周雅倩 南京師范大學(xué)商學(xué)院

我國醫(yī)療救助制度現(xiàn)狀、問題及對策分析

周雅倩 南京師范大學(xué)商學(xué)院

重大疾病現(xiàn)今已經(jīng)成為了導(dǎo)致眾多家庭致貧、返貧的重要原因，而醫(yī)療救助制度無疑是切斷因病致貧這一惡性傳導(dǎo)通路的有力武器以及保障居民基本健康權(quán)的“最后一道安全網(wǎng)”。然而我國現(xiàn)有醫(yī)療救助制度還存在很多問題，從救助病種及用藥范圍界定不清、救助對象覆蓋不全面，到救助標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、醫(yī)療救助制度的法律保障不健全等，都大大降低了醫(yī)療救助的可及性。因此，醫(yī)療救助制度應(yīng)該從按費用明確就醫(yī)用藥范圍，拓寬救助對象，提高救助額度、統(tǒng)一救助標(biāo)準(zhǔn)，理順醫(yī)療救助管理體制和加強(qiáng)立法保障幾個方面加以改善。

因病致貧 醫(yī)療救助 問題

一、我國醫(yī)療救助制度的發(fā)展現(xiàn)狀

醫(yī)療救助是政府通過提供財務(wù)、政策和技術(shù)上的支持以及社會通過各種慈善行為，對貧困人群中因病而無經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行治療的人群，或者因支付數(shù)額龐大的醫(yī)療費用而陷入困境的人群，實施專項幫助和經(jīng)濟(jì)支持，使他們獲得必要的衛(wèi)生服務(wù)，以維持其基本生存能力，從而改善目標(biāo)人群健康狀況的一種醫(yī)療保障制度（最低生活保障司，2007）。在我國，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度不僅是構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系的重要一環(huán)，同時也是保障貧困人群基本生存權(quán)和健康權(quán)的最后一道安全網(wǎng)，其重要性不言而喻。因此，自2005年城鄉(xiāng)醫(yī)療救助開始運行以來，我國的醫(yī)療救助水平在不斷提高，直接救助人次、救助資金財政支出與自主參保參合人次等都在不斷攀升，醫(yī)療救助事業(yè)取得了巨大成就。

但盡管我國社會醫(yī)療條件水平相比之前已經(jīng)得到了較大提高，但是現(xiàn)行醫(yī)療救助制度仍舊不健全。2011年我國災(zāi)難性衛(wèi)生支出家庭占比仍高達(dá)12.9%，近十倍于同期的歐洲國家（向國春等，2014），這表明仍有相當(dāng)一部分受困群眾沒有被納入救助體系之內(nèi)，其正常的醫(yī)療衛(wèi)生需求得不到基本保障，極其容易陷入“因病致貧”的困境。因此，針對當(dāng)前醫(yī)療救助制度存在的問題和不足，應(yīng)盡快采取有力措施，進(jìn)一步完善我國的醫(yī)療救助體系，真正實現(xiàn)“全民保障”、“全面救助”的終極目標(biāo)。

二、我國醫(yī)療救助制度在救助界定方面主要存在的問題

（一）救助病種、用藥目錄限制過嚴(yán)且界定不統(tǒng)一，影響保障的可及性

救助病種目錄決定了醫(yī)療救助直接救助的范圍，而目前醫(yī)療救助制度的病種目錄基本沿襲了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險和大病保險的界定病種，基本醫(yī)保和大病保險報不了的病落到醫(yī)療救助上還是報不了，這樣一來就意味著那些罹患某種重大疾病但該病種又不在救助病種目錄范圍內(nèi)的城鄉(xiāng)困難居民被排除在了救助體系之外（賴志杰，2014）。同時，救助病種目錄也決定了用藥目錄。用藥目錄范圍窄，則自費藥的領(lǐng)域就大，而對于自費藥，醫(yī)保、新農(nóng)合都不報銷，當(dāng)然也就沒有被納入醫(yī)療救助的范圍。即對于自費藥來說，整個醫(yī)療保障體系都形同虛設(shè)，極大程度上影響了醫(yī)療救助制度對受困群眾的可及性。

此外，盡管目前醫(yī)療救助主要是實施大病、重病救助，但是很多地區(qū)對重大疾病內(nèi)涵界定仍不統(tǒng)一。以江蘇省為例，雖省內(nèi)無錫、泰州等6個地區(qū)的重大疾病的起始費用標(biāo)準(zhǔn)均為當(dāng)?shù)氐某擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險封頂線，但當(dāng)前不同地區(qū)實行的基本醫(yī)療保險封頂線差異較大，因此即使名義上以同一標(biāo)準(zhǔn)作為起點，但是事實上因為地區(qū)情況上的差異性，界定范圍從一開始就失去了可比性。（詹長春等，2013）而對重大疾病內(nèi)涵界定的不統(tǒng)一，必然會引起救助水平的差異，從而導(dǎo)致全省各地就醫(yī)和待遇保障的不公平性。

（二）救助對象覆蓋不全面，導(dǎo)致保障的不公平性

我國醫(yī)療救助對象包括城市救助對象和農(nóng)村救助對象兩大方面。城市救助對象為城市居民低保對象中未參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保人員、已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保但個人負(fù)擔(dān)仍較重的人員和其他特殊困難群眾。農(nóng)村救助對象是農(nóng)村五保戶、貧困戶家庭成員以及地方政府規(guī)定的其他符合條件的貧困農(nóng)民。（任等，2015）而兩者均未將戶籍不在當(dāng)?shù)氐耐鈦韯?wù)工人員納入體系范圍內(nèi)。這些務(wù)工人員在外地工作，大多數(shù)人員收入較低。而按照醫(yī)療救助制度規(guī)定，他們無法得到工作所在地的醫(yī)療救助。此外，低保邊緣的困難民眾也未被明確納入醫(yī)療救助體系中，對他們來說，醫(yī)療費用的個人自費部分依然是較重負(fù)擔(dān)。同時由于這部分人群生活條件差，對自身的健康狀況重視度不高，小病拖、大病扛的現(xiàn)象非常普遍，事實上疾病發(fā)生率遠(yuǎn)高于普通人群。因此他們也是醫(yī)療救助體系需要重點關(guān)注的人群。

（三）醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)較低，與適宜的保障水平標(biāo)準(zhǔn)相比還存在一定差距

2005年世界衛(wèi)生組織（WHO）的研究結(jié)論指出“當(dāng)個人自付費用占醫(yī)療總費用的比例低于15%時，很少會有家庭受到災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響?！睋Q言之，若醫(yī)療保障支付的醫(yī)療費用能沖抵醫(yī)療總費用的85%以上時，很少有家庭會受到受到災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響（詹長春等，2013），即“因病致貧，因病返貧”家庭數(shù)量將大幅減少。在緩解災(zāi)難性衛(wèi)生支出對家庭影響的眾多因素中，重特大疾病的醫(yī)療救助理應(yīng)擔(dān)任著主力軍的角色，而事實上我國醫(yī)療救助體系為家庭支付的比例還不能完全實現(xiàn)對災(zāi)難性衛(wèi)生支出的大幅沖抵效果，緩解“因病致貧、因病返貧”有其局限性。

另外，《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作的意見》中明確規(guī)定需設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)及報銷比例。參保人要享受到醫(yī)療救助，則必須自付一定金額，并自行承擔(dān)一定比例費用。此項規(guī)定將有可能出現(xiàn)患者因無力跨過起付標(biāo)準(zhǔn)這道門檻或無力承擔(dān)報銷后自付部分而根本無法觸及醫(yī)療救助的情況。除起付線以外，較低的封頂線同樣也是拉低救助標(biāo)準(zhǔn)的一環(huán)。由于地方政府救助資金的短缺，各地都相應(yīng)設(shè)置了較低的封頂線，這一舉措易導(dǎo)致救助效果的削減，從而使得人均救助水平整體偏低。設(shè)置起付線和封頂線本意是為了保證資金的使用效率，防止醫(yī)療服務(wù)的濫用，但是在整個救助體系中普遍較高的起付線和較低的封頂線同樣也讓醫(yī)療救助服務(wù)的可及性打了折扣。

三、完善我國醫(yī)療救助制度的

對策分析

第一，在病種界定方面，醫(yī)療救助的病種目錄可按費用進(jìn)行界定，作相應(yīng)增添。按照2005年WHO提出的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的概念來看的話，如果一個家庭發(fā)生的衛(wèi)生費用達(dá)到或者超過其可支配收入的40%，則可認(rèn)為該家庭發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出。換言之，即可將某地區(qū)重大疾病的起始費用標(biāo)準(zhǔn)定義為該地區(qū)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的起始點（即該地區(qū)家庭平均可支配收入的40%）。也就是說在一定時期內(nèi)（通常指一年），當(dāng)參保人發(fā)生的住院費用達(dá)到或超過當(dāng)?shù)丶彝テ骄芍涫杖氲?0%時，即可將其所患疾病視為住院重大疾病，并且參保人可以享受醫(yī)療救助服務(wù)（詹長春等，2013）。與此同時，病種目錄決定用藥目錄，增添之后的病種目錄所對應(yīng)的醫(yī)療救助可報銷的藥物范圍也將自行擴(kuò)充。

第二，在救助對象界定方面，需要以其個人或家庭收入為基礎(chǔ)參照，同時參考其經(jīng)濟(jì)、社會等多項特征，通過多維甄別機(jī)制來合理界定醫(yī)療救助對象（楊立雄，2012）。另外，在合理界定救助對象的同時也適當(dāng)擴(kuò)大醫(yī)療救助人群，給予城市中的外來務(wù)工人員充足的醫(yī)療救助保障，同時兼顧低保邊緣困難群體的醫(yī)療需求，讓患有重大疾病的困難群體都能夠被醫(yī)療救助這張“安全網(wǎng)”網(wǎng)住。

第三，適當(dāng)提高重特大疾病的救助比例和封頂線，降低起付線。救助額度的提高對提高救助標(biāo)準(zhǔn)，拉升人均救助水平有很大的幫助。不僅能為極端貧困群眾救急，又可以使陷入重特大疾病困境的家庭獲得合理的救助，不至于半途而廢或者被醫(yī)療救助拒之門外。此外還需要簡化準(zhǔn)入程序，采取事前事中和事后相結(jié)合的救助，事前措施主要指資助參保，主要面向身體健康但未參加新農(nóng)合的貧困群體。事中服務(wù)則包括門診減免、藥品床位減收及總醫(yī)療費用優(yōu)惠等，事后是指對經(jīng)過幫助后仍困難的人員提供二次補(bǔ)助，對于已資助參保的人員，幫助其繳納新農(nóng)合方案中規(guī)定的起付線部分比例，或承擔(dān)共付線超過封頂線的部分比例，對自主參加新農(nóng)合且因病報銷后負(fù)擔(dān)仍然較重的人員提供二次救助。

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