張濤

國際視窗

美國3所醫(yī)院關(guān)節(jié)外科和運(yùn)動醫(yī)學(xué)科訪學(xué)體驗(yàn)

張濤

關(guān)節(jié)外科；運(yùn)動醫(yī)學(xué)；美國

2016年春天伊始，我遠(yuǎn)赴美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院、Rothman骨科研究所以及內(nèi)華達(dá)大學(xué)醫(yī)院參觀訪學(xué)，主要學(xué)習(xí)髖、膝關(guān)節(jié)置換及運(yùn)動醫(yī)學(xué)損傷關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療技術(shù)，收獲頗豐?，F(xiàn)將學(xué)習(xí)期間的見聞及感想訴諸筆端，與大家分享。

1 手術(shù)條件

醫(yī)院設(shè)有多個手術(shù)室，每個手術(shù)醫(yī)生可以保證2個手術(shù)間，這樣兩臺手術(shù)之間銜接很快，不會耽誤時間。手術(shù)室整潔有序，設(shè)備齊全（圖1），材料間材料充足，種類齊備，可以充分滿足醫(yī)生的各種手術(shù)需求；同時還設(shè)置了空間很大的復(fù)蘇室，術(shù)后即刻將患者送往復(fù)蘇室，不但保證了術(shù)后安全和早期恢復(fù)，醫(yī)生也可以安心地進(jìn)行后續(xù)的手術(shù)。

圖1 醫(yī)院手術(shù)室 1A手術(shù)室內(nèi)景 1B，1C術(shù)后復(fù)蘇室 1D敷料耗材室

術(shù)中使用的耗材均配備齊全（圖2），手術(shù)器械十分完備，方便術(shù)中選擇，精益求精，同時也節(jié)約了手術(shù)時間。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)還配置了各種類型的輔助工具，如肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常規(guī)使用蜘蛛臂及水泵，一名術(shù)者即可完成整臺手術(shù)，減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量。

2 髖、膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

醫(yī)院針對門診初診和復(fù)診患者專門制定相應(yīng)的就診及復(fù)診模板（圖3），醫(yī)務(wù)人員對照表格進(jìn)行完善，不但減輕醫(yī)療文書書寫負(fù)擔(dān)，而且保證了術(shù)前術(shù)后資料的完整性，有利于對手術(shù)前后的關(guān)節(jié)功能進(jìn)行對比觀察，便于開展深入的隨訪研究。術(shù)者也十分重視關(guān)節(jié)置換手術(shù)的術(shù)前測量和設(shè)計(jì)（圖4），以及手術(shù)方案的制定和規(guī)劃，做到心中有數(shù)，節(jié)約了手術(shù)時間，提高了手術(shù)安全性，對術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有很好的促進(jìn)作用。

2.2 手術(shù)入路

對于髖關(guān)節(jié)置換病例，并不是所有術(shù)式都采用直接前側(cè)入路（direct anterior approach，DAA），后外側(cè)手術(shù)入路目前仍是主流。但由于DAA手術(shù)不損傷肌肉，創(chuàng)傷輕微（圖5），術(shù)后近期功能恢復(fù)效果好，故其比例有逐漸增加的趨勢。在Rothman骨科研究所，筆者注意到一些關(guān)節(jié)外科醫(yī)生施行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)時就偏好于選擇DAA入路。

圖2 手術(shù)器械配備及輔助工具的使用 2A，2B手術(shù)臺上器械準(zhǔn)備充足，可見多個廠家提供的手術(shù)器械 2C肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常規(guī)使用蜘蛛臂，一個醫(yī)生即可獨(dú)立完成手術(shù)

圖3 針對門診患者制定的初診及復(fù)診病歷模板

而對于膝關(guān)節(jié)置換患者，常規(guī)髕內(nèi)側(cè)手術(shù)入路仍是主流，但有些術(shù)者傾向于采用經(jīng)股內(nèi)側(cè)肌入路，該入路易于顯露，不但避免了股內(nèi)側(cè)肌下入路顯露困難的弊端，而且術(shù)后患者功能恢復(fù)也較快。

2.3 職業(yè)防護(hù)

在施行關(guān)節(jié)置換手術(shù)時，在麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生的不同區(qū)域均采用無菌敷料予以間隔，降低了術(shù)中感染的風(fēng)險(xiǎn)，避免醫(yī)護(hù)人員發(fā)生職業(yè)暴露事件；常規(guī)使用太空服，不但減少了圍手術(shù)期感染的機(jī)會，也保護(hù)了醫(yī)患人員的安全（圖6）。

圖4 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前測量和設(shè)計(jì)

圖5 髖關(guān)節(jié)直接前側(cè)入路（DAA）置換手術(shù)術(shù)式微創(chuàng)，在準(zhǔn)確把握手術(shù)適應(yīng)證的前提下可保證術(shù)后早期功能康復(fù)

3 運(yùn)動醫(yī)學(xué)

3.1 術(shù)中可視化資料的實(shí)時比對

運(yùn)動醫(yī)學(xué)?？剖中g(shù)室配置多臺液晶屏幕，術(shù)中不但可以觀察患者關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況，同時還可同步瀏覽患者的病史、術(shù)前影像學(xué)資料等，便于在術(shù)中實(shí)時對影像學(xué)資料和鏡下圖像進(jìn)行對比觀察（圖7）。

3.2 手術(shù)入路以及軟鉆等先進(jìn)手術(shù)器械的使用

膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建手術(shù)是采用前內(nèi)側(cè)（anteromedial，AM）入路，還是選擇經(jīng)脛骨隧道（transtibial，TT）入路，術(shù)者經(jīng)常會猶豫不決。其中一個原因是AM入路股骨隧道較短，腱骨接觸的長度也較短，可能會影響腱骨愈合。針對這一問題，美國關(guān)節(jié)科醫(yī)生在術(shù)中采用軟鉆，以及特定的帶有角度的定位器（圖8），在不改變股骨隧道內(nèi)口的情況下，將股骨隧道外口上移前移，延長股骨隧道，增加腱骨接觸的面積，促進(jìn)腱骨愈合，取得了較好的手術(shù)效果。

圖6 關(guān)節(jié)置換手術(shù)的職業(yè)防護(hù) 6A在麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生不同的區(qū)域均予無菌敷料間隔 6B～6D穿戴太空服的術(shù)者，可見其面罩外附著大量脂肪滴和飛濺出來的血液

圖7 運(yùn)動醫(yī)學(xué)?？剖中g(shù)術(shù)中可視化資料的實(shí)時比對

3.3 術(shù)式選擇

前交叉韌帶重建手術(shù)是選擇單隧道單束還是雙隧道雙束，目前爭論不絕。他們的做法是不由經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣決定，而是取決于術(shù)中鏡下測量，根據(jù)患者髁間窩的大小來決定選擇單束還是雙束重建（圖9）。

圖8 軟鉆及特定帶角度定位器在前交叉韌帶解剖位重建中的應(yīng)用

圖9 根據(jù)術(shù)中關(guān)節(jié)鏡測量結(jié)果，對照單束及雙束重建的指征進(jìn)行交叉韌帶重建

3.4 實(shí)驗(yàn)室工作

實(shí)驗(yàn)室與臨床結(jié)合非常緊密，匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院的醫(yī)生們在術(shù)中將患者外周血制備纖維蛋白凝塊與韌帶復(fù)合植入患者體內(nèi)，這一實(shí)踐就是以前期實(shí)驗(yàn)室堅(jiān)實(shí)深入的研究為基礎(chǔ)，其研究證實(shí)，纖維蛋白凝塊有助于促進(jìn)腱骨愈合，圖10為術(shù)者將纖維蛋白凝塊編織于對折肌腱中。

圖10 纖維蛋白凝塊與韌帶復(fù)合的實(shí)驗(yàn)研究

3.5 術(shù)后康復(fù)

醫(yī)院十分重視運(yùn)動損傷疾患的術(shù)后康復(fù)治療，除了配備有自己的康復(fù)治療室之外，醫(yī)院周邊可見大量的Quickcare，康復(fù)室內(nèi)設(shè)備齊全（圖11），保證術(shù)后患者可以得到早期完善的康復(fù)治療，促進(jìn)患者的功能恢復(fù)。也正是因?yàn)楸兄靶g(shù)后早期快速康復(fù)”的理念，美國的運(yùn)動醫(yī)學(xué)治療水平非常高，醫(yī)院也獲得了極高的美譽(yù)度（圖12）。

圖11 康復(fù)治療室

圖12 匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)中心榮譽(yù)墻

4 繼續(xù)教育

美國十分重視醫(yī)生的繼續(xù)教育，定期舉辦各種類型的學(xué)習(xí)班，或針對某一專題的研討會（圖13）。學(xué)習(xí)班提供的尸體標(biāo)本也較為豐富，關(guān)節(jié)置換學(xué)習(xí)班一般為2～3人一具標(biāo)本，手術(shù)完成后可同時行術(shù)中透視，以明確髖關(guān)節(jié)假體置入角度是否合適。標(biāo)本操作不但包括常規(guī)的關(guān)節(jié)置換手術(shù)，還可以在標(biāo)本上進(jìn)行導(dǎo)航引導(dǎo)下外科手術(shù)（圖14），學(xué)員們在這里學(xué)習(xí)手術(shù)技巧，積累經(jīng)驗(yàn)，為更好地服務(wù)于患者打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

圖13 各種類型的繼續(xù)教育培訓(xùn)班 13A美東膝關(guān)節(jié)單髁置換學(xué)習(xí)班 13B髖關(guān)節(jié)直接前側(cè)入路（DAA）學(xué)習(xí)班 13C關(guān)節(jié)鏡學(xué)習(xí)班

總體而言，國內(nèi)的關(guān)節(jié)外科和運(yùn)動醫(yī)學(xué)專業(yè)起步較晚，盡管取得了很大的進(jìn)步，但與美國相比，還存在不小的差距，在手術(shù)方法的創(chuàng)新、臨床資料的隨訪總結(jié)、醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)、圍手術(shù)期的科學(xué)管理等方面，都有很多值得我們借鑒和學(xué)習(xí)的地方?？v觀關(guān)節(jié)外科的發(fā)展過程，無論是關(guān)節(jié)置換的切口選擇、是否微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)后早期康復(fù)與否等，其最終目的都是為了患者的早日康復(fù)和更好的功能恢復(fù)，目前國內(nèi)針對這些方面的研究也逐漸深入。我相信，在不久的將來，我國關(guān)節(jié)外科和運(yùn)動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域會有更加喜人的進(jìn)步，取得更多的優(yōu)秀成果，出現(xiàn)更多的特色和亮點(diǎn)，從而更好地保障國人的健康。

圖14 導(dǎo)航引導(dǎo)下的膝關(guān)節(jié)單髁置換過程，分別進(jìn)行股骨和脛骨定位，然后采集數(shù)據(jù)，精確手術(shù)

R684，R87

D

1674-666X(2016)06-367-07

2016-10-19；

2016-11-10）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.06.009

510010廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院骨科醫(yī)院全軍創(chuàng)傷骨科研究所

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