衛(wèi)彥 寇吉友（通訊作者） 孫遠(yuǎn)征 韓數(shù) 武文鵬黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

基于OSCE的針灸推拿專(zhuān)業(yè)碩士研究生臨床能力考評(píng)體系的建立

衛(wèi)彥 寇吉友（通訊作者） 孫遠(yuǎn)征 韓數(shù) 武文鵬
黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

目的：本研究以臨床醫(yī)學(xué)針灸推拿專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床能力考評(píng)為切入點(diǎn)，旨在研究并建立統(tǒng)一、規(guī)范的客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）體系，為臨床能力考評(píng)提供一種科學(xué)、客觀、有效的評(píng)價(jià)手段，以便真實(shí)、客觀的反映針灸推拿專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床能力培訓(xùn)效果和技能操作水平。方法：本研究選取2012級(jí)針灸推拿專(zhuān)業(yè)統(tǒng)招碩士研究生和2008級(jí)七年制碩士研究生為研究對(duì)象，進(jìn)行畢業(yè)臨床考核。篩選臨床能力考評(píng)體系考評(píng)指標(biāo)，建立評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）進(jìn)行選拔與培訓(xùn)；規(guī)范和制定臨床能力考評(píng)流程及要求。結(jié)果：建立了完整的臨床醫(yī)學(xué)針灸推拿專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生畢業(yè)臨床考核客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試體系，將標(biāo)準(zhǔn)化病人引入考試中，并設(shè)置8個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化站點(diǎn)，每個(gè)站點(diǎn)進(jìn)行不同能力、技巧的考核，并細(xì)化試題題目及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定得分分值及考試時(shí)間，且各站點(diǎn)的考核內(nèi)容不交叉。結(jié)論：OSCE考核操作性與重復(fù)性強(qiáng)，能夠客觀、真實(shí)、全面評(píng)估考生的臨床基本技能，值得進(jìn)一步推廣；促進(jìn)針灸推拿專(zhuān)業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)質(zhì)量的不斷提高；OSCE對(duì)于加強(qiáng)與促進(jìn)醫(yī)學(xué)院校的臨床專(zhuān)業(yè)實(shí)踐教學(xué)、考核，具有一定的指導(dǎo)作用。

OSCE 碩士研究生 SP 臨床能力考評(píng)體系

臨床醫(yī)學(xué)是一門(mén)綜合性、技巧性、應(yīng)用性、實(shí)踐性均較強(qiáng)的科學(xué)，它不但要求醫(yī)者具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和分析能力，還要求醫(yī)者具備較強(qiáng)的動(dòng)手能力。由于面對(duì)的是他人的生命和健康，而傳統(tǒng)的考試大多考核的是學(xué)生的記憶能力，對(duì)于臨床動(dòng)手能力、綜合分析解決問(wèn)題以及與患者溝通能力都被不同程度的忽略了，因此建立客觀、公平、科學(xué)、有效的臨床實(shí)踐考核體系對(duì)于醫(yī)學(xué)教育來(lái)說(shuō)就顯得尤為重要了。客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）是1975年由英國(guó)Dundee大學(xué)Harden博士提出的一種新的考核理念，他的基本思想是“以操作為基礎(chǔ)的測(cè)驗(yàn)”，它是一種以客觀的方式評(píng)估臨床能力的考核方法，即在模擬臨床場(chǎng)景下，使用模型、標(biāo)準(zhǔn)化病人甚至病人來(lái)測(cè)試醫(yī)學(xué)生的臨床操作能力［1］，在很大程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)考試的不足。上世紀(jì)90年代，我國(guó)開(kāi)始對(duì)OSCE進(jìn)行相關(guān)研究，但是目前僅有一些知名醫(yī)學(xué)院校如華西、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)、湘雅醫(yī)學(xué)院等院校實(shí)施了OSCE考試，北京、重慶、河南醫(yī)科大學(xué)等院校也正在籌備實(shí)施［2-6］。目前，在國(guó)內(nèi)客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試仍處于早期探索階段［7］。為了配合執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考核以及對(duì)學(xué)生臨床操作水平的培養(yǎng)，我校針灸推拿學(xué)院結(jié)合自身特點(diǎn)，以2012級(jí)針灸推拿專(zhuān)業(yè)統(tǒng)招碩士研究生和2008級(jí)七年制碩士研究生為試點(diǎn)，針對(duì)碩士研究生的畢業(yè)臨床考核設(shè)計(jì)制定了一套OSCE考核方案，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

一、考評(píng)大綱的制定

考評(píng)體系的指標(biāo)結(jié)構(gòu)呈多層次樹(shù)狀分布，其一級(jí)指標(biāo)是考核的總原則，不能直接評(píng)判，而是作為一項(xiàng)大的考評(píng)內(nèi)容存在；二級(jí)指標(biāo)是考核的標(biāo)準(zhǔn)化站點(diǎn)，其內(nèi)容較為具體，也可以直接評(píng)判；三級(jí)指標(biāo)主要包括每站中具體試題的評(píng)判細(xì)則，也是可直接評(píng)判的終末指標(biāo)。

在分解細(xì)化指標(biāo)時(shí)，應(yīng)注重指標(biāo)之間的非相容性，即同一級(jí)別各個(gè)指標(biāo)間應(yīng)該是相對(duì)獨(dú)立的，不允許一個(gè)指標(biāo)包容另一個(gè)指標(biāo)的情況出現(xiàn)。

臨床實(shí)際能力考核可分為病歷考核、查體操作、輔助檢查解讀、病例答辯等多個(gè)環(huán)節(jié)，根據(jù)測(cè)試目的的不同，同時(shí)考慮滿(mǎn)足研究生畢業(yè)臨床考核的考評(píng)需要，對(duì)上述考核環(huán)節(jié)進(jìn)行細(xì)化，逐步分解目標(biāo)要素，結(jié)合針灸推拿專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，制定評(píng)價(jià)大綱和實(shí)施方案，最后形成采集病史、病歷書(shū)寫(xiě)、病歷答辯、針灸推拿操作、中醫(yī)查體、西醫(yī)內(nèi)科查體、神經(jīng)內(nèi)科查體、輔助檢查閱讀等8個(gè)一級(jí)指標(biāo)。根據(jù)每個(gè)一級(jí)指標(biāo)包含測(cè)試要素?cái)?shù)量及考核學(xué)生臨床能力側(cè)重點(diǎn)的不同，將一級(jí)指標(biāo)的各項(xiàng)內(nèi)容分別進(jìn)行分析、細(xì)化、評(píng)價(jià)，歸納出可直接評(píng)判考核質(zhì)量的二級(jí)指標(biāo)，甚至三級(jí)指標(biāo)。經(jīng)過(guò)專(zhuān)家的反復(fù)論證，提出意見(jiàn)及建議，認(rèn)真修改，同時(shí)對(duì)各指標(biāo)提出評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定得分分值及考試時(shí)間。

二、臨床考核的內(nèi)容

本次OSCE設(shè)置8個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化站點(diǎn)，根據(jù)教學(xué)大綱要求設(shè)置站點(diǎn)、考核內(nèi)容及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，具體設(shè)置如下：

第一站為采集病史考核：以SP為患者，考核學(xué)生問(wèn)診內(nèi)容、問(wèn)診技巧和與病人交流的能力，以及臨床相關(guān)中西醫(yī)查體情況。滿(mǎn)分15分，用時(shí)20分鐘。

第二站為書(shū)寫(xiě)病歷考核：考生根據(jù)第一站對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化病人的問(wèn)診查體結(jié)果，在一定的時(shí)間內(nèi)書(shū)寫(xiě)一份首次病程記錄，包括一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、中醫(yī)西醫(yī)查體、輔助檢查、臨床診斷、中西醫(yī)診斷依據(jù)、中西醫(yī)鑒別診斷、治法治則、治療方案等內(nèi)容。滿(mǎn)分15分，用時(shí)30分鐘。

第三站為病歷答辯考核，考核教師以考生的病歷為藍(lán)本，就相關(guān)內(nèi)容提出疑問(wèn)，每個(gè)考生問(wèn)3道題。滿(mǎn)分15分，用時(shí)15分鐘。

第四站為針灸推拿操作考核：將針灸推拿操作基本技能設(shè)為30項(xiàng)，如點(diǎn)穴、針刺和推拿基本手法的操作，針刺補(bǔ)瀉手法的操作，灸法、罐法及特殊針?lè)ǖ南嚓P(guān)操作，針刺異常情況的處理等等?？忌S機(jī)抽取三項(xiàng)作為考核內(nèi)容，口述操作方法并演示具體操作細(xì)節(jié)。滿(mǎn)分15分，用時(shí)15分鐘。

第五站為中醫(yī)查體考核，將中醫(yī)體格檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)項(xiàng)目設(shè)為20項(xiàng)單項(xiàng)操作技能，主要為中醫(yī)四診相關(guān)內(nèi)容?？忌S機(jī)抽取兩項(xiàng)作為考核內(nèi)容。滿(mǎn)分10分，用時(shí)10分鐘。

第六站為西醫(yī)內(nèi)科查體考核，將西醫(yī)體格檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)項(xiàng)目設(shè)為20項(xiàng)單項(xiàng)操作技能，主要包括體格檢查和基本操作。考生隨機(jī)抽取兩項(xiàng)作為考核內(nèi)容，口述操作方法并演示具體操作細(xì)節(jié)。滿(mǎn)分10分，用時(shí)10分鐘。

第七站為神經(jīng)內(nèi)科查體，將神經(jīng)內(nèi)科查體分為10項(xiàng)單項(xiàng)操作技能，主要為查體方法及臨床意義?？忌S機(jī)抽取兩項(xiàng)作為考核內(nèi)容，口述操作方法并演示具體操作細(xì)節(jié)。滿(mǎn)分10分，用時(shí)10分鐘。

第八站為輔助檢查閱讀考核，考核1份影像片，1份心電圖，1份化驗(yàn)單的閱讀能力，要求說(shuō)出診斷和簡(jiǎn)要診斷依據(jù)。滿(mǎn)分10分，用時(shí)10分鐘。

三、考試方式

第一站運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）進(jìn)行采集病史、臨床查體、分析診斷、并提出初步治療方案的能力，同時(shí)也考察學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。

第二站為病歷書(shū)寫(xiě)，要求學(xué)生在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將第一站采集的相關(guān)內(nèi)容整合分析，寫(xiě)出完整的首次病程記錄。

第三站為與考官的問(wèn)答方式考核。

第四站、第五站、第六站、第七站為考生隨機(jī)抽取題簽作為考核內(nèi)容，應(yīng)用模擬人或相關(guān)工具進(jìn)行檢查或操作。

第八站為與考官的問(wèn)答方式考核。

四、考試流程

考試流程主要從站點(diǎn)間的相關(guān)性、時(shí)間分配及考題抽取的客觀性等方面進(jìn)行設(shè)置。每位考生必須按順序完成所有站點(diǎn)的考試，安排每位考生在進(jìn)入每個(gè)考場(chǎng)后抽取試題，按要求進(jìn)行敘述及操作?？忌诟骺紙?chǎng)之間只能進(jìn)行單向流動(dòng)，因此在各考場(chǎng)之間應(yīng)設(shè)置醒目的標(biāo)志，每站之間由專(zhuān)門(mén)的引導(dǎo)員引導(dǎo)出入及進(jìn)出考場(chǎng)，避免考生之間相互交流。

五、討論

客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的特點(diǎn)是多站式，核心是標(biāo)準(zhǔn)化，因此在實(shí)施過(guò)程中對(duì)于考試的組織和考前的培訓(xùn)非常重要?？荚囶}目的編寫(xiě)對(duì)于整個(gè)考試的成敗至關(guān)重要?？记皯?yīng)組織各科醫(yī)師編寫(xiě)各類(lèi)典型疾病的案例及診察重點(diǎn)內(nèi)容。案例的編寫(xiě)可以參考臨床中的典型病例，也可以將幾個(gè)典型病例融合在一個(gè)案例中，設(shè)置多種情況，考核學(xué)生對(duì)于復(fù)雜病史的診查能力。案例初稿完成后應(yīng)至少經(jīng)3名以上的各科醫(yī)師討論及修改后方可定稿。

考前培訓(xùn)中一個(gè)核心的問(wèn)題就是標(biāo)準(zhǔn)化病人的招募與培訓(xùn)問(wèn)題。我們選擇從低年級(jí)學(xué)生中招募有一定基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)生作為SP，通過(guò)面試挑選表演能力強(qiáng)、具有一定溝通技巧、學(xué)生的表現(xiàn)比較出色而且與所扮演角色相接近的學(xué)員。培訓(xùn)的過(guò)程一般分為4周，第1周：熟悉案例、觀摩病人。第2—3周：模仿訓(xùn)練，培訓(xùn)教師給SP詳細(xì)講解不同患者的癥狀特征及模仿要點(diǎn)，如病情模仿疼痛、活動(dòng)受限、功能障礙等主訴與體征，同時(shí)SP對(duì)角色的疑問(wèn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括：采集病史的培訓(xùn)、體格檢查的培訓(xùn)及綜合表演能力的訓(xùn)練。第4周：SP上崗前評(píng)估，SP接受訓(xùn)練教師、醫(yī)學(xué)生的評(píng)估，認(rèn)定合格后頒發(fā)SP上崗證書(shū)。

對(duì)于與考試相關(guān)的考官、組織人員、服務(wù)人員、引導(dǎo)人員也要進(jìn)行考前培訓(xùn)，使其熟悉相應(yīng)的考試流程與規(guī)則，并進(jìn)行模擬預(yù)演與排練。由于多站式考核涉及到的場(chǎng)地較多，各場(chǎng)地的設(shè)計(jì)與安排應(yīng)做到布局合理。

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基金支持：基于OSCE的針灸推拿專(zhuān)業(yè)碩士研究生臨床能力考評(píng)體系研究，黑龍江省高等學(xué)校教改工程--教育教學(xué)管理改革項(xiàng)目（編號(hào)：JG2014011010）。

衛(wèi)彥，女，40歲，副主任醫(yī)師，針灸推拿專(zhuān)業(yè)碩士研究生導(dǎo)師，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸二病房副主任；寇吉友（通訊作者），男，42歲，副主任醫(yī)師，針灸推拿專(zhuān)業(yè)碩士研究生導(dǎo)師，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 內(nèi)科門(mén)診副主任。