王小強　白　雪

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真武湯加減運用驗案3則

王小強白雪△

四川醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院心腦病科(瀘州 646000)

摘要：“真武湯”為《傷寒論》名方，臨床廣泛運用于陽虛所致的眩暈、心悸、心衰等病癥，特別是在心腦血管疾病中更具突出療效，但仍需把握好該方的方義及藥物的配伍，對于療效的提高尤為重要。陽氣虧虛，則或發(fā)冷，或眩暈，或心悸，或腦鳴，以溫陽之法治之。真武湯專為陽虛水泛而設，可使清竅得以溫通，水濕得以溫散，筋脈得以溫養(yǎng)。

關鍵詞：真武湯； 眩暈； 心衰； 腦鳴

真武湯源于《傷寒論》，該方由茯苓、芍藥、生姜各三兩，白術二兩，(炮)附子一枚等藥味組成，其功效為溫腎健脾，化氣利水[1]。原書載：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者；及太陽病，發(fā)汗，汗出不解，仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身動，振振欲擗地者，真武湯主之。”本方臨癥運用，緊緊抓住陽虛水泛之病機，用于眩暈、水腫、心悸、小便不利及中風后遺癥等病證，取得較好療效。現(xiàn)附驗案3則。

1　頸椎病(眩暈)

患者蔣某某，男，85歲， 2015年5月21日初診。癥見：頭昏沉不適，頸項僵痛，伴胸悶氣短，下肢酸軟，夜尿頻多，舌淡，苔薄白，脈沉細。診斷為眩暈，證屬腎陽虧虛，清竅不利，筋脈失養(yǎng)。治宜溫補腎陽，柔筋止痛。方選真武湯加味。方藥為：白附片15 g，茯苓30 g，白芍30 g，麩炒白術15 g，干姜9 g，炒金櫻子肉15 g，鹽益智仁15 g，黨參15 g，肉桂6 g，五味子15 g，7劑，水煎服，每日1劑，分3次服。二診時患者自訴頸項僵硬不適稍緩，胸悶氣短好轉，仍頭昏，下肢酸軟乏力，怕冷，夜尿頻，4～5次/晚，大便干，口干不欲飲，舌淡苔白脈沉，尺脈弱。藥已對癥，但力有不逮，將白附片加量為20 g，加女貞子10 g，墨旱蓮 10 g，取“善補陽者，必于陰中求陽”之意。7劑，煎服法同前。三診時患者訴服藥后上述癥狀明顯好轉，頸項已無僵硬感，偶有頭昏，清晨為主。效不更方，續(xù)服二診方藥6劑，以鞏固療效。

按：頸椎病是中老年人常見病，臨癥多表現(xiàn)為頭暈、頸項不適、僵硬感，治療常采用理療、針灸、手術等，療效不盡如人意。此案中醫(yī)辨證屬于“眩暈”“項痹”之范疇，患者以頭暈、頸項僵硬不適為主要臨床表現(xiàn)，同時伴見腰膝酸軟、夜尿頻多，綜合舌脈，證屬腎陽不足，清陽不升，筋脈失養(yǎng)?！瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。人到中年則精氣自半，腎中陰陽虧虛，而其中腎中陽氣本為人體一身皆得以溫煦之根。因此，腎中陽氣不升，陰陽互生不利，則人體上焦、中焦、下焦皆成陽不化陰之地，氣化無力，則氣血津液失其蒸騰榮養(yǎng)之功。上焦若宣發(fā)無力則無以充養(yǎng)清竅、溫煦筋脈，故見頭暈、頸項筋脈拘急僵痛。又兼中焦、下焦陽虛而津液不化而成水氣，水濕之邪或挾寒邪，循經脈上犯清竅，并阻滯筋脈氣機，不通則痛，亦可加重頭暈和頸項僵硬不適，亦表現(xiàn)出下肢乏力、怕冷、夜尿頻等陽虛水泛證候。故以真武湯溫陽利水治之，并加金櫻子、益智仁暖腎縮尿，肉桂溫補腎火，黨參補脾肺氣，五味子收斂固腎，易生姜為干姜，加強溫補之力。本方加減運用治法如煦日東升，消散陰霾一般。二診患者表現(xiàn)出怕冷的陽虛本象，為久病而寒濕內蘊，因而寒濕一除，則本證外顯，故加重附子用量，并加入女貞子、墨旱蓮等藥味滋陰，一則防止附子燥熱傷陰，二則取養(yǎng)陰而陽自生之意。

2　冠心病心力衰竭(心衰)

患者王某某，女，78歲，退休干部，既往有冠心病病史，曾行永久性心臟起搏器植入術。2015年4月12日初診，自訴心累，氣緊，雙下肢輕度水腫，下午為主，雙膝冷痛刺骨，夜尿多，舌淡嫩，少苔，脈結代無力。診斷為心衰，證屬心腎陽衰，治以溫陽利水，養(yǎng)血復脈，以真武湯合炙甘草湯加減，方藥：白附片10 g，茯苓30 g，麩炒白術10 g，干姜8 g，炙甘草 15 g，桂枝15 g，黨參30 g，麥冬15 g，大棗20 g，麩炒麥芽15 g，炒火麻仁 30 g，生地黃20 g。7劑，水煎溫服，每日1劑，分3次服。二診時患者訴心累、氣緊較前緩解，仍雙下肢發(fā)冷，夜尿多，舌脈同前。效不更方，白附片增加為15 g，加大溫陽之力， 7劑，煎服同前。三診，患者癥狀進一步好轉，仍感雙下肢有冷風刺骨之感，夜尿多，全身乏力，舌淡嫩，無苔，脈結代無力。上方中白附片增加至20 g，續(xù)服7劑。

按：此案患者心腎陽微，氣化不能，水氣凌心，則見心動悸，脈結代；水液泛溢肌膚則為水腫。下元虧虛，溫煦無力，則見雙膝冷痛；腎與膀胱相表里，膀胱的氣化有賴于腎陽的蒸騰，腎陽虧虛，膀胱氣化失司，則夜尿頻多。腎陽不能上溫心火，胸中陰霾密布，則見胸悶氣緊等癥。治當振奮心腎陽氣，散寒逐飲，通陽復脈，以真武湯合炙甘草湯治之。真武湯溫腎助陽，散寒逐飲，炙甘草湯益氣、滋陰、復脈，二方合用而收全效。

3　腦梗死(腦鳴)

患者張某某，男，82歲，患有高血壓、腦梗死、冠心病(支架置入術后)病史，2014年5月6日初診。癥見：頭暈腦中鳴響不已，神差，心累，怯冷，夜尿頻多，痰多，流清涕，舌淡，苔薄白，脈沉無力。中醫(yī)診斷為腦鳴，證屬腎陽虧虛，清竅失養(yǎng)，髓海不足，治以溫陽通竅，填精益髓，處方真武湯合六味地黃丸加減。方藥：白附片10 g，干姜 9 g，茯苓30 g，麩炒白術15 g，山藥 30 g，山萸肉 20 g，鹽澤瀉10 g，熟地黃 20 g，7劑，水煎服，每日1劑，分三次服。二診時患者訴頭暈腦鳴稍有減輕，上方將白附片逐漸加量至25 g，佐葛根15 g以其芳香之性宣通清竅。加減服用15劑后上述癥狀基本緩解。

按：腦為髓海，《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴?！蹦I主骨生髓，年老而腎精不足，髓?？仗摚X失所養(yǎng)，因而出現(xiàn)腦中鳴響。腦為清靈之竅，陽氣匯集之處，下焦腎陽不足，無以升騰溫煦，濁陰蒙蔽清竅，則見精神萎靡不振，頭暈；陽虛水液不歸正化，則見夜尿頻、流清涕、痰多等癥。舌淡、苔薄、脈沉無力均為腎陽虧虛、腎精不足之征。選用真武湯溫陽散寒，合六味地黃丸填精益髓。其中真武湯補陽為主，六味地黃丸補陰為主，二方合用，亦取陰陽雙補之功，陽得陰助,而生化無窮；陰得陽升而泉源不竭。

4　討論

真武湯一方中，附子溫少陰陽氣，暖腎中命門之火；白術苦溫燥濕，健脾制水；茯苓淡滲利水，白芍利水，佐白術健脾，使水濕下滲；生姜溫肺化飲，助附子布散陽氣；此五味相配伍，用于陽虛水泛，奏溫陽利水之功，使陰霾消散，眩暈、心累、腦鳴等癥自愈。陰平陽秘，陰陽乃和，掌握陰陽的偏虛，正確地加減運用本方，是臨床獲得療效的關鍵。本文中所論即是對頭眩、心下悸的運用實例。在臨床中，真武湯應用廣泛[2],無論是外感或雜病，急性病和慢性病，亦無論有否發(fā)熱，只要是辨證為腎陽虧虛之證，癥見有腹痛，心悸，頭眩，腰膝冷痛，四肢欠溫，小便清長或不利或大便溏薄，惡寒發(fā)熱，但寒多熱少，水腫，舌質淡，苔白或無苔但津液較多等陰寒水盛之證，均可應用。筆者在臨床跟師中運用此方有幾點體會：①將生姜易為干姜，目的是加大溫陽之力，也本著“病痰飲者，當以溫藥和之”[3]的思想，以溫陽化飲，正如《珍珠囊》中所說，“干姜其用有四：通心陽，一也；去臟腑沉寒痼冷，二也；發(fā)諸經之寒氣，三也；治感寒腹痛，四也。”②脈證相參[4]，是中醫(yī)所強調的，但也有不盡相應的，如陽證見陰脈，虛證見實脈，表證見沉脈，里證見浮脈等。而往往慢性疾病后期，總是虛實夾雜，陰陽相雜，脈象上浮沉、虛實皆有，病機上可能難以從脈象上把握。故亦可舍脈從癥，因患者有明顯的怕冷、夜尿多癥狀，故其腎中陽虛為疾病的本質病機是肯定的。③在臨床運用中，對于附子用量及相應藥物配伍的把握，需要長期的探索，方能得到更好治療的效果。中醫(yī)不傳之秘在于量，也說明了想要把握好中醫(yī)處方的量效關系[5]，難度很大。附子，量小而無顯，大而傷陰，加減運用時更須因病、因時、因人、因用藥配伍而異，初診未必便能很好的把握劑量，往往根據(jù)二診怕冷程度的變化，或加或減，把握附子用量。而加重附子的用量，常需加入適量養(yǎng)陰之藥，以免附子燥熱傷陰。

參考文獻

[1]和殿峰.真武湯藥理研究臨床治驗與醫(yī)家論方[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2008，6(2)：146-147.

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[4]王鴻謨.脈證關系研究[J].北京中醫(yī)藥,2005, 24 (6):343-344.

[5]程京艷,許保海.淺談中藥飲片用量與療效[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2011,18(4):96-97.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.10.057

文章編號：1003-8914(2016)-10-1466-03

收稿日期：(本文校對：劉言言2015-09-09)

Three Proved Case of Modified Zhengwu Decoction

WANG XiaoqiangBAI Xue

(Department of Cardiovascular and Cerebrovascular Diseases, The Affiliated Hospital of Sichuan Medical College, Sichuan, Luzhou 646000, China)

Abstract：“Zhenwu decoction” is one of the most popular Chinese medicine prescriptions in the book of Treatise on Cold Pathogenic Diseases, it has been widely used in clinics to treat dizziness, palpitations, heart failure, and other diseases due to yang deficiency, and has prominent effect especially for heart and brain vascular diseases. While it requires a good grasp of its content and its compatibility with other drugs, which is particularly important for improving the efficacy. Yang qi deficiency, one will fell cold, dizziness, heart palpitations, or tinnitus cerebri were treated with warming yang. Zhenwu decoction was for yang deficiency, can make the orifices to temperature, water temperature to wet powder, and can raise the tendons’temperature.

Key words：Zhenguu decoction; Vertigo; Heart failure; Tinnitus cerebri

△指導老師；通訊作者