蘇尚賢，葉英文，畢興林

臨床研究

輔助關(guān)節(jié)鏡經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路帶線錨釘治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折

蘇尚賢，葉英文，畢興林

目的探討輔助關(guān)節(jié)鏡經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路帶線錨釘治療后交叉韌帶（PCL）脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的臨床療效。方法對2013年1月至2016年1月江門新會區(qū)中醫(yī)院收治的20例PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者采用關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口復(fù)位內(nèi)固定治療。記錄手術(shù)指標(biāo)、骨折愈合及術(shù)后并發(fā)癥，觀察手術(shù)前后后抽屜試驗(yàn)及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化，根據(jù)Lysholm膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評估患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能改善情況。結(jié)果切口長度4～6 cm，平均（4.8±1.2）cm；手術(shù)時(shí)間46～72 min，平均（52.7±2.3）min；術(shù)中出血量50～80 mL，平均（44.8±2.4）mL。骨折愈合時(shí)間2～4個(gè)月，平均（2.9±0.8）個(gè)月。術(shù)后未見下肢深靜脈血栓、肺栓塞、感染、血管和神經(jīng)損傷并發(fā)癥。隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均（12±4）個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月所有患者后抽屜試驗(yàn)均轉(zhuǎn)為陰性，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Lysholm膝關(guān)節(jié)評分均明顯優(yōu)于術(shù)前，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論輔助關(guān)節(jié)鏡經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路帶線錨釘治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折可有效改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，療效確切，創(chuàng)傷小，安全性高，值得臨床推廣。

膝關(guān)節(jié)；后交叉韌帶；脛骨骨折；關(guān)節(jié)鏡檢查；骨折固定術(shù)，內(nèi)；骨螺絲；后內(nèi)側(cè)入路

脛骨止點(diǎn)撕脫骨折是后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）損傷的常見類型，患者膝關(guān)節(jié)受損后可出現(xiàn)后向及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，甚至引起退行性病變，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1-2]。本研究對2013年1月至2016年1月我科收治的20例PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折行輔助關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口復(fù)位內(nèi)固定治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者20例，男14例，女6例，年齡為20～59歲，平均（38±4）歲，骨折至手術(shù)時(shí)間4～11 d，平均（7.2±1.2）d?；颊呔鶠榧毙詥蝹?cè)膝關(guān)節(jié)閉合性損傷，未傷及韌帶實(shí)質(zhì)部，其中左膝13例、右膝7例。損傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷6例、交通意外損傷12例、意外摔傷2例。術(shù)前接受常規(guī)X線片、CT及MRI檢查，其中半月板撕裂2例，未見前交叉韌帶損傷及內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷病例，入院后抽屜試驗(yàn)均為陽性。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用Stryker關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)（史賽克公司，美國）?；颊呷〗?cè)臥位，全麻聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉，上氣囊止血帶后采用前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)入路對膝關(guān)節(jié)各腔室進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查，處理腔內(nèi)淤血及合并損傷，觀察脛骨止點(diǎn)處骨折移位情況。探查、處理完畢后取俯臥位，患膝屈曲約30°，于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)作一倒“L”型、長約4～6 cm的輔助小切口，然后自半腱肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之間進(jìn)入，無需暴露腘窩之間的神經(jīng)血管束，呈“U”字型切開關(guān)節(jié)囊，顯露PCL脛骨止點(diǎn)骨折斷端并予以清潔處理，使用1～2枚Athrex 3.5帶線錨釘編織固定PCL止點(diǎn)，待骨折固定牢固且無活動(dòng)性出血后，即可沖洗創(chuàng)口并縫合之。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后1 d起鼓勵(lì)患者進(jìn)行背伸-跖屈活動(dòng)、股四頭肌收縮功能鍛煉、直腿抬高鍛煉等簡單肌肉練習(xí)，術(shù)后4周拆除石膏并開始實(shí)施被動(dòng)伸屈功能鍛煉，屈膝活動(dòng)范圍控制在0°～30°之間，術(shù)后6周行主動(dòng)屈膝活動(dòng)，屈膝活動(dòng)范圍30°～120°，患者膝關(guān)節(jié)一般在術(shù)后10周內(nèi)即可恢復(fù)至正常屈伸水平。術(shù)后8～10周根據(jù)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況囑患者借助拐杖負(fù)重行走鍛煉或脫離拐杖進(jìn)行全負(fù)重鍛煉，術(shù)后6個(gè)月患者膝關(guān)節(jié)功能一般可完全恢復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥、骨折愈合情況，觀察術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月后抽屜試驗(yàn)結(jié)果及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化，采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評估術(shù)后患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能改善情況[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

切口長度4～6 cm，平均（4.8±1.2）cm；手術(shù)時(shí)間46～72 min，平均（52.7±2.3）min；術(shù)中出血量為50～80 mL，平均（44.8±2.4）mL。骨折愈合時(shí)間2～4個(gè)月，平均（2.9±0.8）個(gè)月。術(shù)后未出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、肺栓塞、感染、血管和神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均（12±4）個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月后抽屜試驗(yàn)均轉(zhuǎn)為陰性，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及Lysholm膝關(guān)節(jié)評分分別為（134°±5°）和（96.5±1.4）分，顯著高于術(shù)前的（91°±12°）和（52.3±2.9）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.559，61.304；P=0.001，0.000）。典型病例見圖1。

圖1 左膝后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折手術(shù)前后X線片及術(shù)中鏡下圖片（女，39歲，因摩托車交通傷致左膝腫痛、活動(dòng)受限1 d入院）1A～1D術(shù)前正側(cè)位X線片1E術(shù)中骨折塊關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn) 1F，1G術(shù)后1個(gè)月正側(cè)位X線片 1H，1I術(shù)后3個(gè)月正側(cè)位X線片

3 討論

眾所周知，PCL在保證膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定、維持膝關(guān)節(jié)正常活動(dòng)中發(fā)揮重要作用，PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折常引起脛骨止點(diǎn)處骨折塊移位，使得韌帶松弛，影響PCL正常功能，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)后向及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，甚至誘發(fā)骨關(guān)節(jié)炎等膝關(guān)節(jié)退行性病變，對患者日常活動(dòng)能力和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。

3.1 關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折

外科手術(shù)是治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的重要手段，目前多采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，療效確切[4]，但傳統(tǒng)開放術(shù)式存在手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長、術(shù)后恢復(fù)緩慢、并發(fā)癥發(fā)生率較高等問題[5]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在我國的快速發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助下切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已成功用于治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[6-7]。研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用使手術(shù)開展更為便利，通過探查膝關(guān)節(jié)各腔室，可全面準(zhǔn)確地了解腔內(nèi)淤血、合并損傷以及脛骨止點(diǎn)處骨折移位情況，并可根據(jù)患者的具體損傷情況做出相應(yīng)處理[6-8]。本研究結(jié)果亦證實(shí)，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，創(chuàng)傷小，療效滿意，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似[9]。

3.2 經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的治療特點(diǎn)

傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)多采用膝關(guān)節(jié)倒L型或S型切口治療PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折，術(shù)中需從腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與血管神經(jīng)梢間分離顯露，極易損傷血管及神經(jīng)，手術(shù)切口大，術(shù)后易形成瘢痕，切口不愈合的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦大大增加，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)也受到影響[10]。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)入路方式主要有后正中入路、高位和低位后正中入路、后正中和后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路等[11-14]。目前關(guān)于不同入路比較的報(bào)道尚少，入路方式的選擇對此類骨折治療效果的影響也有待進(jìn)一步研究。我們采用經(jīng)膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，該入路具有以下特點(diǎn)：①手術(shù)切口小，對軟組織損傷小；②無需解剖分離腘窩血管和神經(jīng)，減輕甚至避免了腘窩血管神經(jīng)損傷；③骨折顯露滿意，易于操作，節(jié)省時(shí)間，適合在基層醫(yī)院推廣。

3.3 帶線錨釘在PCL脛骨止點(diǎn)撕脫骨折微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用

帶線錨釘是一種新型內(nèi)固定材料，可提供有效強(qiáng)度的持續(xù)張力，保證患者骨折塊固定縫合后不會出現(xiàn)松動(dòng)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)骨折塊的有效固定；此外，帶線錨釘固定手術(shù)還具有創(chuàng)傷小，固定、縫合時(shí)間相對較短，無需二次手術(shù)取出，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，手術(shù)安全可靠，治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[15-17]。

3.4 手術(shù)技巧

①作輔助小切口分離皮下組織時(shí)需注意保護(hù)腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)；②術(shù)中需清理膝關(guān)節(jié)腔后縱隔組織和撕脫骨塊周圍筋膜組織，以利于骨折斷端的顯露及骨折復(fù)位；③完成撕脫骨塊復(fù)位后，在PCL重建止點(diǎn)定位器作用下，采用3.5 mm空心鉆鉆孔，且空心鉆需從骨塊中部鉆出，然后再擰入帶線錨釘；④帶線錨釘固定PCL止點(diǎn)時(shí)應(yīng)將其尾線交叉穿過靠近骨折塊的PCL纖維并捉對打結(jié)，尾線覆蓋于PCL脛骨止點(diǎn)及骨折塊表面，以維持骨塊的穩(wěn)定復(fù)位；⑤術(shù)后應(yīng)立即佩戴可調(diào)節(jié)式后交叉功能支具，伸直位制動(dòng)，避免因脛骨后沉而影響手術(shù)的效果。

[1]傅仰攀，黃長明,王建雄,等.后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折治療進(jìn)展[J].實(shí)用骨科雜志,2010,16(12):912-915.

[2]王國選,楊民,司春明.后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的手術(shù)治療[J].兵團(tuán)醫(yī)學(xué),2009(1):18-19.

[3]Lysholm J,Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results with special emphasis on the use of scoring scale[J]. Am J Sports Med,1982,10(3):150-154.

[4]王良勇,李建剛,張春,等.植入物固定后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能評價(jià)[J].中國組織工程研究,2015,19(24):3793-3797.

[5]孫君然.交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折的微創(chuàng)手術(shù)治療[J].中國醫(yī)學(xué)工程,2014,22(9):81.

[6]黃長明,范華強(qiáng),王建雄,等.關(guān)節(jié)鏡下治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折近期療效觀察[J].中國矯形外科雜志,2009,17(4):272-275.

[7]馬俊杰,皮國富,李文輝,等.關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的治療[J].中華實(shí)驗(yàn)外科雜志,2013,30(2):276.

[8]譚海濤,江建中,楊克勤,等.關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下錨釘縫線治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2010,5(1):8-10.

[9]趙俊超,王昊.漂浮體位下微創(chuàng)治療膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2016,20(9): 1072-1075.

[10]易海魁,朱洪,夏天,等.后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折治療進(jìn)展[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2013,16(2):124-126.

[11]陸偉,王大平,李頂夫,等.全鏡下后正中入路固定后交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折的臨床研究[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版,2010,4(6):31-33.

[12]陳管雄,韋慶軍,韋積華,等.關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折的治療進(jìn)展[J].臨床醫(yī)學(xué),2014,34(2):118-121.

[13]Gui J,Wang L,Jiang Y,et al.Single-tunnel suture fixation of posterior cruciate ligament avulsion fracture[J].Arthroscopy, 2009,25(1):78-85.

[14]潘江,溫亮,林源,等.雙排錨釘線橋技術(shù)固定后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的療效分析[J].中國矯形外科雜志,2014, 22(12):1077-1080.

[15]吳義剛,趙龍,張煒,等.膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)微創(chuàng)小切口帶線錨釘或結(jié)合空心螺釘治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2014,36(9):837-838.

[16]李建赤,黃必留,梁江聲,等.錨釘內(nèi)固定治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫性骨折[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志:電子版,2013,7 (1):44-47.

[17]易建云,趙隆隊(duì),朱琦.小切口帶線錨釘內(nèi)固定治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[J].江西醫(yī)藥,2015,50(2):128-130.

Arthroscopic-assisted treatment with suture anchor for avulsion fracture at tibial insertion of PCL via posteromedial approach

SU Shangxian,YE Yingwen,BI Xinglin.Department of OrthopaedicsⅡ,Jiangmen Xinhui District Hospital of Traditional Chinese Medicine,Jiangmen,Guangdong 529100,China

Objective To discuss the effect of arthroscopic-assisted treatment with suture anchor for avulsion fracture at tibial insertion of PCL via posteromedial approach.Methods Twenty patients with avulsion fracture at tibial insertion of PCL underwent arthroscopic-assisted reduction and fixation via posteromedial approach from January 2013 to January 2016 in Jiangmen Xinhui District Hospital of Traditional Chinese Medicine.Operation parameters,fracture union and postoperative complications were recorded,changes of drawer test results and range of motion(ROM)of knee joint were observed before and after the operation,the improvement of kneejoint function were evaluated according to Lysholm scoring system.Results Length of incision was 4-6 cm with the average of(4.8±1.2)cm,the average operation time was(52.7±2.3)min(46-72 min),and the average intraoperative estimate blood loss was(44.8±2.4)mL(50-80 mL).All fractures healed with the healing time of 2-4 months,average(2.9±0.8)months.There were no lower limb deep vein thrombosis,pulmonary embolism, infection,vascular or nerve injury after the operation.All patients were followed up for(12±4)months(6-24 months).Preoperative positive results in drawer test in all 20 patients had turned into negative 6 months after the surgery.ROM of knee joint and the Lysholm score were higher than preoperative ones,the difference had statistical significance(P＜0.05).Conclusions Arthroscopic-assisted treatment with suture anchor for avulsion fracture at tibial insertion of PCL via posteromedial approach,could improve knee joint function effectively with less surgical injury and good safety,which is suitable for clinical usage.

Knee joint;Posterior cruciate ligament;Tibial fractures;Arthroscopy;Fracfure fixation, internal;Bone screws;Posteromedial approach

R683.423，R687.32

A

1674-666X(2016)06-347-05

2016-10-23；

2016-11-24）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.06.005

529100廣東江門，新會區(qū)中醫(yī)院骨二科

E-mail：378432240@qq.com