,脈弦.方藥:中藥守上方去肥知母、生地,加懷山藥30 g、八楞麻15 g.20劑,水煎服,每天1劑,早晚溫服.囑其加強腰部運動,配合治療.

2011年12月22日三診:病史同前,服藥后諸癥穩(wěn)定,晨僵仍持續(xù)約15分鐘,坐下或躺下后再站起時困難,睡眠、二便無明顯改善.舌淡暗苔薄白,脈弦滑.方藥:中藥守原方(2011年10月20日)去生地黃、知母;加赤芍15 g、淡附片先煎15 g、川蜈蚣1條、山石榴根20 g、威靈仙改30 g.繼服15劑.醫(yī)囑同前.

2012年1月15日四診:上藥服后,諸癥皆有明顯改善,故守法繼續(xù)辨治.

按 強直性脊柱炎屬自身免疫性疾病,病變多由骶髂關節(jié)開始,逐漸向上侵犯腰椎、胸椎及頸椎.該病屬于中醫(yī)"龜腎風""腰痹""腎痹"范疇.病因病機為肝腎虧虛、血氣虛損、外邪內侵、痰濁瘀血,病屬本虛標實.治療本病宜以標本兼治,切不可只治其標,而忘治其本,臨床用藥需注重"因時、因地、因人制宜".強直性脊柱炎治療宜分期治療,分急性期及緩解期,活動期可見腰痛甚,晨僵明顯,紅細胞沉降率及C反應蛋白指標明顯增高,治療中需加用金銀花、蒲公英、連翹等清熱解毒之藥,而緩解期則偏向以補益肝腎.治療中需強調"引經藥物"使用,如上肢疼痛,需加用片姜黃、桂枝;下肢痛可加用獨活、懷牛膝、宣木瓜、五加皮;腰痹、腎痹則需加用川斷、杜仲、狗脊、功勞葉;骨關節(jié)疼痛則需加入威靈仙、補骨脂;肢體肌肉疼痛則可加用雷公藤,如此應用,可引藥達病經,迅速改善局部癥狀,增強藥力,提高療效.故強直性脊柱炎治療中需遵循"補益肝腎"為治療總原則,需貫穿于疾病治療始終,無論急性期或緩解期.

6　結語

強直性脊柱炎屬于中醫(yī)學"痹證"范疇,以疼痛、腫脹、麻木、強直,久則畸形為主要見癥,以膠結遷延,頑固難愈為主要特征.國醫(yī)大師李濟仁教授認為肝腎虧虛、筋骨羸弱為其根本病機,督脈瘀滯為其根本病理表現(xiàn).從絡病學說出發(fā),補益肝腎,通達督脈;活血化瘀,搜風通絡;擅使藤藥,舒筋活絡.謹守病機,辨證施治,顧標顧本,防治結合,整體出發(fā),故能取得較好療效.

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(本文編輯:韓虹娟)

R681.5

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.01.014

國家中醫(yī)藥管理局重點學科中醫(yī)痹病學建設項目(國中醫(yī)藥人教發(fā)[2012]32號);國家中醫(yī)藥管理局國醫(yī)大師李濟仁工作室建設項目(國中醫(yī)藥人教發(fā)[2010]59號);安徽省衛(wèi)計委中醫(yī)藥科研課題項目(2014zy27);皖南醫(yī)學院重點科研項目培育基金(WK2015ZF06)

241001 蕪湖,皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院中醫(yī)科;國醫(yī)大師李濟仁工作室

范為民(1981-),博士,主治醫(yī)師.研究方向:中醫(yī)藥防治風濕病研究.E-mail:fanweimin_9958@163.com

李艷(1961-),女,主任醫(yī)師,碩士生導師.研究方向:中醫(yī)藥防治風濕病研究.E-mail:liyan.0301@163.com

2015-08-11)