陳靚　陳東梅　任北大　王瀧　郭彥麟　張保春

100029　北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[陳靚(碩士研究生)、任北大(碩士研究生)、王瀧(碩士研究生)、郭彥麟(碩士研究生)、張保春]；北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院藥理基地(陳東梅)

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·學(xué)術(shù)論壇·

張元素“養(yǎng)正積自除”的內(nèi)涵及其臨床應(yīng)用

陳靚陳東梅任北大王瀧郭彥麟張保春

100029北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[陳靚(碩士研究生)、任北大(碩士研究生)、王瀧(碩士研究生)、郭彥麟(碩士研究生)、張保春]；北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院藥理基地(陳東梅)

【摘要】“養(yǎng)正積自除”為易水老人張元素的學(xué)術(shù)思想之一，張元素依法立方，創(chuàng)制了枳術(shù)丸?！梆B(yǎng)正”主要指通過補(bǔ)益脾胃來增強(qiáng)人體正氣；“積”應(yīng)當(dāng)包括如積聚、便秘等脾胃系病證。養(yǎng)正除積的同時注意辨證論治，消補(bǔ)結(jié)合。張元素弟子李東垣在“養(yǎng)正積自除”的基礎(chǔ)上，獨(dú)重脾胃虛損，以“養(yǎng)胃氣為本”的治療思想為指導(dǎo)，創(chuàng)立了脾胃論，也使“養(yǎng)正積自除”這一思想在臨床上廣為應(yīng)用。 在及正文中首次出現(xiàn)縮略語時應(yīng)注明全稱?？s略語應(yīng)盡量少用，以免影響閱讀的流暢性，不超過4個漢字的名詞不使用縮略語。已被公知公認(rèn)的縮略語可以直接使用，如DNA、RNA、HBsAg、PCR等。尚未被公知公認(rèn)的縮略語以及原詞過長、在文中多次出現(xiàn)者，若為中文可于文中第一次出現(xiàn)時寫出全稱，在圓括號內(nèi)寫出縮略語；若為外文可于文中第一次出現(xiàn)時寫出中文全稱，在圓括號內(nèi)寫出外文全稱及其縮略語。例如：流行性腦脊髓膜炎(流腦)，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)。全文縮略語以5個以下為宜。

【關(guān)鍵詞】養(yǎng)正積自除；內(nèi)涵；臨床應(yīng)用

“養(yǎng)正積自除”作為易水學(xué)派開山祖師張元素的學(xué)術(shù)思想之一，完整見于其再傳弟子羅天益《衛(wèi)生寶鑒·卷十四》:“先師嘗曰：潔古老人有云，養(yǎng)正積自除，猶之滿座皆君子，縱有一小人，自無容地而出。今令真氣實(shí)，胃氣強(qiáng)，積自消矣?！盵1]其中“先師”即張元素弟子、羅天益老師李東垣?！梆B(yǎng)正積自除”在張元素著作中雖無完整論述，但已有“除邪養(yǎng)正”“補(bǔ)胃實(shí)胃進(jìn)飲食”的說法。本文通過梳理“養(yǎng)正積自除”的形成背景、理論基礎(chǔ)，進(jìn)一步明確“養(yǎng)正積自除”的內(nèi)涵，并討論其在臨床中的應(yīng)用，供同道參考。

1“養(yǎng)正積自除”的中醫(yī)內(nèi)涵

1.1“養(yǎng)正積自除”提出的時代背景

張元素生活在史稱小堯舜的金世宗時代，對政治、經(jīng)濟(jì)、文化等各個方面進(jìn)行改革之時。世宗推賢舉能，“止取實(shí)才用之”，重視文教，設(shè)譯經(jīng)所，鼓勵創(chuàng)新，極大地活躍了學(xué)術(shù)氣氛，金代的醫(yī)學(xué)水平也比較發(fā)達(dá)，如王祎《青巖叢錄》所謂之“醫(yī)道于是乎中興”。張元素順應(yīng)時代的潮流，認(rèn)為“運(yùn)氣不齊，古今異軌，古方新病不相能也”[2]，勇于創(chuàng)新，力挽時醫(yī)執(zhí)古不化、重傷脾胃之弊，提出了養(yǎng)正除積的觀點(diǎn)。而李東垣在此基礎(chǔ)上形成的內(nèi)傷脾胃學(xué)說，也與金元之交戰(zhàn)亂頻發(fā)，人民生活在水深火熱之中，饑寒交迫，情志恐忿，因而重傷正氣、脾胃受困的時代背景息息相關(guān)。學(xué)術(shù)思想的形成，離不開當(dāng)時當(dāng)?shù)氐木唧w情況，因時、因地、因人制宜，也確保了在這一學(xué)術(shù)思想指導(dǎo)下遣方用藥的療效。

1.2“養(yǎng)正積自除”的理論依據(jù)和內(nèi)涵

當(dāng)代中醫(yī)泰斗任應(yīng)秋先生認(rèn)為，“元素從病機(jī)的探討，一直到制方遣藥的自成家法，無不本于《素問》《靈樞》之所言，而自能化裁于其中者”。《素問·刺法論》中“正氣存內(nèi)，邪不可干”《素問·評熱病論》中“邪之所湊，其氣必虛”《素問·通評虛實(shí)論》“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”等都是重視正氣、“養(yǎng)正”的理論基礎(chǔ)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗贰胺蛏瞎攀ト酥滔乱玻灾^之虛邪賊風(fēng)，避之有時，恬惔虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來”從正面說明了正氣充足的重要性；《靈樞·百病始生》“風(fēng)雨寒熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人。卒然逢疾風(fēng)暴雨而不病者，蓋無虛，故邪不能獨(dú)傷人。此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形，兩實(shí)相逢，眾人肉堅，其中于虛邪也，因于天時，與其身形，參以虛實(shí)，大病乃成”則詳細(xì)解釋了若正氣不足，疾病的發(fā)生過程，從反面論證了正氣的重要作用。如果人體正氣充足，邪弗能害；如若正氣不足，則給了虛邪賊風(fēng)致病的機(jī)會。張元素“養(yǎng)正”之“正”，當(dāng)指人體之真氣、胃氣。安谷則昌，絕谷則亡，如《景岳全書》所說：“故人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之力，則補(bǔ)天之功，亦可居其強(qiáng)半，此脾胃之氣所關(guān)于人生者不小?！闭f明補(bǔ)養(yǎng)脾胃之氣的重要性。脾胃消磨水谷，胃氣豈可不養(yǎng)。“令真氣實(shí)，胃氣強(qiáng)，積自消矣”[1]。

張元素“養(yǎng)正積自除”這一思想的形成不僅僅建立在對正氣的認(rèn)識，也建立在張元素對積證病機(jī)的認(rèn)識上?！端貑枴づe痛論》提出“血?dú)饣舨坏眯校仕尬舳煞e矣”；《靈樞·百病始生》謂“卒然外中于寒，若內(nèi)傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六俞不通，溫氣不行，凝血蘊(yùn)裹而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣”。積為邪之聚，說明正氣不足，內(nèi)外合邪，脾陽不運(yùn)，濕痰內(nèi)聚，氣機(jī)不暢，氣血瘀滯，積聚乃成。故而張元素提出“養(yǎng)正積自除，猶之滿座皆君子，縱有一小人，自無容地而出。今令真氣實(shí)，胃氣強(qiáng)，積自消矣”，與經(jīng)所言之“正氣存內(nèi)，邪不可干”有著異曲同工之妙。張元素在《醫(yī)學(xué)啟源》中指出“瀉實(shí)補(bǔ)虛，除邪養(yǎng)正，平則守常，醫(yī)之道也”。邪氣聚集而成積，正氣得養(yǎng)積得除，養(yǎng)正與除積相輔相成，缺一不可。在《珍珠囊》一書中，也有“補(bǔ)胃實(shí)胃進(jìn)飲食”之說。通過補(bǔ)益脾胃來增強(qiáng)人體正氣，正氣存之，積自消矣。

然而需注意張元素所謂“養(yǎng)正積自除”并非一味補(bǔ)益，而是“邪正虛實(shí)，宜精審焉”[1]。

2“養(yǎng)正積自除”的方藥

張元素認(rèn)為即使有實(shí)邪，也當(dāng)補(bǔ)益正氣，正氣充足則氣血得暢，積滯自除。他創(chuàng)制的枳術(shù)丸就充分體現(xiàn)了這一思想。

“易水張先生枳術(shù)丸 治痞，消食，強(qiáng)胃。

白術(shù)二兩枳實(shí)麩炒黃色，去穰，一兩

上同為極細(xì)末，荷葉裹燒飯為丸，如梧桐子大，每服五十丸，多用白湯下，無時。白術(shù)者，本意不取其食速化，但久令人胃氣強(qiáng)實(shí)，不復(fù)傷也?！盵3]

李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》中指出了治積一味攻伐之過：“易水張先生，嘗戒不可用峻利食藥，食藥下咽，未至藥丸施化，其標(biāo)皮之力始開，便言空快也，所傷之物已去；若更待一兩時辰許，藥盡化開，其峻利藥必有情性，病去之后，脾胃安得不損乎？脾胃既損，是真氣元?dú)鈹?，促人之壽?！?并詳細(xì)介紹了張元素對枳術(shù)丸的論述：“以白術(shù)苦甘溫，其甘溫補(bǔ)脾胃之元?dú)?，其苦味除胃中之濕熱，利腰臍間血，故先補(bǔ)脾胃之弱，過于枳實(shí)克化之藥一倍。枳實(shí)味苦寒，泄心下痞悶，消化胃中所傷。此一藥下胃，其所傷不能即去，須待一兩時辰許，食則消化，是先補(bǔ)其虛，而后化其所傷，則不峻利矣?！闭f明張元素創(chuàng)制枳術(shù)丸時，充分考慮到除邪先養(yǎng)正，考慮到顧護(hù)脾胃生生之氣的重要性。

《陰證略例》中指出枳術(shù)丸“本仲景湯也，易老改丸”，枳術(shù)湯見于《金匱要略》，為治水飲之方，原方枳實(shí)用量重于白術(shù)，以破氣化飲為主，兼補(bǔ)脾胃之氣。張元素改蕩者之湯為緩者之丸，且白術(shù)一倍于枳實(shí)，意在調(diào)補(bǔ)脾胃，“令真氣實(shí)，胃氣強(qiáng)，積自消矣”。尤其用荷葉燒飯為丸，與白術(shù)協(xié)力，滋養(yǎng)谷氣，厚脾胃，養(yǎng)正氣。李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》將此總結(jié)為：“內(nèi)傷飲食，付藥者，受藥者，皆以為瑣末細(xì)事，是以所當(dāng)重者為輕，利害非細(xì)。殊不思胃氣者，榮氣也、衛(wèi)氣也、谷氣也、清氣也、資少陽生發(fā)之氣也。人之真氣衰旺，皆在飲食入胃，胃和則谷氣上升?！爆嵞┘?xì)事，張元素亦充分考慮，可見張元素用思之精，用心之細(xì)。

3“養(yǎng)正積自除”的臨床應(yīng)用

“養(yǎng)正積自除”可以用于指導(dǎo)積聚、便秘、肥氣等多種脾胃系病證的治療，枳術(shù)丸治療積聚只是其中一個具有代表性的例子。在便秘一癥的治療中，張元素并非一味攻下，而是辨證論治，指出“凡治臟腑之秘，不可一例治療，有虛秘，有實(shí)秘。有胃實(shí)而秘者，能飲食，小便赤，當(dāng)以麻仁丸、七宣丸之類主之。胃虛而秘者，不能飲食，小便清利，厚樸湯主之”[2]。張元素創(chuàng)制之厚樸湯重用白術(shù)兼以姜棗，共奏養(yǎng)胃健脾之效，益以厚樸、半夏、枳殼、陳皮消滯降氣，同達(dá)益氣通便之功，與其所創(chuàng)制之枳術(shù)丸有異曲同工之妙。馬麗亞等[4]根據(jù)養(yǎng)正積自除理論，以十全大補(bǔ)湯氣血雙補(bǔ)、扶正培本，治療卵巢癌取得了較好的療效。周仲瑛亦認(rèn)為腫瘤的治療當(dāng)重視標(biāo)本從權(quán)、緩其所苦、預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、貴在養(yǎng)正[5]。

張元素“養(yǎng)正積自除”的思想不僅指導(dǎo)他創(chuàng)制了頗具成效的方藥，還為李東垣形成“養(yǎng)胃氣為本”的思想奠定了基礎(chǔ)。李東垣脾胃論的形成，離不開其師張元素學(xué)術(shù)思想的浸潤，“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的論點(diǎn)，又指導(dǎo)了整個中醫(yī)臨床，在此思想指導(dǎo)下創(chuàng)制的補(bǔ)中益氣湯、升陽益胃湯等，更是經(jīng)歷了時間的檢驗(yàn)，至今仍是臨床上的常用方、高效方。明代趙獻(xiàn)可認(rèn)為“潔古枳術(shù)一方，啟東垣末年之悟，補(bǔ)中益氣，自此始也”。

4總結(jié)

易水學(xué)派與張元素的研究逐漸成為了近些年的研究熱點(diǎn)，臟腑辨證更是重中之重，在研究張元素學(xué)術(shù)思想的同時，應(yīng)當(dāng)從張元素所處的時代背景出發(fā)，追本溯源，才能更深刻地理解其思想，更好地指導(dǎo)臨床。同時，張元素理法方藥自成體系，除了“養(yǎng)正積自除”與枳術(shù)丸之外，還有很多法隨證立，依法制方的例子，值得進(jìn)一步整理挖掘。

參考文獻(xiàn)

[1] 元·羅天益.羅天益醫(yī)學(xué)全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2015:123.

[2]金·張元素.張元素醫(yī)學(xué)全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006:2.

[3]金元·李東垣.李東垣醫(yī)學(xué)全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2015:20.

[4]馬麗亞,張大偉. 養(yǎng)正積自除與十全大補(bǔ)湯論治卵巢癌[J]. 中醫(yī)研究,2012,25(8):11-13.

[5]周仲瑛,程海波,周學(xué)平,等. 中醫(yī)藥辨治腫瘤若干理念問題的探討[J]. 南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2014,30(2):101-104.

(本文編輯： 蒲曉田)

·啟事·

本刊對來稿中縮略語的有關(guān)要求

(收稿日期：2015-10-11)

【中圖分類號】R249.2/.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.04.014

作者簡介：陳靚(1991- )，女，2013級在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)理論與臨床關(guān)系。E-mail：liangc08@163.com通訊作者： 張保春(1963- )，本科，教授。研究方向：中醫(yī)理論與臨床關(guān)系。E-mail：zhangbaochun11@126.com

基金項目：北京中醫(yī)藥大學(xué)新奧獎勵基金