劉祺 楊希 曹繼剛

從肺論治糖尿病性勃起功能障礙臨床舉隅

劉祺 楊希 曹繼剛

糖尿病性勃起功能障礙作為糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量,但是在糖尿病及其并發(fā)癥的防治過程中往往容易被患者及臨床醫(yī)師忽視,目前有研究認(rèn)為其發(fā)生與血管、神經(jīng)、激素和心理等因素相關(guān),臨床治療亦缺乏特異性的辦法,在臨床過程中,從肺立論,通過補肺、活肺、潤肺、瀉肺等法,獲效滿意。

糖尿病性勃起功能障礙; 從肺論治; 臨床舉隅

糖尿病性勃起功能障礙是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一,國外有文獻報道顯示糖尿病性勃起功能障礙的發(fā)病率為35%～70%,為非糖尿病勃起功能障礙患者的3倍,并隨年齡和病程的增長而明顯增加,10年以內(nèi)病史者,50%以上合并有勃起功能障礙,且糖尿病性勃起功能障礙患者比普通勃起功能障礙患者癥狀更為嚴(yán)重[1]。目前其發(fā)病機制尚未完全明確,有研究表明[2]糖尿病患者勃起功能障礙的發(fā)生與患者的血管、神經(jīng)、激素和心理相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于其治療缺乏特異性的方法,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。在臨床實踐過程中,獨特的運用從肺論治的理念,通過補肺、活肺、潤肺、瀉肺,配合補腎起痿的治法,獲效滿意,特介紹如下。

1 益氣補肺

人體是一個有機的統(tǒng)一體,人體各臟腑、經(jīng)絡(luò)的生理功能,血的運行,津液的輸布,都要靠氣的激發(fā)和推動,而男子的體質(zhì)特征更是以陽、以氣為主,清·唐宗?！堆C論·卷一》有曰“男子主氣”“男子以氣為主”。前陰乃宗筋之所聚且陰莖之勃起全賴于氣血的充養(yǎng)。氣主煦之,血主濡之,氣為血之帥,血為氣之母,氣血相輔相成,共同完成陰莖的勃起功能。

肺主氣,司呼吸,為相傅之官,與宗氣的生成密切相關(guān),宗氣具有“貫心脈,行呼吸,走氣街”的作用。肺為華蓋,宣發(fā)上焦之氣,上焦宣發(fā),氣機升降調(diào)和,宗筋提挈有力;肺亦主治節(jié),具有調(diào)節(jié)呼吸及全身之氣、血、水的作用,通過肺朝百脈和氣的升降出入運動,輔佐心臟,推動和調(diào)節(jié)血液的運行。

糖尿病早期基本病機為陰虛燥熱,陰虛為本,燥熱為標(biāo),本虛標(biāo)實。隨著病情進展,漸至陰傷及氣,氣損及陰而出現(xiàn)氣虛、氣陰兩虛的轉(zhuǎn)變。此時若施以益氣補肺的方法則可以達到固本清源的目的,不僅可以補益肺氣,還可以促進血液運行至四肢百竅。但是并不是單純的補益肺氣,而應(yīng)肺脾腎三臟同補,以起到補母實子且兼顧先天后天的作用。

病案一:患者,男,56歲。2011年10月6日初診:患者糖尿病史6年,現(xiàn)用胰島素,血糖控制情況一般,近一年來出現(xiàn)勃起功能逐漸下降,勃起硬度差,偶有未射精即疲軟。癥見陽事不舉,腰膝酸軟,伴有口干、多飲、多尿,面色白,氣短乏力,納少便溏,偶有心慌胸悶,察其舌苔薄白,舌質(zhì)淡,脈細弱。證屬氣血兩虛,宗筋失養(yǎng)。治以補益氣血,方用玉屏風(fēng)散合八珍湯加減,處方:黃芪30 g、生曬參30 g、白術(shù)20 g、茯苓10 g、山藥20 g、枸杞子30 g、菟絲子20 g、當(dāng)歸20 g、川芎15 g、赤芍20 g、熟地黃20 g、甘草10 g,7劑,水煎服,每天1劑,分3次,飯后服。2011年10月13日二診:患者自訴服藥期間發(fā)現(xiàn)晨勃2次,但勃起硬度差,乏力、自汗、便溏等癥有所減輕,仍予原方14劑。2011年10月27日三診:患者自訴服藥期間過性生活1次,勃起硬度一般,時間較短,2～3分鐘,再予原方加金櫻子20 g、芡實20 g,14劑。2011年11月3日四診:自訴兩周內(nèi)過性生活1次,較為滿意,續(xù)予原方7劑鞏固療效。

按 糖尿病性勃起功能障礙屬于糖尿病常見并發(fā)癥之一,多見于中老年人,人過中年則氣血自衰。氣不足則無力推動血行,一方面致血虛而宗筋失于濡養(yǎng),另一方面血運無力而致血瘀。且氣化失司,體內(nèi)津液代謝障礙則內(nèi)生痰濕,氣血虧虛、濕瘀互結(jié)而致陰莖勃起不能。此時患者除伴有糖尿病典型癥狀及勃起功能障礙外,還伴有氣短乏力、自汗、便溏、體虛易感冒等癥。患者舌淡,苔薄白,脈細弱,俱為氣血兩虛之征。藥以大劑量的黃芪、生曬參為主藥補益肺氣,并適當(dāng)加入白術(shù)、茯苓、山藥、枸杞子、菟絲子等補益脾腎,當(dāng)歸、川芎、赤芍、熟地行氣活血、補血。諸藥并用以奏補氣養(yǎng)陰,行血起痿之功。

2 理血活肺

糖尿病后期的病變屬于清代葉天士提出“久病入絡(luò)”的

范疇,即“經(jīng)主氣,絡(luò)主血”“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”。血瘀證為糖尿病患者后期的常見證型,其形成在于虛實兩端,主要有以下幾個方面:一是氣虛行血無力,致血瘀脈中,二是陰虛燥熱,熱邪煎炙陰血而致瘀血形成,三是肝郁氣結(jié)而氣滯血瘀,四是糖尿病患者脾氣虧虛,運化無力,且多有嗜食肥甘厚膩,蘊生痰濕,痰濕內(nèi)蘊以生瘀血。

糖尿病性勃起功能障礙是糖尿病微血管病變與神經(jīng)病變的結(jié)果,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明[3],陰莖勃起其本質(zhì)是神經(jīng)、血管過程,血管內(nèi)皮損傷是糖尿病患者血管病變發(fā)生、發(fā)展的核心要素。國內(nèi)亦有學(xué)者[4]提出血管內(nèi)皮功能的損害亦是糖尿病性勃起功能障礙發(fā)生的機制之一,痰濕、瘀血內(nèi)阻于脈道,脈絡(luò)瘀阻是糖尿病性勃起功能障礙發(fā)生的關(guān)鍵。林秀琴等[5]通過研究發(fā)現(xiàn)糖尿病性勃起功能障礙患者的全血黏度、血漿黏度、血球壓積、還原黏度及紅細胞聚集指數(shù)均明顯高于糖尿病不伴勃起功能障礙患者,可知糖尿病性勃起功能障礙亦屬于“久病入絡(luò)”范疇。

病案二:患者,男,48歲。2009年7月3日初診:患者糖尿病史10年,伴有糖尿病周圍血管病變,現(xiàn)用胰島素,血糖控制情況一般,近三年來出現(xiàn)性欲下降、早泄,伴有勃起功能逐漸下降。癥見陽事不舉,或舉而不堅,伴有消瘦、雙下肢麻木疼痛,足背發(fā)涼,體格檢查示:雙足背動脈搏動減弱,輔助檢查:感覺閾值測定示:雙下肢感覺閾值中度異常,下肢血管彩超示:雙下肢動脈血管內(nèi)膜增厚,多發(fā)性小斑塊形成。察其舌苔薄白,舌質(zhì)紫黯,脈細澀。證屬脈絡(luò)瘀阻,治以行氣活血,通脈起痿。方用桃紅四物湯加減,處方:桃仁20 g、紅花20 g、柴胡15 g、郁金20 g、當(dāng)歸20 g、川芎15 g、赤芍20 g、桔梗10 g、川牛膝15 g、絲瓜絡(luò)20 g、路路通15 g,7劑,水煎服,每天1劑,分3次溫服。2009年7月10日二診:患者自訴服藥后出現(xiàn)大便變稀,但雙下肢疼痛感減弱,期間發(fā)生過性生活1次,勃起硬度一般,持續(xù)時間短,效不更方,仍與原方14劑,囑患者飯后服藥,禁食生冷。2009年8月17日三診:患者自述因工作出差原因中途自行按原方服藥14劑,服藥20余天期間過性生活2次,勃起硬度一般,持續(xù)時間較為滿意,雙下肢麻木疼痛感基本消失,述仍有雙足發(fā)涼,再予原方加制附片5 g、肉桂10 g,7劑。2009年8月24日四診:諸癥好轉(zhuǎn),要求繼續(xù)服藥鞏固,續(xù)以上方7劑,并囑患者定期到內(nèi)分泌門診復(fù)診,嚴(yán)格控制血糖。

按 本例病案中患者舌、脈、癥均為瘀血證典型表現(xiàn),葉天士言“凡人臟腑之外,必有脈絡(luò)拘絆,絡(luò)中乃聚血之地”,認(rèn)為絡(luò)脈為聚血之所。絡(luò)主血,脈為血之府,故可知瘀血的形成與絡(luò)脈密切相關(guān)。又“天氣通于肺”,肺朝百脈、主治節(jié),聚集了大量的微小絡(luò)脈,直接參與整個機體氣血的融合與交換,因此糖尿病性勃起功能障礙雖然癥狀主要反應(yīng)在男性性機能上,但其根源在于肺絡(luò)之氣血不和。因此在治療時重在行肺絡(luò)之氣,理肺絡(luò)之血,使其根本肺絡(luò)之氣血通暢。通常以桃紅四物湯為基礎(chǔ)加上柴胡、郁金等行氣類藥物使氣行則血行,并加大桃仁、當(dāng)歸、川芎等活血藥物的劑量以活血通絡(luò),使得絡(luò)通血順,陰器得養(yǎng)。

3 養(yǎng)陰潤肺

糖尿病的病因病機中醫(yī)典籍早有記載,明·吳昆《醫(yī)方考·消渴門》指出:“消渴,無水也”,《易·義》曰:“火炎則水干,故消渴責(zé)之無水”,說明消渴發(fā)生的原因就是“無水”,可以解讀為陰津虧耗而致,其病又分為消渴、消中、消腎,分上中下三焦而對應(yīng)。宋·竇材《扁鵲心書》明確述為:“消渴雖有上中下之分,總由于損耗津液所致,蓋腎為津液之原,脾為津液之本,本原虧而消渴之證從此致矣?！睆埦霸涝凇毒霸廊珪吩?“無論上中下三消,宜急治腎,必使腎氣漸充,精血漸,則病治愈”。勃起功能亦與腎的關(guān)系最為密切,《素問·靈蘭秘典論篇》云:“腎者,作強之官,伎巧出焉”;唐·王燾《外臺秘要·虛勞陽痿候》指出:“腎開竅于陰,若勞傷于腎,腎虛不能榮于陰器,故痿弱也?！庇纱丝芍矊?dǎo)致腎陰耗傷、陰虛內(nèi)熱的因素均為糖尿病性勃起功能障礙發(fā)生的病因,誠如《靈樞·經(jīng)筋》云:“熱則筋馳縱不收,陰痿不用?！?/p>

又肺腎二臟經(jīng)氣相通,肺腎陰陽互資。肺金為腎水之母,肺陰充足,下輸于腎,使腎陰充盈;腎陰為諸陰之本,腎陰充盛,上滋于肺,使肺陰充足,故清·雷豐《時病論·卷之四》說:“金能生水,水能潤金?！鼻叶K有金水相生的關(guān)系,清·何夢瑤《醫(yī)碥·五臟生克說》說:“肺受脾之益,則氣愈旺,化水下降,澤及百體,是為肺金生腎水?！惫史文I兩臟有病常相互影響,肺熱金燥,發(fā)于本臟則為肺痿,肺金虧虛,下汲腎精,則腎精干涸,精虧血虛,不養(yǎng)宗筋發(fā)為筋痿。

病案三:患者,男,54歲。2013年4月26日初診:患者糖尿病史十余年,現(xiàn)服用二甲雙胍調(diào)節(jié)血糖,血糖控制情況差,近三年來出現(xiàn)勃起功能逐漸下降,性欲強烈,近半年無性生活。癥見陽事不舉,腰膝酸軟,口干咽燥、多飲、多尿,干咳少痰,伴有潮熱盜汗,多夢易醒,偶有遺精,察其舌苔薄黃,舌質(zhì)紅,脈細數(shù)。證屬肺腎陰虛,治以養(yǎng)陰生津,清熱潤肺,方用百合固金湯合生脈散加減,處方:熟地黃30 g、生地黃30 g、人參30 g、山藥20 g、天花粉20 g、黃柏15 g、知母20 g、五味子10 g、麥冬20 g、玄參15 g、當(dāng)歸20 g、桔梗10 g、甘草10 g,7劑,水煎服,每天1劑,分3次,飯后服。2011年10月13日二診:患者自述服藥期間口干、多飲、咳嗽等癥有所減輕,仍予原方14劑。2011年10月27日三診:患者自述服藥期間睡眠、飲食、大小便癥狀均有明顯好轉(zhuǎn),過性生活1次,勃起硬度較差,再予原方加制何首烏20 g、黃精20 g,14劑。2011年11月3日四診:自述兩周內(nèi)過性生活1次,較為滿意,續(xù)予原方10劑碾末制水泛丸,內(nèi)服以鞏固療效。

按 現(xiàn)代中醫(yī)將糖尿病歸屬于“消渴”范疇,其病變臟腑主要在肺、脾、腎,根據(jù)其病變部位分為上消、中消與下消。本例病案中患者主癥見口干咽燥、多飲、干咳少痰,伴有潮熱盜汗、多夢易醒、遺精,一派陰虛之征,病變主要涉及肺腎二臟,舌紅,苔薄黃,脈細數(shù),俱為陰虛燥熱之征。藥以天花粉、知母、玄參、麥冬、山藥等入肺經(jīng)潤肺生津,并加入生地黃、熟地黃、黃精、何首烏等填補腎精,全方以生熟地、人參為主藥益氣生津,并加大其用量以促進金水相生,共奏養(yǎng)陰潤肺、補腎起痿之功。

4 化痰瀉肺

消渴病主要臟腑在肺、脾、腎,其發(fā)病早期主要與脾的生理功能異常相關(guān),清·張志聰著《侶山堂類辨》曰:“有脾不能為胃行其津液,肺不能通調(diào)水道,而為消渴者?！逼⒅鬟\化水谷、水液,脾的健運失常則氣化不足,津液輸布紊亂,從而逐步出現(xiàn)糖尿病的癥狀:如少氣懶言、疲倦乏力,口渴多飲等。隨著病程進展,脾氣進一步虧虛,無力運化水濕,水濕運行阻滯,則結(jié)成痰濕,痰濕與瘀血互結(jié)阻滯于脈絡(luò)化生濁毒,一方面阻礙了氣血的正常運行使得宗筋失養(yǎng)而發(fā)筋痿,另一方面濁毒內(nèi)蘊、損傷脈道,引起勃起功能障礙。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[6]所謂痰瘀互結(jié),蘊結(jié)成毒,闡述的是脂質(zhì)代謝和血液流變學(xué)改變后對血管內(nèi)皮損傷的中醫(yī)理論的認(rèn)識,其過程是動脈內(nèi)膜先有脂質(zhì)沉著,繼而有纖維組織的增生,甚至形成斑塊而致動脈粥樣硬化,發(fā)生在陰莖海綿體的動脈病變可致局部組織缺血、缺氧而引起勃起功能障礙。

痰的生成主要有水濕凝聚化痰、氣機失?；怠⒒馃釤捯簽樘?、因瘀致痰幾個方面[7],肺脾腎及三焦功能失調(diào),水濕不化,聚生為痰濕;肺主氣,司呼吸,在呼的過程中體現(xiàn)著氣的升與出的運動,吸的過程中體現(xiàn)著降與入的運動,氣機運動的四種形式盡入其中,加之呼吸運動的節(jié)律性,可知肺無疑對一身之氣機具有強大的調(diào)控作用;外感之風(fēng)熱、寒、濕邪氣侵襲肺衛(wèi),入里郁而化熱,郁熱耗灼津液,煉液為痰;肺氣虧虛,氣虛以致血液瘀滯不行,瘀血阻礙津液輸布代謝形成痰濕。又中醫(yī)理論素有“脾為生痰之源,肺為貯痰之器,腎為生痰之本”之說,可見肺臟在病理與生理上與痰濕的生成有密切的關(guān)系。

病案四:患者,男,56歲。2014年3月13日初診:患者糖尿病史六年,一直未予以系統(tǒng)治療,血糖控制情況差,近2年來出現(xiàn)性欲下降、勃起功能逐漸下降,現(xiàn)已完全喪失勃起能力。伴有咳嗽、咳痰,下肢疼痛,下肢傷口久難愈合。體格檢查示:患者體型肥胖,雙足背動脈搏動差,輔助檢查:下肢血管彩超示:雙下肢靜脈輕-中曲張伴血栓形成。察其舌苔胖大,苔白膩,舌質(zhì)紫黯,脈弦澀,證屬痰瘀互結(jié),治以化痰瀉肺,逐瘀起痿。方用清金化痰湯合桂枝茯苓丸加減,處方:川貝母20 g、桔梗10 g、桑白皮15 g、葶藶子20 g、瓜蔞仁15 g、半夏15 g、陳皮10 g、白芥子10 g、桃仁20 g、茯苓20 g、牡丹皮15 g、桂枝10 g、當(dāng)歸20 g、赤芍20 g、甘草10 g,7劑,水煎服,每天1劑。分3次溫服,并囑患者到內(nèi)分泌科門診就診,系統(tǒng)調(diào)節(jié)血糖。2014年3月20日二診:患者自訴服藥后咳嗽減輕,咳痰量多,期間發(fā)現(xiàn)晨勃一次,勃起硬度較差,持續(xù)時間短,仍無法完成性生活,效不更方,仍予原方14劑。2014年4月3日三診:患者自訴諸癥好轉(zhuǎn),咳嗽、咳痰基本消失,續(xù)以原方14劑。2014年4月17日四診:已到內(nèi)分泌等專科規(guī)范治療,足部傷口在某省級醫(yī)院門診換藥,恢復(fù)良好,服藥20余天期間過性生活1次,勃起硬度一般,續(xù)以上方為基礎(chǔ)調(diào)節(jié)2月余,患者能夠正常完成性生活。

按 分析病案可知,患者糖尿病史6年,一直未予以系統(tǒng)治療,遷延日久以致痰瘀互結(jié),蘊結(jié)成毒,痰瘀之毒損傷絡(luò)脈為糖尿病足及糖尿病性勃起功能障礙,亦屬于“久病入絡(luò)”,此時患者往往會伴有泌尿生殖系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及外周血管病變的癥狀,但其根源在于痰濕內(nèi)生。筆者認(rèn)為痰濕的形成主要責(zé)之于氣機,而氣機又以肺氣為要,故治療時主要從肺入手,一方面化痰瀉肺使已成之痰濕得以清除,另一方面斡旋肺氣使氣機得復(fù)。藥以貝母、桔梗、桑白皮、瓜蔞仁、白芥子等寒熱并用,化痰瀉肺,桔梗、陳皮等調(diào)節(jié)氣機,并予以桃仁、牡丹皮、赤芍等活血逐瘀,諸藥合用以收痰瘀并治之功。

5 結(jié)語

歷來諸多醫(yī)家對于勃起功能障礙的治療都多從心、肝、脾、腎四臟立論,然而在糖尿病性勃起功能障礙的治療過程中必須要充分重視糖尿病性勃起功能障礙的基礎(chǔ)疾病的病機,作為糖尿病的并發(fā)癥,其病機與肺的生理功能失常密不可分。一方面,肺主一身之氣的生成與運行,肺朝百脈,主治節(jié),具有助心行血及調(diào)節(jié)血液運行的作用,而氣與血為構(gòu)成人體和維持人體生命活動的基本物質(zhì),人之病無不傷及氣血,故清·王清任《醫(yī)林改錯》有:“治病之要訣,在明氣血?！绷硪环矫?肺為華蓋,主宣發(fā)上焦之氣,肺氣得宣,下焦腎氣得通,肺腎氣機調(diào)和,宗筋提挈有力。再一方面,肝氣升發(fā),主疏泄,且為宗筋之所主,與陰莖勃起功能密切相關(guān),肺氣肅降,肝肺二臟共主人體氣機升降調(diào)節(jié),若肺氣失宣,則肝氣得郁,宗筋氣血不暢,勃起無力。

由此可知,糖尿病性勃起功能障礙從肺論治不僅具有充足的理論基礎(chǔ),且在臨床實踐的過程中,從肺論治糖尿病性勃起功能障礙療效顯著,值得臨床醫(yī)師重視。

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R249

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2016.11.035

2014-12-20)

(本文編輯:董歷華)

430074 武漢,湖北省中醫(yī)院泌尿外科(劉祺);武漢科技大學(xué)醫(yī)院(楊希);湖北中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院(曹繼剛)

劉祺(1989-),碩士,住院醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)男科理論及其應(yīng)用研究。E-mail:1805215100@qq.com

曹繼剛(1973-),博士,教授。研究方向:中醫(yī)男科理論及其應(yīng)用研究。E-mail:caojigang722@21cn.com