李秀艷 楊曉穎

·名醫(yī)心鑒·

符思教授運(yùn)用中藥治療Hp相關(guān)慢性糜爛性胃炎經(jīng)驗(yàn)

李秀艷 楊曉穎

本病屬中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿”范疇。其病位在胃,與肝脾關(guān)系密切,本病主要發(fā)病機(jī)制是感受濕熱毒邪、侵淫日久、胃絡(luò)瘀滯、壅積化熱、熱灼胃絡(luò)而發(fā)病。濕熱毒邪是致病病因,胃絡(luò)瘀滯是病機(jī),濕滯、寒凝、氣滯、血瘀是病理結(jié)果。因此在治療上清熱解毒,辛香通絡(luò)是基本大法。研究表明其病因和發(fā)病機(jī)制主要與幽門螺桿菌感染有關(guān)。因此治療慢性糜爛性胃炎同時(shí)抗幽門螺桿菌治療有重要的臨床意義。

慢性糜爛性胃炎; 幽門螺桿菌感染; 中醫(yī)藥療法; 符思

慢性糜爛性胃炎是一種常見的消化系統(tǒng)疾病,胃鏡下可見以胃黏膜多發(fā)性糜爛和出血灶,研究表明其病因和發(fā)病機(jī)制主要與幽門螺桿菌(helicobacter pylori,Hp)感染有關(guān)[1-4]。因此治療慢性糜爛性胃炎同時(shí)抗Hp治療有重要的臨床意義。近年來,隨著對(duì)Hp與各型胃炎的研究越來越深入,臨床上針對(duì)Hp感染的根除治療越來越重視,傳統(tǒng)的西藥三聯(lián)或四聯(lián)療法,有一定的療效,但是其依從性差,耐藥性高,副

作用大,易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)[5-6]日漸明顯,并且耐藥性呈逐年升高趨勢(shì)[7],嚴(yán)重影響了Hp的根治。符思教授根據(jù)前人的經(jīng)驗(yàn),結(jié)合自己多年的臨床體會(huì),運(yùn)用中藥治療慢性糜爛性胃炎伴Hp感染,療效明顯。筆者有幸跟隨符思教授臨診,特將其經(jīng)驗(yàn)及典型病例介紹如下。

1 符思治療Hp相關(guān)慢性糜爛性胃炎的辨證思路

慢性糜爛性胃炎臨床表現(xiàn)為胃脘疼痛、痞滿作脹、嘈雜、反酸、噯氣、嘔惡等,屬中醫(yī)“胃脘痛”“痞滿”范疇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)生的原因尚不完全明確,一般認(rèn)為和Hp感染有關(guān)。中醫(yī)對(duì)Hp沒有明確認(rèn)識(shí),多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為先天稟賦不足、脾胃虛弱,加之飲食勞倦、憂思惱怒、起居無常、寒溫失調(diào)致肝脾胃功能失常,中焦氣機(jī)不利、升降失和、損傷胃絡(luò)而為病。只有張閩光等[3]認(rèn)為濕熱之邪和Hp在病因?qū)W上應(yīng)該是等同的,屬于同一病原,只不過名稱不同而已。符教授認(rèn)為本病主要發(fā)病機(jī)制是感受濕熱毒邪、侵淫日久、胃絡(luò)瘀滯、壅積化熱、熱灼胃絡(luò)而發(fā)病。濕熱毒邪是致病病因,胃絡(luò)瘀滯是病機(jī),濕滯、寒凝、氣滯、血瘀是病理結(jié)果。歸納起來有如下特點(diǎn)。

1.1 Hp是濕熱毒邪

研究顯示Hp適合的生長(zhǎng)溫度為37℃,適合的濕度為98%左右[7],由此可見,Hp是喜溫喜濕的,因此其具有溫邪及濕邪的特點(diǎn)。又因其傳播途徑有糞-口、口-口,具有一定的傳染性,在其致病過程中釋放大量毒力因子,刺激胃酸分泌,誘發(fā)炎性病變,使胃黏膜損傷[8],具有中醫(yī)毒邪的性質(zhì)。因上述兩方面的特點(diǎn),符教授認(rèn)為Hp具有濕及熱的性質(zhì),又有中醫(yī)毒邪的性質(zhì),因此認(rèn)為Hp為濕熱毒邪。

1.2 胃絡(luò)瘀滯是病機(jī)

胃為陽土,喜潤(rùn)惡燥,其氣以降為順。脾為陰土,喜燥惡濕,其氣以升為順。同屬中焦,上通下達(dá),為氣機(jī)升降之樞紐。感受濕熱毒邪,胃失和降,脾失健運(yùn),氣機(jī)阻遏,胃絡(luò)瘀滯。濕為陰邪,重濁黏滯,易耗傷陽氣,致虛寒內(nèi)生,脈絡(luò)瘀阻。熱為陽邪易耗傷氣陰致虛熱內(nèi)生,熱灼胃絡(luò),胃絡(luò)損傷。

2 臨床分型

符教授認(rèn)為本病外感濕熱毒邪屬實(shí)邪,初起病多在氣分,遷延日久則深入血分,濕熱郁于血分日久,則熱從毒化,瘀從毒結(jié),致胃黏膜糜爛。根據(jù)本病病理演化的過程,疾病初期病在氣分,臨床上以肝胃郁熱明顯,出現(xiàn)肝胃不和,脾胃濕熱的表現(xiàn)。中期濕熱毒邪與機(jī)體正氣交爭(zhēng),熱毒入血分,致胃絡(luò)瘀滯,出現(xiàn)胃絡(luò)瘀血的表現(xiàn)。后期遷延日久,損傷正氣,臟腑功能虛弱,出現(xiàn)脾胃陽虛或胃陰不足的癥候。《素問·通評(píng)虛實(shí)論》曰:“邪氣盛則實(shí),精氣奪則虛。”由此,符教授認(rèn)為初期及中期正盛邪實(shí),以實(shí)證為主,根據(jù)其臨床表現(xiàn),包括肝胃不和、脾胃濕熱、胃絡(luò)瘀血三種證型。后期正虛邪實(shí),以虛證為主,包括脾胃虛弱(虛寒)、胃陰不足兩種證型。臨床上諸多醫(yī)家對(duì)本病也多有論述。魏守建[9]把慢性糜爛性胃炎分為3個(gè)證型論治:肝胃不和型、肝郁脾虛型、脾胃郁熱型。潘勇中[10]將本病分為脾虛濕阻型、脾虛肝郁型、脾胃陰虛型。羅云玲[11]以痰凝血瘀為本病的病機(jī)立論,從陰虛、陽虛進(jìn)行辨證施治,將本病分為陰虛夾痰瘀及陽虛夾痰瘀型。符教授根據(jù)本病的病理演化特點(diǎn),在辨證上以虛實(shí)辨證為主,將本病分為實(shí)證與虛證兩種證型。

2.1 實(shí)證型

肝胃不和型:易因情志發(fā)病,胃脘脹或痛竄兩肋,噯氣頻繁,嘈雜泛酸,苔多薄白,脈弦。

脾胃濕熱型:嘈雜,泛酸,胃脘灼痛,惡心泛吐,口臭,口渴,口苦心煩,苔多黃膩,脈弦滑數(shù)。

胃絡(luò)瘀血型:胃脘刺痛或痛有定處,拒按,黑便或大便潛血陽性,舌質(zhì)紫黯或有瘀斑,脈澀。

2.2 虛證型

脾胃虛弱(虛寒)型:胃脘部隱痛,喜溫喜按,饑餓時(shí)加重,進(jìn)食后緩解,泛吐清水,大便溏泄,舌質(zhì)淡或淡紅,苔白或薄白,脈細(xì)或沉細(xì)。

胃陰不足型:胃灼隱痛,伴口干舌燥,大便干結(jié),舌紅少津或有裂紋,脈細(xì)或數(shù)。

3 中醫(yī)治療

3.1 用藥原則

符思教授認(rèn)為Hp相當(dāng)于外邪,具有濕熱及毒邪的性質(zhì),治療當(dāng)以清熱解毒為主。遣方用藥時(shí)多選用具有清熱解毒功效的藥物,這些藥物既能入肝、脾、胃經(jīng),又能清化濕熱。具體為蒲公英、黃芩、黃連、龍膽草、金銀花5味中藥。蒲公英,歸肝、胃經(jīng),《本草衍義補(bǔ)遺》:“解食毒,散滯氣,化熱毒?！秉S芩,歸肝、胃、大腸經(jīng),《別錄》:“療痰熱,胃中熱?！秉S連,歸心、肝、胃、大腸經(jīng),《珍珠囊》:“其用有六:瀉心臟火,一也;去中焦?jié)駸?二也……止中部見血,六也?！饼埬懖?歸肝、膽、胃經(jīng),《別錄》:“除胃中伏熱,時(shí)氣溫?zé)帷！迸c黃連相伍,使上炎之火得散,內(nèi)郁之熱得清。金銀花,歸肺、胃、大腸經(jīng),《重慶堂隨筆》:“清絡(luò)中風(fēng)火實(shí)熱,解瘟疫穢惡濁邪?！爆F(xiàn)代研究顯示這5味中藥對(duì)Hp都有很好的抑制作用。[12]

胃為陽土,喜潤(rùn)惡燥,為水谷氣血之海,主受納腐熟。位居中焦,其氣以降為順。因此組方時(shí)以芳香藥木香、香附、藿香為君藥,一方面行氣理氣,一方面芳香化濕,使胃絡(luò)得通,濕邪得去,三藥合用,取辛香通絡(luò)之意[13]。清熱藥物性多苦寒凝重,苦寒易傷陰,凝重易生濕,為防傷陰,濕困脾胃,加白豆蔻、炒白術(shù)燥濕健脾。焦檳榔、萊菔子、厚樸、枳實(shí)助君藥行氣理氣,調(diào)暢中焦氣機(jī),使升降有序,胃絡(luò)通暢。疾病后期,往往正虛邪戀,病情纏綿難愈,加黨參以健脾益氣,扶助正氣,脾健運(yùn)得行,水濕得以輸布,濕去則熱消,邪去正安。

3.2 治療方法

以自擬加味三香湯為基本方:木香10 g、香附10 g、藿香10 g、焦檳榔20 g、萊菔子10 g、白豆蔻10 g、厚樸10 g、枳實(shí)10 g、黨參20 g、炒白術(shù)15 g。佐以抗Hp中藥:蒲公英10 g、黃芩10 g、黃連3 g、金銀花15 g、龍膽草3 g。臨床隨癥加減。實(shí)證型見肝火旺者:加梔子10 g,柴胡10 g。見濕熱重

者:加生薏米、炒蒼術(shù)。見瘀血者:加三棱10 g,莪術(shù)10 g。虛證型見陽虛者:加干姜5 g,肉桂5 g。見陰虛者:加石斛15 g,北沙參15 g,麥冬15 g。同時(shí)又有兼次癥者,如腹脹明顯者加川楝子15 g,大腹皮15 g。疼痛甚者加白芍30 g,炙甘草10 g。反酸明顯者加烏賊骨20 g,煅瓦楞子20 g。每天1劑,水煎服,每天服2次,每次150 mL。4周為1療程。1療程后評(píng)定療效。

3.3 治療要點(diǎn)

本病治療上以清熱解毒,辛香通絡(luò)為主。在臨床診治時(shí)強(qiáng)調(diào)雖以虛實(shí)論治,但純虛者少,純實(shí)者亦少,因此遣方用藥時(shí)注重扶正達(dá)邪,攻補(bǔ)兼施。

4 討論

根據(jù)前人“非苦無能勝濕,非辛無能通利邪氣”的觀點(diǎn),治療Hp當(dāng)以清熱解毒為原則,以苦寒藥治之。苦以燥濕,寒以清熱。而在藥物的選擇上以入肝、脾、胃經(jīng)且以清泄肝、脾、胃經(jīng)之熱為主的藥物。代表藥物為黃連、龍膽草、黃芩、蒲公英、金銀花5味藥。調(diào)暢中焦氣機(jī),疏通胃絡(luò),則以辛香通絡(luò)為原則。藥物的選擇多為芳香理氣之藥,味辛,具有升散走竄之性,能疏暢氣機(jī),宣化濕濁,主要?dú)w脾、胃經(jīng),氣香悅脾開胃,正如李東垣所述“芳香之氣助脾胃”。其次入肝、肺經(jīng),氣香能開發(fā)胸肺之氣,而寬暢胸膈,引諸陽之氣而止痛。方中木香理氣疏肝,健脾消食;入中焦善行氣導(dǎo)滯,而除脹止痛。香附理氣解郁、疏肝和胃、通調(diào)三焦氣機(jī);藿香和中止嘔,醒脾化濕開胃。在臨床上應(yīng)用較為廣泛,與其他藥物配伍后,能發(fā)揮更廣泛的療效[14]。方中黨參、白術(shù)健脾益氣,補(bǔ)中祛濕,脾氣得健,運(yùn)化得行。炒枳殼、厚樸、焦檳榔、萊菔子理氣消痞,行氣寬中;白豆蔻助藿香醒脾化濕,行氣止嘔。并據(jù)兼癥,臨證加減。諸藥合用,消補(bǔ)同施、標(biāo)本兼顧,健脾化濕、疏肝理氣,使氣機(jī)升降出入有序、脾胃納化有司,故能有效地消除臨床癥狀。

5 典型病例

患者,女,60歲,2015年12月1日就診。主訴:反酸、燒心2周?，F(xiàn)病史:患者自述因飲食不規(guī)律出現(xiàn)反酸、燒心,伴胃脘脹痛,饑飽均脹痛,食后更甚,食欲欠佳,大便不爽,無腹痛及腹瀉。舌質(zhì)淡紅,苔黃厚膩,脈細(xì)弦。輔助檢查:經(jīng)胃鏡檢查診斷為糜爛性胃炎,伴Hp(+)。查體:一般情況良好,腹平軟,肝脾未及,腸鳴音正常。C13呼氣試驗(yàn)Hp為10.5%。西醫(yī)診斷:慢性糜爛性胃炎。中醫(yī)診斷:痞滿(濕熱內(nèi)蘊(yùn),脾胃虛弱)。治法:清熱化濕,辛香通絡(luò),健脾益氣。處方:加味三香湯加減。木香10 g、香附10 g、藿香10 g、焦檳榔20 g、萊菔子10 g、白豆蔻10 g、厚樸10 g、枳實(shí)10 g、黨參20 g、炒白術(shù)15 g、砂仁6 g、生山藥10 g、海螵蛸先煎20 g、煅瓦楞子先煎20 g、炙甘草10 g、白芍30 g、焦三仙各15 g、蒲公英15 g、黃芩10 g、黃連3 g、金銀花15 g、龍膽草10 g。7劑,水煎服,每天1劑,分2次服。7天后復(fù)診:上述癥狀明顯減輕,仍覺輕微脹滿,偶有惡心,食欲欠佳。上方去白芍、炙甘草,加炒蒼術(shù)15 g、苦參15 g。7劑,水煎服,每天1劑,分2次服。7天后復(fù)診:藥后諸癥消失。囑其守方繼服2周后復(fù)查。經(jīng)C13呼氣試驗(yàn)Hp為4.5%。

按 胃為六腑之一,中醫(yī)認(rèn)為“六腑為傳化之府”,以通降下氣為順,患者因飲食不規(guī)律,損傷胃絡(luò),致使胃的氣機(jī)升降功能失常,氣滯則脹,不通則痛。脾胃虛弱,健運(yùn)失職,則飲食不振。土虛則木旺,肝郁化火則反酸。脾虛運(yùn)化失司,痰濕內(nèi)生,郁久化熱,熱灼胃絡(luò),使胃絡(luò)受損,出現(xiàn)燒心癥狀。脾失健運(yùn),腸道動(dòng)力不足,則排便不爽。外感濕熱毒邪,使氣機(jī)阻遏,脈絡(luò)瘀阻,壅積化熱,胃絡(luò)受損而發(fā)病。因此在治療上以清熱解毒,辛香通絡(luò)為基本大法。以加味三香湯加抗Hp的五種藥為基本方,佐以煅瓦楞子、海螵蛸抑制胃酸,改變胃內(nèi)環(huán)境的酸堿度,破壞Hp生存環(huán)境,加速Hp死亡。白芍、炙甘草柔肝止痛。焦三仙開胃消食。諸藥合用,氣血調(diào)和,邪去正安。

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.11.014

2016-03-21)

(本文編輯:禹佳)

100012 北京市朝陽區(qū)來廣營(yíng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中醫(yī)科

李秀艷(1974-),女,本科,主治醫(yī)師。研究方向:中醫(yī)脾胃病。E-mail:lixiuyan@2013foxmail.com