楊小明，許偉國，劉文庚

臨床研究

關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)在治療膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中的臨床應(yīng)用
——附34例報(bào)告

楊小明，許偉國，劉文庚

目的探討關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床效果。方法回顧性分析2013年1月至2015年12月廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院采用關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療的34例單膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的臨床資料，評估手術(shù)前后視覺模擬量表（VAS）評分和Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分。結(jié)果 所有患者均經(jīng)關(guān)節(jié)鏡及病理檢查明確診斷，術(shù)后隨訪10～24個(gè)月（平均16個(gè)月），術(shù)后1、6個(gè)月VAS評分和Lysholm評分分別為（2.8±1.1）分和（83±4）分、（1.4±1.0）分和（92±3）分，明顯優(yōu)于術(shù)前的（6.9±1.1）分和（64±8）分，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后5例出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)對癥處理后體溫恢復(fù)正常；所有患者切口均甲級愈合，無關(guān)節(jié)內(nèi)感染、血管神經(jīng)損傷及下肢深靜脈血栓形成發(fā)生。3例患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)，與飲食控制不良相關(guān)，經(jīng)保守治療后緩解。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)對非典型性膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有重要的診斷價(jià)值，還可明顯緩解患者疼痛癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能，短期療效滿意。

骨關(guān)節(jié)炎，膝；關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)性；關(guān)節(jié)鏡檢查；清創(chuàng)術(shù)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)所致的一種炎癥性疾病。隨著現(xiàn)代人飲食結(jié)構(gòu)的變化，其發(fā)病率有明顯上升趨勢[1-2]。對于部分病情較重的患者，單純保守治療存在一定局限性，病情常反復(fù)發(fā)作，并最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、功能喪失。近年來關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)的廣泛開展為該病的治療提供了一種有效的方法。我科自2013年1月至2015年12月采取關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療34例單膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，術(shù)后配合內(nèi)科治療，取得了較好的短期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者34例，男27例，女7例，年齡35～67歲，平均43歲。病程6個(gè)月～5年（平均17個(gè)月），均經(jīng)正規(guī)保守治療后反復(fù)發(fā)作，癥狀包括膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限及皮溫升高等。術(shù)前行血常規(guī)、血尿酸、血沉及C反應(yīng)蛋白等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，拍攝X線片和MRI，所有患者明確無關(guān)節(jié)間隙狹窄及畸形，6例患者影像學(xué)提示軟骨或半月板損傷。

1.2 手術(shù)方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取仰臥位，驅(qū)血后上氣囊止血帶。常規(guī)取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)外側(cè)入路，視情況加做其他入路。抽取關(guān)節(jié)積液行實(shí)驗(yàn)室檢查，依序探查關(guān)節(jié)內(nèi)各結(jié)構(gòu)，取部分晶狀體及增生滑膜組織送病理檢查，其余予盡量清除。檢查關(guān)節(jié)軟骨面、前后交叉韌帶及半月板侵蝕情況，清除其表面痛風(fēng)石結(jié)晶并適當(dāng)修整，盡量保留這些結(jié)構(gòu)，注意不可強(qiáng)行刮除，以免造成誤傷。術(shù)畢予大量生理鹽水反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)，彈力繃帶適當(dāng)加壓包扎，松止血帶。

1.3 術(shù)后處理

①患肢維持彈力繃帶加壓包扎72 h，局部冰敷48 h；②術(shù)后次日開始踝泵及股四頭肌功能鍛煉，并逐步行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸鍛煉，術(shù)后1周內(nèi)要求屈膝達(dá)90°，以后逐漸增加；待疼痛減輕后可扶雙拐下地，患肢部分負(fù)重鍛煉（伴軟骨損傷者3周后開始負(fù)重），負(fù)重量逐漸增加。③術(shù)后控制飲食，多飲水，口服非甾體抗炎藥（塞來昔布膠囊或尼美舒利片）、別嘌醇片或苯溴馬隆片+碳酸氫鈉片降尿酸治療，定期復(fù)查血常規(guī)、血尿酸、血沉及C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)。

1.4 評估指標(biāo)

評估術(shù)前，術(shù)后1、6個(gè)月患者視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分[3-4]，觀察圍手術(shù)期并發(fā)癥以及痛風(fēng)復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)鏡下主要表現(xiàn)

膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜增生水腫，滑膜、軟骨、半月板及交叉韌帶表面附著白色結(jié)晶，滑膜增生水腫，可見大小不等的痛風(fēng)結(jié)節(jié)形成（圖1）。7例患者關(guān)節(jié)軟骨及半月板均有不同程度的侵蝕破壞。術(shù)中均進(jìn)行滑膜刨除清理，小心刮除軟骨、半月板及交叉韌帶表面結(jié)晶以免發(fā)生副損傷，適當(dāng)修整半月板及軟骨面，大量生理鹽水反復(fù)沖洗。術(shù)后病理及偏光鏡檢查均明確痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷。

2.2 療效指標(biāo)

術(shù)后隨訪10～24個(gè)月，平均16個(gè)月。術(shù)后1、6個(gè)月VAS評分和Lysholm評分均較術(shù)前明顯改善，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況

術(shù)后5例出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)對癥處理后體溫恢復(fù)正常。所有患者切口均甲級愈合，無關(guān)節(jié)內(nèi)感染、血管神經(jīng)損傷及下肢深靜脈血栓形成發(fā)生。3例患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)，與飲食控制不良相關(guān)，經(jīng)保守治療后緩解。

3 討論

3.1 膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷

圖1 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療左膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎鏡下圖片（男，45歲）1A，1B軟骨、半月板及交叉韌帶表面尿酸鹽結(jié)晶沉積 1C，1D 滑膜痛風(fēng)結(jié)節(jié)形成

表1 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎手術(shù)前后療效比較（n=34，）

表1 關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎手術(shù)前后療效比較（n=34，）

注：VAS：視覺模擬量表

時(shí)相點(diǎn)術(shù)前術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月F值P值VAS評分/分6.9±1.1 2.8±1.1 1.4±1.0 243.625 0.000 Lysholm評分/分64±8 83±4 92±3 209.218 0.000

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是因嘌呤代謝異常導(dǎo)致尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)內(nèi)引起的炎癥，隨著病情進(jìn)展，常造成關(guān)節(jié)損害及功能障礙[5]。本病以中老年男性多見，近年來有年輕化趨勢，臨床上多首發(fā)于第一跖趾關(guān)節(jié)處，發(fā)作時(shí)的典型癥狀是關(guān)節(jié)紅腫、劇烈疼痛、活動(dòng)受限等。急性期實(shí)驗(yàn)室檢查常有血尿酸、血沉及C反應(yīng)蛋白升高，MRI主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腔積液、滑膜增生、骨髓水腫等，部分患者可見軟骨、半月板及交叉韌帶退變損傷，臨床診斷并不困難。但由于一部分患者發(fā)作時(shí)血尿酸不高，癥狀無特異性，易于與其他疾病，如骨性關(guān)節(jié)炎、滑膜炎等混淆。本組有9例在鏡下確診為痛風(fēng)的患者術(shù)前血尿酸正常，僅有膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，血沉及C反應(yīng)蛋白不同程度升高。關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的典型表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)積液和滑膜組織增生水腫，可見白堊狀尿酸鹽結(jié)晶沉積，病程長者可伴有軟骨、半月板及交叉韌帶侵蝕破壞，這些鏡下表現(xiàn)具有診斷價(jià)值。術(shù)中將尿酸鹽結(jié)晶取出在偏振光顯微鏡下觀察，可見具有雙折光現(xiàn)象的針狀晶體[6]，結(jié)合病理檢查可明確診斷。

3.2 關(guān)節(jié)鏡治療優(yōu)勢與手術(shù)要點(diǎn)

目前痛風(fēng)的內(nèi)科治療包括控制飲食及藥物治療，一般能使尿酸值維持在正常范圍內(nèi)，對控制痛風(fēng)的全身癥狀起到了積極的作用[7-9]，大多數(shù)患者可以達(dá)到長期緩解的狀態(tài)。但迄今為止尚無根治痛風(fēng)的藥物，且各種藥物的毒副作用不可小覷，部分患者不能耐受，一般不建議長期服用。另外，單純保守治療對患者關(guān)節(jié)癥狀及功能改善效果有限，尤其是因半月板或軟骨侵蝕損傷導(dǎo)致的關(guān)節(jié)絞鎖癥狀無法解決；尿酸鹽結(jié)晶持續(xù)沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)，損傷將逐漸加重。

因此，臨床上對于反復(fù)發(fā)作的膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨及其他結(jié)構(gòu)損傷，需行手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放手術(shù)存在切口大、組織損傷及并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺陷，近年來關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)的開展和普及為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診治提供了新的方法[10-12]。關(guān)節(jié)鏡下可清晰顯露膝關(guān)節(jié)各間隙，準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)病變；使用刨削刀、射頻氣化等工具，結(jié)合流動(dòng)液體的反復(fù)沖洗，能最大程度地清除尿酸鹽結(jié)晶、增生滑膜及炎性分泌物，短時(shí)間內(nèi)改變膝關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境，為組織修復(fù)創(chuàng)造條件，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本組34例患者術(shù)后疼痛癥狀及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均明顯改善，術(shù)后1周內(nèi)基本可下地部分負(fù)重行走，無一例發(fā)生切口愈合不良或感染并發(fā)癥。

一般認(rèn)為，因游離尿酸鹽刺激導(dǎo)致各種酶和炎癥因子的釋放是引起關(guān)節(jié)疼痛的主要原因，所以清除大部分滑膜和尿酸鹽結(jié)晶后疼痛可明顯緩解。有學(xué)者建議使用5%碳酸氫鈉溶液進(jìn)行沖洗，其原理是堿性液體可溶解部分尿酸鹽[13]；或聯(lián)合醫(yī)用臭氧灌注治療[14]，但效果如何及有無副作用，還有待進(jìn)一步研究及觀察。

需要強(qiáng)調(diào)的是，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的目的是明確診斷及清除炎癥物質(zhì)，而不是徹底清除所有尿酸結(jié)晶，部分附著在關(guān)節(jié)軟骨和半月板上的尿酸鹽是難以通過器械清除的[15]，只能盡量刮除，切勿強(qiáng)行清除而導(dǎo)致醫(yī)源性損傷。另外，由于缺乏痛覺神經(jīng)支配，附著在關(guān)節(jié)軟骨和半月板上的尿酸鹽本身可能不會(huì)引起疼痛，從這個(gè)意義上講，也不建議強(qiáng)行徹底清除尿酸結(jié)晶。本組有5例股骨髁軟骨面完全被尿酸鹽覆蓋，術(shù)中大部分附著于關(guān)節(jié)軟骨上的尿酸鹽未能清除，但術(shù)后癥狀和體征仍可緩解，說明游離的尿酸鹽及炎癥因子才是疼痛的根本原因，附著于軟骨上的尿酸鹽如不脫落，部分遺留短期內(nèi)并不影響療效[16]，但日后有可能溶解進(jìn)入關(guān)節(jié)液，刺激滑膜增生，導(dǎo)致疼痛復(fù)發(fā)。而對于長期反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致軟骨廣泛侵蝕破壞的晚期病例，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)的治療價(jià)值有待進(jìn)一步探討。

3.3 重視飲食控制及正規(guī)內(nèi)科治療

盡管關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎取得一定的療效，可減少秋水仙堿等毒副作用較大藥物的使用率，但它僅僅是一種局部治療方法，不能完全替代正規(guī)的內(nèi)科治療及合理的飲食控制，故應(yīng)加強(qiáng)對患者的健康教育。本組有3例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，均與飲食未嚴(yán)格控制有關(guān)。術(shù)后5例患者發(fā)熱，可能與手術(shù)創(chuàng)傷及尿酸鹽結(jié)晶刮除過程中尿酸溶解導(dǎo)致吸收增加有關(guān)，短期靜滴小劑量地塞米松（5～10 mg）治療后病情均得到控制。

本研究的不足之處在于納入的病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間較短（平均16個(gè)月），未來還需加大樣本量，進(jìn)行長期隨訪研究，以進(jìn)一步明確關(guān)節(jié)鏡清除術(shù)在膝痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用價(jià)值。

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Clinical application of arthroscopic debridement for treating knee gouty arthritis(A report of 34 cases)

YANG Xiaoming,XU Weiguo,LIU Wengeng.Guangzhou Panyu District Hospital of Traditional Chinese Medicine,Guangzhou,Guangdong 511400,China

XU Weiguo,E-mail:kldxuweiguo@163.com

Objective To investigate the therapeutic effect of arthroscopic debridement on knee gouty arthritis.Methods Clinical data of 34 patients with single knee gouty arthritis treated by arthroscopic debridement from January 2013 to December 2015 in Guangzhou Panyu District Hospital of Traditional Chinese medicine,were retrospectively analyzed.Clinical effects were appraised with visual analogue scale(VAS)and Lysholm knee joint function scores.Results All case diagnoses were confirmed by arthroscopic and pathological examination.The patients were followed up for 10-24 months(average,16 months)．The VAS and Lysholm scores at one month,six months after operation were (2.8±1.1)and(83±4),(1.4±1.0)and(92±3) respectively,significantly better than the preoperative(6.9±1.1)and(64±8),there were statistically differentbetween preoperative and postoperative results(P＜0.05).Five cases had fever after operation,and the body temperature returned to normal after symptomatic treatment.All incisions healed by first class,no joint infection, vascular or nerve injury and deep venous thrombosis occurred.Three patients had recurrence of symptoms within one month after operation,which was associated with poor diet control,and the symptoms were relieved gradually after conservative treatment.Conclusions Arthroscopic debridement plays an important role in the diagnosis of atypical gouty arthritis of the knee.It can achieve short-term satisfactory effects with the relief of the symptoms of pain and the improvement of the function of knee joint.

Osteoarthritis,knee;Arthritis,gouty；Arthroscopy;Debridement

R684.3，R589.7

A

1674-666X(2016)06-342-05

2016-10-09；

2016-11-22）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2016.06.004

511400，廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨一科

許偉國，E-mail：kldxuweiguo@163.com