羅志先，肖建春，張毅鋒，何重榮，賴春暉

短篇報(bào)道

經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)治療脛骨骨折

羅志先，肖建春，張毅鋒，何重榮，賴春暉

目的評(píng)估經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（MIPPO）治療脛骨骨折的療效。方法回顧性分析2012年1月至2014年7月河源市人民醫(yī)院采用MIPPO技術(shù)治療并獲得隨訪的50例脛骨骨折患者的臨床資料。記錄患者切口長度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等手術(shù)指標(biāo)，觀察隨訪期間骨折愈合及并發(fā)癥發(fā)生情況，評(píng)估術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果切口長度（4.5±1.0）cm，手術(shù)時(shí)間50～100 min（平均45 min），術(shù)中出血量20～50 mL（平均30 mL)；術(shù)后引流量（35±10）mL、住院時(shí)間（10±2）d、完全負(fù)重時(shí)間（6±1）個(gè)月。隨訪時(shí)間10～24個(gè)月（平均12個(gè)月）。48例患者骨折正常愈合，愈合時(shí)間3～6個(gè)月（平均4個(gè)月）；2例延遲愈合，取自體髂骨植骨后骨折愈合；未有骨不連接及畸形愈合病例。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)切口感染、骨髓炎、內(nèi)固定失效情況。術(shù)后3～6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)33例，良10例，可7例，優(yōu)良率86%。結(jié)論MIPPO治療脛骨骨折具有損傷小、并發(fā)癥少、骨折愈合好等特點(diǎn)，適合基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

脛骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；骨板；外科手術(shù)，微創(chuàng)性

脛骨骨折是常見的長管狀骨骨折之一。脛骨內(nèi)側(cè)全長位于皮下，在外力作用下易發(fā)生開放性骨折，且傷后易出現(xiàn)延遲愈合、不愈合、骨感染、骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥[1-2]。2012年1月至2014年7月，我院采用經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）治療脛骨骨折，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者50例，男32例，女18例；年齡16～65歲，平均33歲。致傷原因：交通事故傷34例、墜落傷10例、跌傷6例。閉合性骨折38例；開放性骨折12例，其中GustiloⅠ型骨折9例、GustiloⅡ型骨折3例。骨折類型：橫行骨折22例、斜行骨折14例、螺旋型骨折8例、粉碎性骨折6例。傷后至手術(shù)時(shí)間為2～16 d（平均7 d）。合并腓骨骨折6例、骨折線累及踝關(guān)節(jié)9例。開放性傷口予清創(chuàng)縫合，所有患者行臨時(shí)石膏固定、牽引或外固定架制動(dòng)，待小腿腫脹消退理想、皮膚條件允許時(shí)行MIPPO手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前評(píng)估患者心肺功能等一般情況，除外手術(shù)禁忌證。腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，下肢扎充氣止血帶備用。根據(jù)骨折類型及部位、皮膚軟組織情況、接骨板擬安放位置等確定手術(shù)切口長度，一般選擇脛骨粗隆內(nèi)側(cè)切口。切口直達(dá)深筋膜，自肌肉下與骨膜表面之間用骨膜剝離器潛行作一隧道，于接骨板另一端作一2～3 cm直切口，將解剖塑形的接骨板順行或逆行插入，跨越骨折端，骨干骨折需保證骨折兩端至少有5個(gè)螺釘孔，透視下牽引復(fù)位，保證脛骨軸線、旋轉(zhuǎn)和長度恢復(fù)正常。對(duì)簡單骨折經(jīng)皮板外或經(jīng)板間以拉力螺釘加壓固定，對(duì)粉碎性骨折用拉力釘經(jīng)板固定，盡可能完全貼服，兩端固定2～4枚螺釘。如骨折線累及踝關(guān)節(jié)，視骨折類型以至少2枚拉力螺釘固定，拉力螺釘可經(jīng)過或不經(jīng)過接骨板，復(fù)位困難者可經(jīng)皮小切口輔助復(fù)位，清理骨折端嵌頓軟組織。常規(guī)關(guān)閉切口，留置引流。

1.3 術(shù)后處理

常規(guī)預(yù)防性使用抗生素，予靜脈泵常規(guī)預(yù)防靜脈血栓。術(shù)后2 d鼓勵(lì)患者行膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)不負(fù)重功能鍛煉和持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)鍛煉，4～6周后扶拐部分負(fù)重，10～12周后逐步達(dá)到完全負(fù)重。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間。于術(shù)后2個(gè)月開始定期復(fù)查X線片，結(jié)合骨痂生長、骨折線消失、傷處無壓痛叩擊痛等指標(biāo)評(píng)估骨折愈合情況，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)達(dá)上述指標(biāo)為正常愈合，6～9個(gè)月達(dá)標(biāo)者為延遲愈合，9個(gè)月以上無愈合表現(xiàn)者為骨不連接。根據(jù)曹玉凈和呂秋霞[3]的綜合評(píng)估方法，從疼痛、腫脹、踝關(guān)節(jié)功能（包括活動(dòng)度、功能、步態(tài)3項(xiàng)）及X線表現(xiàn)4個(gè)方面對(duì)踝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行療效評(píng)估，其權(quán)重分別為35、20、35、30分，總分120分，105～120分為優(yōu)、90～105分為良、75～90分為可、低于75分為差。

2 結(jié)果

切口長度（4.5±1.0）cm，手術(shù)時(shí)間為50～100 min（平均45 min），術(shù)中出血量20～50 mL（平均30 mL)，術(shù)后引流量（35±10）mL，住院時(shí)間（10±2）d，完全負(fù)重時(shí)間（6±1）個(gè)月。隨訪時(shí)間10～24個(gè)月（平均12個(gè)月）。48例患者術(shù)后3～6個(gè)月（平均4個(gè)月）獲得骨性愈合；2例延遲愈合，取自體髂骨植骨后痊愈；未有骨不連接及畸形愈合病例。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)切口感染、骨髓炎、內(nèi)固定失效情況。術(shù)后3～6個(gè)月踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分：優(yōu)33例、良10例、可7例，優(yōu)良率86%。典型病例見圖1。

3 討論

圖1 經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)治療右側(cè)脛骨骨折手術(shù)前后X線片（女，49歲）1A術(shù)前 1B，1C術(shù)后1周正側(cè)位片

在早期的骨折治療經(jīng)驗(yàn)里，AO主張通過恢復(fù)骨折端的解剖重建、進(jìn)行骨折端加壓并輔以堅(jiān)強(qiáng)的鋼板固定，以期達(dá)到骨折一期愈合。上述原則在處理簡單骨折中獲得了確切療效。但在處理開放性粉碎性骨折時(shí)并不適合，早期復(fù)位增加了感染風(fēng)險(xiǎn)；而骨膜過多剝離將導(dǎo)致骨折端局部血運(yùn)破壞，粉碎性骨折其骨折端局部難以解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)的加壓固定會(huì)出現(xiàn)應(yīng)力遮擋等等，這些均可增加骨折延遲愈合甚至不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。因此，越來越多的骨科醫(yī)師開始重視骨折治療的生物學(xué)環(huán)境，在不影響功能恢復(fù)的基礎(chǔ)上，充分保護(hù)骨折端及局部軟組織血運(yùn)，提倡閉合或微創(chuàng)復(fù)位，追求固定的穩(wěn)定性和可靠性。本組采用MIPPO治療脛骨骨折就顯示了其獨(dú)到的優(yōu)越性，手術(shù)切口小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少，骨折愈合好，并發(fā)癥少，術(shù)后康復(fù)快，安全有效，結(jié)果與國內(nèi)外報(bào)道相類似[6-8]。

結(jié)合臨床實(shí)踐，我們有如下體會(huì)：①一般情況下閉合或小切口微創(chuàng)復(fù)位盡量不騷擾骨折端。②功能復(fù)位保留骨折塊及軟組織附著，不因復(fù)位而犧牲骨折塊血供。③盡可能選擇3倍于骨折段長度的鋼板固定，且鋼板不宜貼服，需留有一定空隙，以保證在提供堅(jiān)強(qiáng)角穩(wěn)定及支撐功能的同時(shí)，減少應(yīng)力遮擋，避免應(yīng)力集中，防止鋼板斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。④本組中開放性骨折均為GustiloⅠ型和Ⅱ型患者，急診應(yīng)充分清創(chuàng)并在術(shù)前使用抗生素1～2 d預(yù)防感染，如為GustiloⅢ型患者，則不建議采用MIPPO，應(yīng)更多考慮外固定術(shù)和負(fù)壓封閉引流技術(shù)。⑤如患肢骨折粉碎、肢體短縮，術(shù)前應(yīng)常規(guī)拍攝健側(cè)X線片，評(píng)估雙下肢長度。⑥脛腓骨雙骨折可在術(shù)中先試行復(fù)位及固定腓骨，以利脛骨長度的恢復(fù)。

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R683.423，R687.32

B

1674-666X(2016)06-359-03

2016-06-12；

2016-09-20）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.06.007

517000廣東，河源市人民醫(yī)院外6區(qū)

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